Mpox (varíola dos macacos) é uma zoonose causada pelo vírus da varíola dos macacos (MPXV), do gênero Orthopoxvirus. Apresenta sintomas semelhantes aos da varíola. Foi identificado pela primeira vez em 1958 em macacos africanos transportados para a Dinamarca.
O nome “varíola dos macacos” é um equívoco. O reservatório natural é considerado roedores não identificados (rato-de-bolsa-da-Gâmbia, esquilos terrestres, etc.) 1).
O MPXV possui dois clados: o clado da Bacia do Congo (CB) e o clado da África Ocidental (WA). O clado CB apresenta maior mortalidade e morbidade em comparação ao WA 1). Desde maio de 2022, ocorreu um surto global incluindo países não endêmicos 1).
As complicações oftálmicas são chamadas de doença oftálmica relacionada à varíola dos macacos (MPXROD). Afeta principalmente a parte externa do olho (pálpebras, conjuntiva, córnea). Em áreas endêmicas anteriores, complicações oculares foram observadas em 9-23%, mas no surto de 2022, foram relatadas em menos de 1%.
Ambas pertencem ao gênero Orthopoxvirus, mas há diferenças importantes. Na varíola dos macacos, observa-se linfadenopatia, que é o principal diferencial da varíola. Além disso, a taxa de letalidade da varíola dos macacos (cerca de 10,6% para a linhagem CB e 3,6% para a WA) é menor que a da varíola (cerca de 30%). A varíola foi declarada erradicada em 1980, mas a varíola dos macacos é difícil de erradicar devido à existência de hospedeiros animais.
O período de incubação é geralmente de 7 a 14 dias (máximo de 3 semanas). Os sintomas prodrômicos incluem febre, mal-estar, cefaleia e linfadenopatia2). Os sintomas oculares incluem dor ocular, hiperemia, lacrimejamento e diminuição da acuidade visual.
As lesões cutâneas progridem de mácula → pápula → vesícula → pústula → crosta2). A distribuição é centrífuga, concentrando-se na face e extremidades. No surto de 2022, a região anogenital foi a mais afetada (73%).
Pálpebras e anexos
Lesões vesicopustulosas: Afetam as pálpebras em até 25% dos pacientes. Progridem estagiariamente de mácula → pápula → vesícula → pústula → crosta.
Edema palpebral: Surge devido à inflamação dos tecidos moles circundantes.
Celulite pré-septal: Pode estar associada a infecção bacteriana secundária.
Sequelas: Podem deixar cicatrizes ou deformidades palpebrais.
Conjuntiva, Córnea e Outros
Conjuntivite: Observada em cerca de 20% dos pacientes. Apresenta reação folicular, lesões conjuntivais vesiculares ou papulares e pseudomembrana.
Ceratite: Ceratite ulcerativa relatada em 3-4% das cepas CB. Ceratite imune estromal e ceratite neurotrófica também podem ocorrer.
Uveíte anterior: 7 casos relatados, a maioria acompanhando lesões de córnea.
Lesões esclerales: Em alguns casos, relatada hiperemia escleral associada a nódulos subconjuntivais.
Em casos graves, podem ocorrer perfuração da córnea, cicatrização da córnea e infecção bacteriana secundária, levando a deficiência visual permanente.
Complicações sistêmicas graves como encefalite3), miocardite e pericardite4), e morte fetal perinatal5) foram relatadas.
Em surtos anteriores na África, complicações oculares foram relatadas em 9-23%, relativamente altas. No entanto, no surto global de 2022, foram relatadas em menos de 1%. Essa diferença pode ser devida a diferenças no clado (cepas CB mais graves que WA), taxas de vacinação, acesso a cuidados de saúde e sistemas de notificação.
MPXV é um vírus de DNA de fita dupla envelopado2). As vias de transmissão incluem pele lesionada, gotículas e fluidos corporais. O contato sexual também foi confirmado como via de transmissão. Infecção ocupacional em profissionais de saúde por picada de agulha também foi relatada6).
