L’mpox (monkeypox) è una zoonosi causata dal virus del vaiolo delle scimmie (MPXV), un virus del genere Orthopoxvirus. Presenta sintomi simili al vaiolo. Fu identificato per la prima volta nel 1958 in scimmie africane trasportate in Danimarca.
Il nome «vaiolo delle scimmie» è in qualche modo un termine improprio. L’ospite naturale è considerato essere roditori non identificati (ratti giganti della Gambia, scoiattoli di terra, ecc.) 1).
Esistono due cladi di MPXV: il clade del bacino del Congo (CB) e il clade dell’Africa occidentale (WA). Il clade CB ha una mortalità e morbilità più elevate rispetto al clade WA 1). Dal maggio 2022 si è verificata un’epidemia globale, inclusi paesi non endemici 1).
Le complicanze oculari sono chiamate malattia oftalmica correlata al vaiolo delle scimmie (MPXROD). Colpisce principalmente il segmento esterno dell’occhio (palpebre, congiuntiva, cornea). Nelle precedenti aree endemiche, il 9-23% dei pazienti presentava complicanze oculari, ma durante l’epidemia del 2022 è stato riportato meno dell’1%.
Entrambi appartengono al genere Orthopoxvirus, ma ci sono differenze importanti. Il vaiolo delle scimmie presenta linfoadenopatia, che è il principale punto di differenziazione dal vaiolo umano. Inoltre, il tasso di letalità del vaiolo delle scimmie (circa 10,6% per il clade CB, 3,6% per il clade WA) è inferiore a quello del vaiolo umano (circa 30%). Il vaiolo umano è stato dichiarato eradicato nel 1980, ma il vaiolo delle scimmie è difficile da eradicare a causa della presenza di un serbatoio animale.
Il periodo di incubazione è solitamente di 7-14 giorni (massimo 3 settimane). I sintomi prodromici includono febbre, malessere, cefalea e linfoadenopatia 2). I sintomi oculari includono dolore oculare, arrossamento, lacrimazione e riduzione dell’acuità visiva.
Le lesioni cutanee evolvono da macule a papule, vescicole, pustole, quindi croste 2). La distribuzione è centrifuga, con concentrazione su viso e arti. Durante l’epidemia del 2022, la regione anogenitale era la più colpita (73%).
Palpebre e annessi
Lesioni vescicolo-pustolose: colpiscono le palpebre in fino al 25% dei pazienti. Evoluzione graduale: macule → papule → vescicole → pustole → croste.
Edema palpebrale: compare a causa dell’infiammazione dei tessuti molli circostanti.
Cellulite presettale: può essere associata a una sovrainfezione batterica secondaria.
Sequele: possono lasciare cicatrici o deformità palpebrali.
Congiuntiva, cornea, altro
Congiuntivite: osservata in circa il 20% dei pazienti. Si presenta con reazione follicolare, lesioni congiuntivali vescicolari o papulose e pseudomembrana.
Cheratite: la cheratite ulcerativa è riportata nel 3-4% dei casi del lignaggio CB. Possono verificarsi anche cheratite interstiziale immunitaria e cheratite neurotrofica.
Uveite anteriore: riportati 7 casi, per lo più associati a lesioni corneali.
Lesioni sclerali: in rari casi è stata riportata iperemia sclerale associata a noduli sottocongiuntivali.
Nei casi gravi possono verificarsi perforazione corneale, cicatrizzazione corneale e infezione batterica secondaria, portando a deficit visivo permanente.
Le complicanze sistemiche gravi includono encefalite3), miocardite/pericardite4) e morte fetale perinatale5).
Nelle precedenti epidemie in Africa, le complicanze oculari erano riportate con una frequenza relativamente alta del 9-23%. Tuttavia, nell’epidemia globale del 2022 sono state riportate a meno dell’1%. Questa differenza potrebbe essere dovuta a differenze di clade (il lignaggio CB è più grave del WA), tasso di vaccinazione, accesso alle cure e sistemi di segnalazione.
MPXV è un virus a DNA a doppio filamento con envelope2). Le vie di trasmissione includono pelle lesionata, goccioline e fluidi corporei. Anche il contatto sessuale è stato confermato come via di trasmissione. Sono state riportate infezioni professionali da puntura d’ago tra gli operatori sanitari6).
