A ceratite filamentar (filamentary keratitis) é uma doença crônica e recorrente da córnea na qual estruturas filamentosas (filamentos corneanos) aderem à superfície da córnea. Os filamentos são compostos por células epiteliais da córnea degeneradas como núcleo, com mucina aderida, além de células inflamatórias e células epiteliais conjuntivais.
Esta doença raramente ocorre isoladamente, quase sempre existindo doenças de base na superfície ocular, pálpebras ou sistêmicas. As doenças de fundo típicas incluem: olho seco por deficiência de lágrima, ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), lagoftalmo, ptose, ceratopatia neuroparalítica, pós-cirurgia ocular, conjuntivocálase, estrabismo fixo, diabetes, fechamento palpebral prolongado (após distúrbio de consciência/AVC).
Tradicionalmente, o mecanismo de ocorrência era considerado um distúrbio no processo de cicatrização de feridas da córnea, mas nos últimos anos, o aumento do atrito na superfície ocular tem sido colocado como centro da patologia. Nas “Diretrizes de Prática Clínica para Olho Seco” da Sociedade Japonesa de Pesquisa em Olho Seco 1), a ceratite filamentar, juntamente com a epiteliopatia da borda palpebral (LWE), SLK e conjuntivocálase, é classificada como doença relacionada ao olho seco com mecanismo comum de aumento do atrito durante o piscar, e uma estrutura para compreensão e tratamento integrados tem sido proposta.
Epidemiologicamente, ocorre frequentemente como complicação de olho seco por deficiência de lágrima moderado a grave ou após transplante de córnea, e sua frequência é alta em pacientes com síndrome de Sjögren 1). Embora os dados epidemiológicos de prevalência no Japão sejam limitados, as diretrizes do Jornal Japonês de Oftalmologia enfatizam a necessidade de atenção à complicação de ptose ou entrópio em casos refratários 1). Na ceratite necrosante por herpes, o edema estromal ou paralisia do nervo trigêmeo pode causar instabilidade epitelial e aparecimento de filamentos na parte superior da córnea. É importante que a doença não seja causada por um único fator, mas pela sobreposição de múltiplos fatores.
Historicamente, tem sido descrita há muito tempo como uma doença da superfície ocular com filamentos corneanos, e sua associação com ceratoconjuntivite seca, lagoftalmo e pós-cirurgia ocular tem sido repetidamente relatada. No Japão, desde a década de 1980, com o avanço das técnicas de análise da dinâmica lacrimal, a relação com o olho seco por deficiência de lágrima foi esclarecida, e a partir dos anos 2000, o quadro patológico moderno foi organizado através da análise dos componentes dos filamentos por abordagem imuno-histoquímica e do conceito de doenças de atrito da superfície ocular, incluindo o aumento do atrito durante o piscar 5,7).
O mais comum é o olho seco, especialmente o olho seco por deficiência de lágrima com baixa produção de lágrimas. Além disso, pessoas que não piscam completamente (ptose, paralisia do nervo facial, ou fechamento palpebral prolongado devido a distúrbio de consciência), pessoas após cirurgia ocular, pessoas com doenças sistêmicas como síndrome de Sjögren ou doença do enxerto contra hospedeiro, e pessoas que usam colírios contendo conservantes por longo prazo também tendem a desenvolvê-la.
A cada piscada, os filamentos se movem devido ao atrito, causando forte sensação de corpo estranho e dor ocular. Os sintomas são leves quando os olhos estão fechados, e a dor aumenta com a abertura dos olhos e o piscar, podendo levar a fotofobia e blefaroespasmo. A irritação causa lacrimejamento e, em casos graves, o paciente pode quase não conseguir abrir os olhos.
Os filamentos corneanos geralmente têm menos de 2 mm, mas raramente podem formar filamentos longos de até 10 mm. São corados por fluoresceína, rosa bengala ou verde lissamina. Pode haver opacidade epitelial cinzenta (placa podal) na base do filamento, e a irritação causa congestão conjuntival e edema. A córnea geralmente permanece transparente, exceto pelos filamentos 1). Os filamentos podem ocorrer em toda a superfície da córnea, ao longo da borda palpebral ou em áreas de irregularidade corneana, e o padrão de distribuição está diretamente relacionado ao diagnóstico da doença causadora.