Os fatores de risco conhecidos em áreas endêmicas são os seguintes:
| Vacina | Tipo | Via de administração |
|---|---|---|
| ACAM2000 | Replicante | 1 dose por escarificação percutânea |
| JYNNEOS | Não replicante | 2 doses por injeção subcutânea |
JYNNEOS é uma vacina não replicante que utiliza o vírus vaccinia Ankara modificado (MVA) e pode ser usada com segurança em pacientes imunocomprometidos 7). ACAM2000 utiliza o vírus vaccinia replicante, apresentando risco de infecção por vaccinia 7).
A vacina contra varíola tem cerca de 85% de eficácia contra a varíola dos macacos. JYNNEOS é usado para profilaxia pré-exposição (PrEP) e pós-exposição (PEP) em grupos de alto risco. A vacinação precoce após a exposição pode prevenir o aparecimento da doença ou reduzir sua gravidade 6)7).
Verifique o histórico de contato com casos conhecidos de varíola dos macacos, histórico de viagem para países endêmicos ou com surtos. A investigação do histórico de contato sexual também é importante.
Verifique a presença de vesículas ou pústulas nas pálpebras e região periorbital. Examine a conjuntiva, córnea e esclera em detalhe com lâmpada de fenda. Avalie também a presença de uveíte anterior.
| Doenças Diferenciais | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Catapora | Distribuição central no tronco |
| Herpes simples | Unilateral e recorrente |
| Herpes zoster | Distribuição ao longo do dermátomo |
Além disso, o diagnóstico diferencial inclui varíola, molusco contagioso, sífilis, varíola bovina e vaccínia. A presença de linfadenopatia característica da mpox é útil para diferenciá-la da varíola.
O curso da mpox geralmente é autolimitado. O tratamento sintomático é a base do tratamento1). Medicamentos antivirais são usados em casos graves ou pacientes com alto risco de agravamento.
O tratamento para os sintomas oculares é o seguinte:
Em casos leves, o tratamento principal é lubrificação com lágrimas artificiais e antibióticos tópicos para prevenir infecção secundária. O colírio de trifluridina tem histórico de uso contra o vírus vaccinia relacionado e pode ser considerado para MPXROD. Para lesões corneanas graves, considera-se a administração de antivirais sistêmicos (como tecovirimat). Se ocorrer perfuração da córnea, é necessário transplante de córnea.
O MPXV entra através de pele lesionada, mucosa respiratória ou mucosas (olhos, nariz, boca) 2). Através do sistema linfático, causa viremia primária e progride para infecção sistêmica 2).
As células NK desempenham um papel importante na imunidade inata 2). As células NK são ativadas ou inibidas pela interação com moléculas MHC I. Elas desencadeiam resposta inflamatória através da produção de IFN-γ e TNF-α, e ativam células T auxiliares via células dendríticas 2).
Na patologia cutânea, são encontrados corpúsculos de Guarnieri característicos de poxvírus dentro dos queratinócitos. As características histológicas incluem proliferação de queratinócitos basais, necrose epidérmica, espongiose, palidez dos queratinócitos e infiltrado inflamatório com vasculite.
As vias de entrada no olho incluem infecção por contato direto (autoinoculação através dos dedos) ou disseminação hematogênica a partir de infecção sistêmica. O mecanismo das lesões corneanas é presumido, como na varíola, envolver tanto o efeito citopático direto do vírus quanto a resposta inflamatória imunomediada.
Após o surto a partir de 2022, a pesquisa sobre mpox avançou rapidamente.
O conhecimento sobre a eficácia do tecovirimat está se acumulando. Em casos de infecção ocupacional, a combinação de vacinação com JYNNEOS pós-exposição e administração de tecovirimat preveniu a disseminação sistêmica, mantendo-se a infecção localizada 6).
Complicações neurológicas da mpox, como encefalite e mielite transversa, foram relatadas e melhoraram com tratamento com tecovirimat, cidofovir, esteroides e plasmaférese 3). Complicações cardiovasculares como miocardite e pericardite também foram relatadas 4).
A infecção perinatal por mpox apresenta alto risco de morte fetal, destacando a importância do manejo da infecção em gestantes 5).
Na área oftalmológica, as evidências sobre o mecanismo de ocorrência da MPXROD e o tratamento ideal ainda são limitadas. Desafios futuros incluem a avaliação da eficácia de colírios antivirais, a elucidação do prognóstico a longo prazo da MPXROD e o estabelecimento de diretrizes de triagem oftalmológica.
