Il dolore oculare e la sensazione di corpo estraneo (sabbia negli occhi) sono tra i sintomi più frequenti in ambulatorio oculistico. Le cause sono molto varie, spaziando da patologie lievi quotidiane come l’occhio secco o microlesioni dell’epitelio corneale a emergenze oculistiche che minacciano la vista come l’attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, l’endoftalmite e la sclerite posteriore.
L’occhio è composto da tessuti con diversa sensibilità (cornea, sclera, uvea, nervo ottico) e la natura del dolore riflette accuratamente la sede della lesione. Le lesioni della superficie oculare (cornea, congiuntiva) provocano una “sensazione di sabbia o corpo estraneo”, l’infiammazione della sclera o dell’iride provoca “dolore sordo e dolorabilità alla pressione”, mentre un improvviso aumento della pressione intraoculare si manifesta con “dolore pulsante intenso con cefalea e nausea”. La combinazione della natura del dolore e dei sintomi associati consente di differenziare le patologie urgenti senza trascurarle.
Il dolore oculare è uno dei principali motivi di accesso al pronto soccorso oculistico, e il dolore oculare con calo visivo è particolarmente urgente 1). La prevalenza dell’occhio secco è alta (25-30%), rendendolo una delle cause più comuni di dolore e sensazione di corpo estraneo. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso è un’emergenza frequente nelle donne dell’Asia orientale, e un ritardo nel trattamento può portare a danni irreversibili del nervo ottico. La sclerite necrotizzante ha un tasso di cecità di circa il 40% e rappresenta la categoria più grave di sclerite.
La valutazione globale della natura del dolore, della sede, della modalità di insorgenza, dei sintomi associati, dell’uso di lenti a contatto e della storia di malattie sistemiche è il primo passo per un’appropriata consultazione e scelta terapeutica.
2. Classificazione anatomica del dolore oculare e della sensazione di corpo estraneo
Classificare il dolore oculare e la sensazione di corpo estraneo in base al tessuto di origine facilita la valutazione dell’urgenza e la restrizione delle diagnosi differenziali.
Sintomi principali : Sensazione di sabbia, corpo estraneo, sensazione di avere sabbia nell’occhio
Il dolore proveniente dalla cornea, dalla congiuntiva e dall’epitelio della superficie oculare viene spesso percepito come “sensazione di corpo estraneo o sabbia”. L’epitelio corneale è densamente innervato dalle terminazioni del nervo trigemino, quindi anche una lesione minore provoca un forte disagio6). Se l’ammiccamento migliora temporaneamente la sensazione, si sospetta l’occhio secco; se persiste costantemente, si sospetta un corpo estraneo o una lesione epiteliale.
Malattie rappresentative : Occhio secco, corpo estraneo corneale (scheggia metallica, granello di sabbia), difetto/erosione epiteliale corneale (danno da lenti a contatto, erosione epiteliale ricorrente), cheratite infettiva (batterica, virale, da Acanthamoeba, fungina), cheratopatia puntata superficiale (SPK), congiuntivite allergica (forte prurito)
Profondità media (episclera, sclera, iride)
Sintomi principali : Dolore sordo profondo, dolorabilità, sensazione di irritazione, calore
Nell’infiammazione della sclera, dell’episclera e dell’uvea anteriore sono caratteristici un dolore sordo e una sensazione di pressione in tutto il bulbo oculare. L’episclerite si presenta con sintomi transitori di irritazione, calore e sensazione di corpo estraneo, senza dolore o dolorabilità, mentre la sclerite si manifesta con iperemia e dolore oculare, spesso con dolorabilità e dolore pulsante intenso. L’iridociclite (uveite anteriore) è accompagnata da iperemia ciliare e fotofobia.
Malattie rappresentative : Episclerite (irritazione, calore, spesso indolore), sclerite anteriore (diffusa o nodulare: dolore pulsante), iridociclite
Profondo (aumento della pressione intraoculare, parte posteriore, orbita)
Sintomi principali : Forte dolore oculare, cefalea, nausea, dolore ai movimenti oculari
Un improvviso aumento della pressione intraoculare o un’infiammazione della parte posteriore del bulbo e dell’orbita provocano un forte dolore che si estende a tutta la regione periorbitale, cefalea e nausea. In un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, la pressione intraoculare raggiunge 40–80 mmHg e cefalea e vomito possono essere scambiati per una malattia gastrointestinale o cerebrovascolare. Il dolore ai movimenti oculari è un segno importante di sclerite posteriore, neurite ottica e cellulite orbitaria.