O movimento dos filamentos ao piscar é facilmente observado sob a lâmpada de fenda, e às vezes os filamentos são vistos longos e pendentes do centro da córnea para a periferia. Em casos graves, pode haver defeito epitelial correspondente à base do filamento, e o epitélio de fundo frequentemente apresenta ceratite puntata superficial difusa (SPK). Em um exemplo ilustrativo das diretrizes de tratamento do olho seco, a coloração com fluoresceína mostra dano epitelial grave com filamentos corneanos em toda a córnea 1).
Como o padrão de distribuição dos filamentos está diretamente relacionado ao diagnóstico da doença de base, o exame detalhado com lâmpada de fenda é importante.
| Localização dos filamentos | Doença causadora provável |
|---|---|
| Toda a córnea | Olho seco por deficiência lacrimal, instabilidade epitelial |
| Ao longo da borda palpebral | Ptose, entrópio, lagoftalmo |
| Áreas de irregularidade corneana | Pós-cirúrgico, pós-traumático, erosão corneana recorrente |
| Córnea superior | Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK) |
| Central | Refratário (considerar PTK) |
Durante o exame, a observação dos seguintes 6 itens é padrão.
Avaliação da Superfície Ocular
Localização dos filamentos: Diretamente relacionada à estimativa da doença causadora
Estado das glândulas de Meibômio: Verificar presença de obstrução ou atrofia
Estado de fechamento/abertura palpebral: Avaliar piscar incompleto ou lagoftalmo
Avaliação da Lágrima, Nervos e Posição Ocular
Volume lacrimal: Medir BUT e altura do menisco lacrimal
Sensibilidade corneana: Essencial para excluir ceratopatia neuroparalítica
Movimentos oculares: Avaliar posição de fixação em repouso (estrabismo fixo)
A cada piscada, os filamentos são puxados, causando sensação de corpo estranho ou dor em pontada. É relativamente confortável com os olhos fechados, mas a dor se intensifica a cada piscada ou abertura palpebral. A dor pode causar lacrimejamento, fotofobia ou incapacidade de manter as pálpebras abertas.
A ceratite filamentar é sempre uma doença secundária a alguma condição subjacente, e a identificação e o manejo da condição subjacente são a chave do tratamento.
| Doença de base | Mecanismo de ocorrência |
|---|---|
| Olho seco por deficiência lacrimal | Redução da camada aquosa do filme lacrimal e alteração do turnover |
| Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK) | Aumento do atrito e queratinização da conjuntiva superior |
| Ceratopatia neuroparalítica | Retardo na cicatrização epitelial devido à paralisia do trigêmeo |
| Lagoftalmo e ptose palpebral | Ressecamento, exposição e fechamento incompleto da pálpebra da córnea |
| Pós-operatório de doenças oculares | Distúrbio epitelial, hipoestesia e retardo na cicatrização de feridas |
| Erosão corneana recorrente | Instabilidade da membrana basal epitelial |
| Diabetes mellitus | Retardo na cicatrização epitelial e hipoestesia |
| Estrabismo fixo | Fechamento palpebral incompleto e exposição contínua parcial da córnea |
As doenças sistêmicas relacionadas incluem: Síndrome de Sjögren, doença do enxerto contra hospedeiro ocular (oGVHD), oftalmopatia tireoidiana, acidente vascular cerebral (fechamento palpebral prolongado), doença de Parkinson (diminuição da frequência de piscar) e miastenia gravis (ptose). Sabe-se que a ceratite filamentar decorrente de lesões cerebrais é a mais resistente ao tratamento. Na Síndrome de Sjögren, a destruição autoimune das glândulas lacrimais leva à redução do lacrimejamento; na oGVHD, a inflamação crônica da conjuntiva e glândula lacrimal sobrepõe-se à atrofia das glândulas de Meibômio, ambas aumentando significativamente o risco de desenvolver esta doença 6).
Fatores desencadeantes relacionados à cirurgia incluem: cirurgia de catarata, transplante de córnea, vitrectomia e cirurgia refrativa. Danos epiteliais da córnea durante a cirurgia, uso múltiplo de colírios contendo conservantes após a cirurgia, olho seco pós-operatório e diminuição temporária da sensibilidade corneana atuam de forma complexa. Especialmente após transplante penetrante de córnea (PKP), a diminuição da sensibilidade corneana persiste por muito tempo, tornando o quadro mais refratário.
