O olho seco pós-cirurgia refrativa (post-refractive surgery dry eye) é o olho seco que ocorre após cirurgias refrativas que alteram a forma da córnea, como LASIK (laser in situ keratomileusis), PRK (photorefractive keratectomy) e SMILE (small incision lenticule extraction).
O olho seco é definido como “uma doença na qual a estabilidade do filme lacrimal é reduzida devido a vários fatores, causando desconforto ocular e anormalidades da função visual, podendo estar associada a danos na superfície ocular”. O olho seco pós-cirurgia refrativa, dentro dessa definição, é causado principalmente pela secção dos nervos corneanos e bloqueio do arco reflexo lacrimal devido à cirurgia de córnea.
Sugere-se que o dano ao epitélio corneano e a redução do tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) podem ser induzidos por cirurgias do segmento anterior do olho em geral, incluindo LASIK e PRK. Sugere-se que o volume de secreção lacrimal (valor de Schirmer) diminui em cirurgias que envolvem incisão ou excisão da córnea2).
Nas diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição), o olho seco é listado como uma das complicações pós-LASIK 1), exigindo avaliação e manejo ativo antes da cirurgia.
Os sintomas de olho seco no início do pós-operatório geralmente melhoram em 6 a 12 meses, mas em alguns casos podem evoluir para olho seco refratário, não responsivo ao tratamento convencional 3).
QPor que o LASIK tende a causar olho seco?
A
No LASIK, ao criar o flap corneano com microcerátomo ou laser de femtossegundo, o plexo nervoso corneano anterior é seccionado extensamente. Isso bloqueia significativamente os sinais reflexos para a glândula lacrimal através do nervo trigêmeo, reduzindo tanto a secreção basal quanto a reflexa. Além disso, a diminuição da frequência de piscar e o agravamento da disfunção das glândulas de Meibomio no pós-operatório contribuem para que muitos pacientes experimentem sintomas de olho seco por 1 a 3 meses após a cirurgia.
Achados de dano ao epitélio conjuntival e corneano em olho seco grave com coloração de verde lissamina
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Superfície ocular em olho seco grave observada com coloração de verde lissamina, mostrando coloração epitelial difusa em toda a conjuntiva e coloração puntiforme do epitélio corneano. Isso corresponde aos achados de dano ao epitélio corneano e conjuntival com coloração de verde lissamina e fluoresceína discutidos na seção “Principais sintomas e achados clínicos”.
Os sintomas de olho seco pós-cirurgia refrativa são semelhantes aos do olho seco comum, mas os sintomas relacionados à função visual tendem a ser mais proeminentes.
Sensação de ressecamento, sensação de corpo estranho, ardor, dor ocular
Visão embaçada e flutuação na acuidade visual (melhora temporariamente após piscar)
Fotofobia e sensibilidade à luz
Desconforto ao usar lentes de contato (se usava antes da cirurgia)
O principal mecanismo do olho seco pós-LASIK é o seguinte:
Durante a criação do flap, o plexo nervoso corneano no estroma anterior (ramo oftálmico do nervo trigêmeo) é seccionado extensamente
Os sinais reflexos para a glândula lacrimal através do nervo trigêmeo são bloqueados → diminuição da secreção basal e reflexa
A diminuição da sensibilidade corneana leva à redução do reflexo de piscar → aumento do piscar incompleto → aumento da evaporação
Diminuição do volume e estabilidade lacrimal → ciclo vicioso de dano epitelial corneano e conjuntival
Piora temporária da função das glândulas de Meibômio devido à inflamação pós-operatória → adição de componente evaporativo
Comparação de Risco por Tipo de Cirurgia
LASIK (método do flap): Secção extensa do plexo nervoso do estroma anterior pela criação do flap corneano. Maior incidência de olho seco pós-operatório. Incidência de 50-90% (curto prazo pós-operatório)
PRK (ablação de superfície): Ablação subepitelial, mas como não cria flap, a taxa de preservação do nervo corneano é maior que no LASIK. No início do pós-operatório, há encurtamento do BUT devido à remoção epitelial, mas a longo prazo é mais leve que o LASIK
SMILE (extração lenticular por microincisão): Devido à pequena incisão (2-3 mm), a extensão da secção do nervo corneano é mínima. Relata-se que o olho seco pós-operatório é mais leve que no LASIK. A recuperação neural após SMILE é relatada como mais rápida que no FS-LASIK 4)
Fatores de Risco Pré-operatórios
Olho seco pré-operatório: Sugere-se que pacientes com olho seco antes da cirurgia apresentam maior gravidade de olho seco após LASIK em comparação com pacientes sem olho seco2)
Mulheres e idosos: Fatores de risco comuns para olho seco também afetam após a cirurgia
Correção de miopia alta (grande quantidade de ablação): Ablação mais profunda reduz a taxa de preservação dos nervos corneanos
Disfunção das glândulas de Meibom (MGD) pré-operatória: Alto risco de olho seco evaporativo pós-operatório
Histórico de uso prolongado de lentes de contato: A redução da densidade dos nervos corneanos e a anormalidade da camada lacrimal pré-operatórias tendem a piorar após a cirurgia
O diagnóstico de olho seco é confirmado se ambos os itens a seguir forem atendidos 2).