Malattie rappresentative : Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso (emergenza), endoftalmite (post-operatoria o post-traumatica: forte dolore + calo visivo), sclerite posteriore (dolore ai movimenti oculari), neurite ottica, cellulite orbitaria3)
3. Principali cause di dolore oculare (tabella di diagnosi differenziale)
Corpo estraneo metallico conficcato nella cornea con anello di ruggine
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Fotografia al microscopio a lampada a fessura di un corpo estraneo metallico conficcato nella cornea dell’occhio sinistro alle ore 3, con un anello di ruggine (freccia) formatosi intorno. Corrisponde al corpo estraneo corneale trattato nella sezione «3. Principali cause di dolore oculare (tabella di diagnosi differenziale)».
Organizzare le principali diagnosi differenziali combinando la natura del dolore, i sintomi associati e l’urgenza.
Occhio secco : Instabilità quantitativa e qualitativa del film lacrimale che causa danno all’epitelio della superficie oculare. Un’alterazione dello strato mucinico, acquoso o lipidico provoca sensazione di corpo estraneo, secchezza e affaticamento oculare. Caratteristica è la temporanea riduzione della sensazione di corpo estraneo dopo l’ammiccamento, aggravata dall’uso prolungato di VDT (computer, smartphone) e dall’ambiente secco del condizionatore. La prevalenza è del 25-30%, una delle cause più frequenti di dolore oculare.
Corpo estraneo corneale : Penetrazione di frammenti metallici o granelli di sabbia nella cornea durante lavori di metallo, legno o in caso di vento forte. Il corpo estraneo viene confermato con la lampada a fessura. I frammenti di ferro possono formare un anello di ruggine (rust ring) e la rimozione incompleta ritarda la guarigione. La rimozione da soli comporta il rischio di perforazione corneale, pertanto è necessaria la rimozione da parte di un oculista 5).
Cheratite correlata alle lenti a contatto (LC) – Il dolore oculare e la sensazione di corpo estraneo nei portatori di LC possono indicare una cheratite infettiva e non vanno sottovalutati. In particolare, la cheratite da Acanthamoeba si verifica con l’uso di LC in acqua di rubinetto o in piscina e, nei casi gravi, può richiedere un trapianto di cornea2). In caso di dolore oculare durante l’uso di LC, si consiglia di rimuovere le lenti e consultare un oculista entro il giorno successivo, senza limitarsi ad attendere.
Episclerite – Infiammazione del tessuto episclerale (superficie della sclera entro 3 mm dal limbo corneale). Esistono forme diffuse e nodulari. La diagnosi differenziale con la congiuntivite può essere problematica; la valutazione si basa sul numero di noduli, mobilità, dolore, dolorabilità alla pressione e risposta alle gocce di epinefrina. Nella maggior parte dei casi è una malattia benigna che guarisce spontaneamente in pochi giorni o settimane senza trattamento.
Sclerite – Infiammazione a tutto spessore della sclera, prevalentemente di origine autoimmune. Spesso associata a malattie autoimmuni sistemiche come artrite reumatoide, LES e malattie correlate a HLA-B27. L’arrossamento è di colore rosso scuro, e l’osservazione alla luce naturale è importante. Il fatto che l’arrossamento non regredisca con le gocce di epinefrina è utile per distinguerla dall’episclerite. La sclerite necrotizzante è grave, con un tasso di cecità di circa il 40%, e richiede un approfondimento sistemico e un trattamento aggressivo8).
Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso – Emergenza oftalmologica in cui l’angolo (confine tra iride e cornea) si chiude rapidamente, ostacolando il deflusso dell’umor acqueo e causando un brusco aumento della pressione intraoculare. La pressione oculare raggiunge ≥40 mmHg (60-80 mmHg nei casi gravi), provocando forte dolore oculare, arrossamento, visione offuscata per edema corneale, cefalea, nausea e vomito. Poiché cefalea e vomito sono predominanti, può essere scambiato per malattie gastrointestinali o cerebrovascolari; è necessaria attenzione. Più comune nelle donne dell’Asia orientale.
QCome distinguere la sensazione di corpo estraneo da occhio secco da quella da corpo estraneo corneale?
A
La sensazione di corpo estraneo da occhio secco migliora temporaneamente con l’ammiccamento, è relativamente lieve al mattino e tende a peggiorare dopo lettura prolungata o uso del computer. Si verifica spesso bilateralmente ed è correlata ad ambienti secchi o uso prolungato di schermi.
La sensazione di corpo estraneo da corpo estraneo corneale, invece, è costante e non migliora con l’ammiccamento. Si accompagna ad arrossamento, lacrimazione e fotofobia (sensibilità alla luce), e spesso è possibile identificare il momento dell’ingresso del corpo estraneo (contatto con sabbia, schegge metalliche, trucioli di legno, ecc.).
In caso di dubbio o se i sintomi persistono il giorno successivo, si consiglia vivamente di consultare un oculista. Un corpo estraneo corneale non trattato può causare infezione o formazione di cicatrici.