Fatores iatrogênicos incluem: uso prolongado de anticolinérgicos, toxicidade epitelial pelo uso prolongado de colírios contendo conservantes (cloreto de benzalcônio) e efeito de lavagem pelo uso de múltiplos colírios. As diretrizes de prática clínica para olho seco do Jornal Japonês de Oftalmologia afirmam que, ao encontrar ceratite filamentar refratária, deve-se atentar para a forma palpebral (especialmente ptose ou entrópio) 1).
O diagnóstico é facilmente realizado pelo exame com lâmpada de fenda. O diagnóstico é confirmado ao visualizar filamentos aderidos à superfície da córnea que se movem com o piscar 1). Durante a observação, a coloração vital deve sempre ser usada. A coloração com fluoresceína visualiza os filamentos e o dano epitelial circundante com a maior sensibilidade, sendo realçada com filtro azul. Rosa bengala e verde lissamina são excelentes para corar epitélio degenerado, facilitando a avaliação de defeitos epiteliais basais.
Como a maioria das ceratites filamentosas está associada a anormalidades na dinâmica lacrimal, os seguintes exames são combinados.
Se houver suspeita de síndrome de Sjögren, realize anticorpos anti-SS-A/SS-B, anticorpo antinuclear, cintilografia das glândulas salivares e biópsia de glândula salivar menor. Se houver suspeita de oftalmopatia tireoidiana, avalie a função tireoidiana (TSH, FT3, FT4) e autoanticorpos (TRAb, TSAb).
Doenças que apresentam achados semelhantes à ceratite filamentar ou que são complicadas por ela requerem o seguinte diagnóstico diferencial:
Na prática clínica, a estratificação é feita com base no número de filamentos, tamanho, extensão da distribuição, gravidade da doença de base e intensidade dos sintomas subjetivos, da seguinte forma:
As diretrizes de prática clínica para olho seco da Sociedade Japonesa de Oftalmologia recomendam incluir a presença de ceratite filamentar, ceratoconjuntivite límbica superior e conjuntivocalasia como achados relacionados ao olho seco na avaliação1).
O tratamento da ceratite filamentar baseia-se em dois pilares: remoção dos filamentos e manejo da doença de base. Se apenas um for tratado, inevitavelmente recidiva, portanto ambos devem ser realizados em paralelo.
Após anestesia tópica (ex.: oxibuprocaína 0,4%), os filamentos são removidos da base com pinça sem gancho. Filamentos pequenos também podem ser raspados com cotonete, esponja microabsorvente (MQA®) ou tesoura de mola. A remoção proporciona alívio imediato dos sintomas, mas se a doença de base não for resolvida, recidiva em dias a semanas, portanto isso é considerado um ponto de partida para o tratamento1).
O medicamento de primeira linha é o colírio de rebamipida (Mucosta® UD 2%), instilado 4 vezes ao dia. A rebamipida aumenta a mucina secretora e ligada à membrana, melhora a estabilidade lacrimal, e também possui ação anti-inflamatória e promove a cicatrização de feridas do epitélio corneano. Acredita-se que o aumento da mucina reduza o atrito na superfície ocular durante o piscar, sendo este o mecanismo de ação nesta doença. A eficácia da rebamipida foi descrita como “melhora da estabilidade lacrimal através do aumento da mucina secretora e ligada à membrana e efeito de cicatrização de feridas do epitélio corneano incluindo ação anti-inflamatória”, sendo considerada uma opção terapêutica relativamente nova para ceratite filamentar.