Presença de sintomas subjetivos (desconforto ocular, disfunção visual)
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) 5 segundos ou menos
Após a cirurgia refrativa, as alterações pós-operatórias podem ser avaliadas objetivamente avaliando regularmente o BUT e os sintomas subjetivos desde o pré-operatório.
O teste de sensibilidade corneana é um teste específico para olho seco após cirurgia refrativa, útil para avaliar o grau de secção do nervo corneano pós-operatório.
Diagnóstico de subtipo por TFOD (Diagnóstico Orientado pelo Filme Lacrimal)
Observa-se o padrão de ruptura da camada lacrimal imediatamente após a abertura palpebral para identificar o subtipo de olho seco. No olho seco pós-operatório, é comum uma mistura de Spot/Dimple break (tipo de baixa umectação) e Line break (tipo de redução lacrimal), permitindo um diagnóstico diretamente ligado ao TFOT.
Antes da cirurgia refrativa, recomenda-se avaliar o seguinte e iniciar o tratamento do olho seco no pré-operatório 3).
Pontuação de sintomas subjetivos como OSDI (OSDI ≥ 13 como indicativo de leve)
BUT e valor de Schirmer (BUT ≤ 5 segundos, Schirmer ≤ 5 mm/5 minutos são indicação para tratamento pré-operatório)
Meibografia e avaliação da margem palpebral (confirmação da presença e gravidade da DGM)
Coloração da córnea e conjuntiva (verde lissamina, fluoresceína)
Teste de sensibilidade corneana (Cochet-Bonnet)
Tempo de ruptura do filme lacrimal não invasivo (NIBUT)
Detectar e tratar ativamente o olho seco no pré-operatório melhora os resultados visuais e a satisfação do paciente no pós-operatório 3). Especialmente em casos com DGM, relata-se que o tratamento pré-operatório com IPL, LipiFlow ou compressas mornas melhora significativamente o OSDI e o BUT aos 3 meses de pós-operatório 3), e a otimização da superfície ocular pré-operatória é uma das estratégias mais eficazes para prevenir o olho seco pós-operatório. Nas diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) 1), o olho seco é considerado um fator que requer cautela, e a síndrome do olho seco é contraindicação absoluta para SMILE.
QSe eu quiser fazer cirurgia refrativa, não posso operar se tiver olho seco no pré-operatório?
A
Mesmo com olho seco pré-operatório, a utilidade e segurança do LASIK são consideradas equivalentes às de pacientes sem olho seco2). No entanto, pacientes com olho seco pré-operatório tendem a manter um grau mais intenso de olho seco após o LASIK, por isso é importante iniciar o tratamento do olho seco ativamente antes da cirurgia e otimizar a condição da superfície ocular. Em casos de DGM, relata-se que o tratamento pré-operatório com LipiFlow ou compressas mornas melhora significativamente o OSDI e o BUT aos 3 meses de pós-operatório 3).
Uso de corticosteroides a curto prazo, colírio de ciclosporina
Como especificidade do olho seco pós-operatório, deve-se atentar para a possível ocorrência de “olho seco sensorial” (componente neurotrófico) devido à diminuição da sensibilidade corneana (secção nervosa). Na presença de hipoestesia, além do tratamento padrão TFOT, é eficaz adicionar terapias auxiliares para promover a recuperação neural (como ácidos graxos ômega-3, PRGF, colírio de soro autólogo) 3).
O tratamento de primeira linha para olho seco pós-operatório são lágrimas artificiais sem conservantes e medicamentos estimuladores da produção de mucina.