Per restringere le cause del dolore oculare o della sensazione di corpo estraneo, sono importanti i seguenti elementi anamnestici. Possono essere utili anche per organizzare i propri sintomi o quelli dei familiari.
Modalità di insorgenza : Improvvisa (acuta) o graduale (cronica). Il dolore oculare ad insorgenza acuta è più probabile che sia un’emergenza.
Bilaterale o unilaterale : Sensazione di sabbia o secchezza in entrambi gli occhi suggerisce occhio secco o tossicità da collirio. Dolore intenso in un occhio suggerisce attacco di glaucoma, sclerite o endoftalmite.
Uso di lenti a contatto (LC) : Tipo di LC, durata di utilizzo giornaliera, metodo di cura, esposizione ad acqua di rubinetto.
Anamnesi lavorativa e traumatica: lavorazione dei metalli, lavorazione del legno, saldatura, sport, ecc. Essenziale per valutare la possibilità di un corpo estraneo.
Presenza di malattie sistemiche: artrite reumatoide, LES, malattie associate a HLA-B27 (spondilite anchilosante, malattia di Behçet, ecc.), malattie tiroidee, tubercolosi, ecc. Strettamente correlato a sclerite e uveite.
Anamnesi chirurgica e traumatica: l’aggravamento del dolore oculare dopo chirurgia intraoculare (cataratta, vitrectomia) suggerisce endoftalmite.
Uso di colliri da banco e prescritti: i conservanti (cloruro di benzalconio, ecc.) nei colliri da banco possono causare danni all’epitelio corneale, provocando sensazione di corpo estraneo e dolore oculare4).
Presenza di fotofobia (sensibilità alla luce): segno importante di iridociclite, cheratite o attacco di glaucoma.
Cambiamenti dell’acuità visiva: il dolore oculare accompagnato da riduzione della vista aumenta notevolmente l’urgenza1).
Recarsi immediatamente al pronto soccorso oculistico (anche di notte o nei festivi)
Massima urgenza (visitare immediatamente)
Comparsa simultanea di riduzione della vista e dolore oculare
Recarsi immediatamente al pronto soccorso oculistico
Massima urgenza (visita immediata)
Peggioramento del dolore oculare post-operatorio o post-traumatico + calo visivo
Visita immediata sospettando un’endoftalmite
Alta (visita in giornata)
Dolore durante i movimenti oculari + calo visivo
Consultare un oculista in giornata
Alta (visita in giornata)
Dolore e arrossamento oculare durante l’uso di lenti a contatto + infiltrato corneale
Togliere le lenti e visitare in giornata
Media (entro il giorno successivo)
Dolore sordo persistente, dolorabilità alla pressione, fotofobia
Consultare un oculista entro il giorno successivo
Bassa (osservazione possibile)
Lieve sensazione di corpo estraneo (miglioramento con l’ammiccamento)
Consultare un oculista se non migliora in pochi giorni
QHo la sensazione che un granello sia entrato nell'occhio, ma non lo vedo. Devo consultare un medico?
A
È comune avere una sensazione di corpo estraneo senza riuscire a visualizzarlo a occhio nudo. Piccole lesioni dell’epitelio corneale (erosioni puntiformi) possono essere invisibili a occhio nudo ma rilevabili con la lampada a fessura e la colorazione con fluoresceina.
Per i portatori di lenti a contatto: rimuovere immediatamente le lenti. Se la sensazione non migliora entro il giorno successivo, si consiglia una visita oculistica. In caso di arrossamento, fotofobia o calo della vista, consultare il medico lo stesso giorno. Una sensazione di corpo estraneo che dura più di una settimana può essere causata da occhio secco; l’uso di lacrime artificiali e la modifica delle abitudini di vita possono essere efficaci.
Colorazione a chiazze della cornea con fluoresceina nell'occhio secco (predominanza inferiore)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Fotografia con lampada a fessura di un paziente con occhio secco che mostra una colorazione puntiforme e a chiazze con fluoresceina (frecce bianche) della cornea inferiore, con un pattern di colorazione a chiazze diverso dalla cheratite puntata superficiale usuale. Corrisponde all’occhio secco trattato nella sezione «6. Fisiopatologia del dolore oculare».
I meccanismi del dolore oculare e della sensazione di corpo estraneo variano a seconda della malattia. Le principali patologie sono riassunte di seguito.
Innervazione corneale e sensibilità al dolore La cornea è uno dei tessuti più densamente innervati del corpo, ricevendo una ricca innervazione dal nervo trigemino (ramo oftalmico). A causa di questa elevata densità nervosa, anche lesioni epiteliali minori, secchezza o corpi estranei possono provocare una forte sensazione di corpo estraneo e dolore 6). Il rapporto TFOS DEWS II sul dolore e la sensazione ha chiarito il concetto di dolore oculare neuropatico nell’occhio secco, mostrando che la sensibilizzazione nervosa contribuisce alla sensazione cronica di corpo estraneo e al dolore oculare 6).