| Categoria Terapêutica | Medicamento/Intervenção | Dose/Método | Classificação |
|---|---|---|---|
| Modulação de Mucina | Colírio de rebamipida (Mucosta® UD 2%) | 4 vezes ao dia | Primeira linha |
| Lágrimas artificiais | Lágrimas artificiais sem conservantes (Soft Santear®, Hyalein Mini®, etc.) | Conforme necessário, 4-6 vezes ou mais ao dia | Uso básico combinado |
| Anti-inflamatório | Colírio de Fluorometolona 0,1% | 2-4 vezes ao dia | Curto prazo |
| Imunomodulador | Colírio de Ciclosporina 0,1% (Papilock Mini®, etc.) | 2 vezes ao dia | Casos crônicos |
| Mucolítico | Colírio de N-acetilcisteína 5-10% | 4 vezes ao dia | Casos refratários no exterior4) |
| Anti-inflamatório oral | Minociclina 100 mg/dia, Doxiciclina | Oral | MGD grave associado |
| Manutenção do volume lacrimal | Plug do ponto lacrimal | Silicone / absorvível | Tipo de deficiência lacrimal |
| Proteção física | Lente de contato gelatinosa terapêutica | Uso contínuo por 1 semana / troca semanal | Prevenção de recorrência |
Colírio de N-acetilcisteína (5-10%) tem sido usado como mucolítico, mas por não haver preparação comercial, limita-se a instalações que o preparam como preparação hospitalar. Um ensaio clínico randomizado de Avisar et al. relatou que colírio de diclofenaco 0,1% foi eficaz na melhora da ceratite filamentar em comparação com NaCl 5%, mas as diretrizes de tratamento do olho seco adotam uma postura cautelosa quanto à eficácia geral dos colírios AINEs1,4).
As lentes de contato gelatinosas terapêuticas são uma opção que protege mecanicamente a superfície ocular, reduz a dor e estabiliza o epitélio11). Devido ao risco de ceratite infecciosa com uso contínuo, são usadas por curto prazo com manejo rigoroso e troca, avaliando a possibilidade de descontinuação. Durante o uso, colírios de lágrimas artificiais sem conservantes são usados frequentemente para garantir o volume lacrimal.
Em casos refratários, considere as seguintes etapas gradualmente:
O fluxo de tratamento clínico é o seguinte1):
Se a doença de base for adequadamente manejada, o prognóstico geralmente é bom, mas as recidivas não são incomuns. Especialmente a ceratite filamentar causada por lesões cerebrais é a mais resistente ao tratamento e requer manejo de longo prazo da superfície ocular.
Se a causa subjacente (como olho seco, anormalidades palpebrais, paralisia nervosa) for tratada adequadamente, os sintomas melhoram na maioria dos casos. No entanto, é uma doença propensa a recidivas e requer manejo de longo prazo da superfície ocular. A remoção dos filamentos por si só leva a recidivas repetidas, portanto, além do tratamento básico com colírios de rebamipida, é importante tratar a doença causal concomitantemente. Se a causa for uma doença cerebral ou distúrbio neurológico, o tratamento tende a ser mais difícil.
O mecanismo de ocorrência da ceratite filamentar é um processo de múltiplas etapas que se inicia com um distúrbio do epitélio corneano 5).
Primeiro, o dano às células epiteliais basais, à membrana basal epitelial ou à camada de Bowman causa descolamento local da membrana basal epitelial. Se houver anormalidade no turnover lacrimal ou anormalidade nos componentes da camada lacrimal, o local danificado é difícil de reparar e se torna crônico. A força de cisalhamento do piscar levanta a área descolada, provocando irritação e inflamação. A mucina adere a um núcleo de componentes de células epiteliais, e células inflamatórias e células epiteliais conjuntivais são envolvidas para formar os filamentos.
No exame imuno-histoquímico de Tanioka et al. (2009, IOVS), os filamentos corneanos na ceratite filamentar mostraram uma estrutura com um núcleo de componentes derivados de células epiteliais corneanas, circundado por células epiteliais conjuntivais e mucina, e concluiu-se que o dano crônico ao epitélio corneano e o aumento do atrito durante o piscar estão envolvidos na formação 5). Esse conhecimento imuno-histoquímico apoiou em nível molecular a fisiopatologia previamente conhecida empiricamente.
O conceito mais importante nos últimos anos é o aumento do atrito na superfície ocular. As diretrizes de prática clínica da Sociedade Japonesa de Pesquisa do Olho Seco (Jornal Japonês de Oftalmologia 2019) organizam a fisiopatologia do olho seco em dois ciclos viciosos: “diminuição da estabilidade do filme lacrimal durante a manutenção da abertura palpebral (mecanismo central ①)” e “aumento do atrito durante o piscar (mecanismo central ②)”, e a ceratite filamentar, juntamente com LWE, SLK e conjuntivocálase, é posicionada como doença relacionada ao olho seco que compartilha o último mecanismo 1). A parte da conjuntiva palpebral que causa atrito com a superfície ocular durante o piscar foi denominada lid wiper por Korb et al., e o aumento do atrito entre essa parte e a superfície corneana causa lid-wiper epitheliopathy e dano ao epitélio corneano oposto 8).