I fattori di rischio noti nelle aree endemiche sono i seguenti:
| Vaccino | Tipo | Modalità di somministrazione |
|---|---|---|
| ACAM2000 | Capace di replicazione | 1 dose per scarificazione percutanea |
| JYNNEOS | Incapace di replicazione | 2 dosi per iniezione sottocutanea |
JYNNEOS è un vaccino non replicativo che utilizza il virus vaccinico modificato Ankara (MVA) e può essere utilizzato in sicurezza anche in pazienti immunocompromessi 7). ACAM2000 utilizza un virus vaccinico replicativo, pertanto comporta un rischio di infezione da virus vaccinico 7).
Il vaccino contro il vaiolo offre circa l’85% di protezione contro l’mpox. JYNNEOS è utilizzato sia per la profilassi pre-esposizione (PrEP) che per la profilassi post-esposizione (PEP) nei gruppi ad alto rischio. La vaccinazione precoce dopo l’esposizione può prevenire l’insorgenza della malattia o ridurne la gravità 6)7).
Verificare la storia di contatti noti con casi di mpox, viaggi in paesi endemici o con focolai. È importante anche raccogliere la storia dei contatti sessuali.
Verificare la presenza di vescicole o pustole sulle palpebre e nella regione periorbitale. Esaminare in dettaglio congiuntiva, cornea e sclera utilizzando il microscopio a lampada a fessura. Valutare anche la presenza di uveite anteriore.
| Malattia differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Varicella | Distribuzione centrata sul tronco |
| Herpes simplex | Unilaterale e ricorrente |
| Herpes zoster | Distribuzione lungo un dermatomero |
Altre diagnosi differenziali includono vaiolo, mollusco contagioso, sifilide, vaiolo bovino e vaccinia. La presenza o assenza di linfoadenopatia caratteristica del mpox è utile per distinguerlo dal vaiolo.
Il decorso del mpox è generalmente autolimitante. Il trattamento sintomatico è la base della terapia 1). I farmaci antivirali sono utilizzati nei casi gravi o nei pazienti ad alto rischio di gravità.
Il trattamento dei sintomi oculari è il seguente:
Nei casi lievi, il trattamento si basa sulla lubrificazione con lacrime artificiali e sulla prevenzione delle sovrainfezioni con antibiotici topici. Il collirio a base di trifluridina è stato utilizzato contro il virus vaccinico correlato e può essere considerato anche per MPXROD. Per lesioni corneali gravi, si considera la terapia antivirale sistemica (come tecovirimat). In caso di perforazione corneale, è necessario il trapianto di cornea.
MPXV penetra attraverso pelle lesa, mucose respiratorie o mucose (occhio, naso, bocca) 2). Attraverso il sistema linfatico si verifica una viremia primaria, che progredisce verso un’infezione sistemica 2).
Nell’immunità innata, le cellule NK svolgono un ruolo importante 2). Le cellule NK vengono attivate o inibite dall’interazione con le molecole MHC I. Esse inducono una risposta infiammatoria attraverso la produzione di IFN-γ e TNF-α e attivano i linfociti T helper tramite le cellule dendritiche 2).
Nella patologia cutanea, si osservano i corpi di Guarnieri caratteristici dei poxvirus nei cheratinociti. Le caratteristiche istologiche includono proliferazione dei cheratinociti basali, necrosi epidermica, spongiosi, pallore dei cheratinociti e infiltrato infiammatorio con vasculite.
Le vie di ingresso oculare includono l’infezione per contatto diretto (autoinoculazione tramite le mani) o la disseminazione ematogena da un’infezione sistemica. Si presume che il meccanismo delle lesioni corneali, come per il vaiolo, coinvolga sia l’effetto citopatico diretto del virus che la risposta infiammatoria immuno-mediata.
A seguito dell’epidemia del 2022, la ricerca sul mpox è progredita rapidamente.
I dati sull’efficacia del tecovirimat si stanno accumulando. In un caso di infezione professionale, la combinazione di vaccinazione post-esposizione con JYNNEOS e somministrazione di tecovirimat ha mantenuto l’infezione localizzata e prevenuto la disseminazione sistemica6).
Casi di encefalite e mielite trasversa sono stati riportati come complicanze neurologiche del mpox, e il trattamento con tecovirimat, cidofovir, steroidi e plasmaferesi ha portato a miglioramento3). Sono state segnalate anche complicanze cardiovascolari come miocardite e pericardite4).
L’infezione perinatale da mpox comporta un alto rischio di morte fetale, sottolineando l’importanza della gestione dell’infezione nelle donne in gravidanza5).
In ambito oftalmologico, le evidenze sul meccanismo della MPXROD e sul trattamento ottimale sono ancora limitate. Le sfide future includono la valutazione dell’efficacia dei colliri antivirali, la chiarificazione della prognosi a lungo termine della MPXROD e l’istituzione di linee guida per lo screening oftalmologico.