Occhio secco : L’instabilità quantitativa e qualitativa del film lacrimale danneggia l’epitelio della superficie oculare. Il film lacrimale è composto da tre strati: lipidico, acquoso e mucinico. Qualsiasi anomalia di questi strati provoca un accorciamento del tempo di rottura del film lacrimale (BUT) e l’essiccazione della superficie oculare. Quando il danno epiteliale progredisce, si verifica una cheratopatia puntata superficiale (SPK), che abbassa la soglia di sensibilità corneale e intensifica la sensazione di corpo estraneo e il dolore oculare, creando un circolo vizioso.
Episclerite : Istopatologicamente non granulomatosa, caratterizzata principalmente da vasodilatazione e infiltrazione linfocitaria. Poiché l’infiammazione è limitata al tessuto episclerale, i sintomi sono più lievi rispetto alla sclerite profonda e tendono alla guarigione spontanea.
Sclerite : Infiammazione a tutto spessore della sclera, principalmente di origine autoimmune. La sclera è un tessuto connettivo denso avascolare; una volta instauratasi l’infiammazione, può portare a necrosi e perforazione. Circa il 50% dei casi è associato a malattie autoimmuni sistemiche come artrite reumatoide, LES, malattie correlate a HLA-B27 e granulomatosi con poliangioite (GPA). La sclerite necrotizzante assottiglia la sclera, che diventa visibile come una colorazione blu-nera, e la prognosi visiva è particolarmente sfavorevole8).
Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso : Il blocco pupillare (aderenza tra la superficie posteriore dell’iride e quella anteriore del cristallino) aumenta la pressione della camera posteriore, l’iride si rigonfia in avanti (bombé irideo) e l’angolo periferico si occlude rapidamente. L’impossibilità di deflusso dell’umore acqueo provoca un brusco aumento della pressione intraoculare (oltre 40 mmHg), compromettendo il flusso sanguigno alla testa del nervo ottico. L’ischemia persistente del nervo ottico dovuta all’alta pressione intraoculare causa danni irreversibili al nervo ottico e difetti del campo visivo. È più frequente nelle donne dell’Asia orientale, con fattori di rischio anatomici come ipermetropia, camera anteriore poco profonda e cornea piccola.
Danno della superficie oculare da conservanti nei colliri da banco : I conservanti come il benzalconio cloruro (BAC) presenti nei colliri da banco, se usati frequentemente, riducono l’espressione di mucina nell’epitelio corneale e danneggiano la funzione di barriera epiteliale. La cheratopatia tossica dovuta all’uso prolungato di più farmaci può causare una cronica sensazione di corpo estraneo e dolore oculare4).
Nuovi trattamenti per l’occhio secco : Il diguafosol sodico (3%, 6 volte al giorno) e il rebamipide (2%, 4 volte al giorno) si stanno diffondendo come nuovi farmaci per l’occhio secco con meccanismi d’azione diversi dalle lacrime artificiali e dai colliri all’acido ialuronico tradizionali. Il diguafosol stimola la secrezione lacrimale e la secrezione di mucina dalle cellule caliciformi attraverso i recettori P2Y2, e la sua corrispondenza con una nuova classificazione dell’occhio secco basata sui pattern di colorazione con fluoresceina è in fase di studio7).
Cambiamenti epidemiologici delle infezioni correlate alle lenti a contatto Con l’aumento del numero di utilizzatori di lenti a contatto e la generalizzazione dell’uso prolungato, l’incidenza della cheratite da Acanthamoeba tende ad aumentare. È stato dimostrato che l’uso di acqua di rubinetto per la cura delle lenti (conservazione e pulizia) aumenta significativamente il rischio 2), sottolineando l’importanza di un’adeguata educazione alla cura delle lenti e di controlli regolari.
Farmaci biologici per la sclerite Per la sclerite refrattaria associata a malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide e le vasculiti, è stata riportata l’efficacia di farmaci biologici come gli inibitori del TNF-α (infliximab, adalimumab) e gli antagonisti del recettore dell’IL-6 (tocilizumab) 8). Sono diventati un’opzione per i casi difficili da controllare con la terapia steroidea sistemica.
Standardizzazione delle scale di valutazione del dolore oculare Per quantificare oggettivamente il dolore cronico della superficie oculare e la sensazione di corpo estraneo, sono in corso la validazione dell’affidabilità e della validità delle misure di esito riportate dal paziente (PRO) come l’Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) 9). Si spera che la chiarificazione dei meccanismi neuropatici del dolore oculare e l’identificazione di bersagli terapeutici migliorino il trattamento del dolore refrattario associato all’occhio secco.
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