Alterações na composição da camada lacrimal também estão envolvidas. O desequilíbrio na proporção de mucina e camada aquosa, geralmente baseado na diminuição da produção da camada aquosa lacrimal, mas o aumento da produção ou acúmulo de mucina também pode contribuir. Essa alteração na composição da camada lacrimal forma o terreno para a formação de filamentos 7). O fato clínico de que o colírio de rebamipida aumenta a mucina e reduz o atrito, sendo eficaz nesta doença, é consistente com este modelo de mecanismo.
Historicamente, o conceito de “epithelial crack line” proposto por Ohashi et al. em 1992 é conhecido como um estudo pioneiro que sugeriu a estreita relação entre a estrutura em camadas do epitélio corneano e a dinâmica lacrimal 9). Além disso, as Diretrizes de Prática Clínica para Disfunção das Glândulas de Meibômio (DGM) indicam que anormalidades na camada oleosa das glândulas de Meibômio contribuem para a ceratite filamentar através da diminuição da estabilidade lacrimal 10).
O papel da inflamação também tem recebido atenção nos últimos anos. Enquanto a inflamação é vista como resultado de dois ciclos viciosos de diminuição da estabilidade lacrimal e aumento do atrito, há também a teoria de que a inflamação é o mecanismo central do olho seco, sendo importante entender ambos de forma integrada 1). Mecanismos moleculares subjacentes à ceratite filamentar, como infiltração de linfócitos T CD4-positivos, diminuição das células caliciformes conjuntivais devido ao interferon-γ e promoção da apoptose das células epiteliais córneo-conjuntivais, estão sendo elucidados, e medicamentos anti-inflamatórios e estimuladores da secreção de mucina, como colírios de ciclosporina e diquafosol, são posicionados como agentes que intervêm nessas vias.
O relatório de Gerenciamento e Tratamento do TFOS DEWS III (2025) menciona a injeção de toxina botulínica como uma opção para ceratite filamentar refratária 2). A injeção local na pálpebra inferior medial demonstrou melhora no TBUT e nos valores do teste de Schirmer, no escore de coloração da córnea com fluoresceína e no escore OSDI em múltiplos ensaios randomizados, podendo ser uma escolha racional especialmente para ceratite filamentar complicada por blefaroespasmo. No entanto, o efeito dura cerca de 3 meses, e a repetição e o custo são desafios.
O desenvolvimento de novos estimuladores de secreção de mucina e miméticos de mucina também está em andamento, e estratégias terapêuticas para reforçar a camada de mucina da camada lacrimal por mecanismos diferentes da rebamipida estão sendo exploradas. Tecnologias de imagem da condição patológica também estão avançando, como medidores de atrito para quantificar o atrito da superfície ocular e microscopia confocal in vivo para observação em tempo real dos filamentos 6).
A expansão das indicações de preparações derivadas do sangue, como colírio de soro autólogo, colírio de soro homólogo e colírio de plasma rico em plaquetas (PRP), também está sendo considerada. Estas contêm fatores de crescimento, vitamina A e fibronectina, e espera-se que promovam a cicatrização do epitélio corneano.
O algoritmo de tratamento baseado no conceito de “hiperfricção” está se difundindo, e o tratamento personalizado combinando rebamipida, diquafosol, lágrimas artificiais, plugs punctais, lentes de contato terapêuticas e cirurgia palpebral está sendo implementado clinicamente. No futuro, é necessário refinar o próprio conceito da doença, como o desenvolvimento de uma classificação de gravidade específica para ceratite filamentar, modelos de predição de resposta ao tratamento e a busca de biomarcadores para prevenir a recorrência dos filamentos.
Revisões de evidências sobre colírios de acetilcisteína para ceratite filamentar refratária e relatos de manejo de longo prazo com lentes escleras terapêuticas (PROSE, lentes escleras) estão se acumulando 6,11). As lentes escleras formam um reservatório de fluido entre a córnea e a superfície posterior da lente, proporcionando umidade contínua na superfície ocular e proteção física, sugerindo utilidade em casos refratários decorrentes de olho seco grave ou ceratopatia neuroparalítica.
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