Colírio de diquafosol sódico a 3% (Diquas®):
Agonista do receptor P2Y2. Tem ação dupla: estimular a secreção de água e mucina e promover a extensão da camada lipídica. Mostrou eficácia no olho seco pós-operatório, e as diretrizes de tratamento do olho seco recomendam “realizar” (recomendação forte)2). Em um ECR com 61 olhos submetidos a LASIK de femtossegundo, foi relatado que diquafosol a 3% + HA a 0,15% melhorou significativamente OSDI, TBUT e camada lipídica em comparação com HA a 0,15% isoladamente3).
Colírio de rebamipida a 2% (Mucosta® colírio UD):
Tem efeito estimulante da produção de mucina e anti-inflamatório. Em um ECR com 60 olhos com olho seco após cirurgia refrativa da córnea, foi relatado que rebamipida 4 vezes ao dia melhorou significativamente os valores de Schirmer, TBUT, coloração da córnea e índice de dispersão em comparação com lágrimas artificiais3).
Colírio de hialuronato de sódio a 0,1% / 0,3% (Hyalein®):
Proteção do epitélio corneano e retenção de umidade. A formulação sem conservantes (Hyalein Mini®) é preferível. No TFOS DEWS III, muitos substitutos lacrimais contendo HA foram confirmados para melhorar sintomas e sinais de olho seco pós-operatório5).
Exemplos de prescrição (leve a moderado pós-operatório)
Se houver diminuição acentuada da secreção reflexa, escolha colírios sem conservantes. Se houver suspeita de inflamação, adicione corticosteroides de curto prazo.
Colírio Hyalein Mini (0,3%) 6 vezes ao dia
Colírio Flumetholon (0,1%) 4 vezes ao dia (a duração do uso de esteroides deve ser a mínima necessária)
Indicado para olho seco por deficiência aquosa que não responde adequadamente ao tratamento com colírios. As diretrizes de tratamento do olho seco recomendam “realizar” para plug lacrimal, e foi relatada melhora dos sintomas antes e depois do tratamento com plug lacrimal para olho seco pós-LASIK2).
Plug de silicone: Plug Super Eagle™, Punctal Plug® F, etc. Proporcionam oclusão permanente.
Plug de colágeno líquido (KeepTear®): Plug líquido feito de atelocolágeno. Gelifica à temperatura corporal (36°C) e oclui o canalículo lacrimal. Adequado para períodos temporários de exacerbação do olho seco. Armazenar refrigerado de 2 a 10°C.
Tratamento da Disfunção das Glândulas de Meibômio (DGM)
Se o olho seco pós-operatório estiver associado à DGM, deve ser tratado ativamente 3).
Compressa quente e higiene palpebral: Massagem palpebral após compressa quente (40–42°C, 5–10 minutos). Cuidado básico da DGM.
IPL (Luz Intensa Pulsada): Dois estudos prospectivos avaliaram sua eficácia no olho seco refratário induzido por LASIK (casos moderados a graves sem resposta ao tratamento convencional por >1 ano). Um (42 olhos) mostrou melhora significativa no NIBUT, OSDI, camada lipídica lacrimal e função das glândulas de Meibômio após 2 sessões de IPL. O outro (RCT de 50 pacientes) mostrou que IPL combinado com máscara térmica ocular foi superior ao IPL isolado na melhora dos parâmetros subjetivos e objetivos 3).
Efeito do tratamento pré-operatório da DGM: Em 32 pacientes com DGM preexistente antes do LASIK, a terapia de pulso térmico vetorizado realizada 1 semana antes do LASIK melhorou significativamente o OSDI e o BUT aos 3 meses de pós-operatório 3).
Em um RCT (mascarado) com 61 pacientes que receberam 3 sessões de IPL pré-operatórias (pré-operatório, 1 semana e 3 semanas pós-operatórias), o grupo IPL apresentou melhora significativa no OSDI, NIBUT, TMH e meibografia aos 3 meses, enquanto o grupo controle apresentou redução do TMH no pós-operatório. Aos 6 meses, a diferença no OSDI diminuiu, mas as diferenças nos parâmetros lacrimais objetivos persistiram 3).
O IPL é um pulso de luz de 532–1200 nm aplicado na região periocular, que oclui capilares para reduzir a inflamação crônica ao redor das glândulas de Meibômio e melhorar a secreção glandular. Geralmente, 4–5 sessões (intervalo de 3–4 semanas) constituem um ciclo de tratamento. O efeito é maximizado pela expressão das glândulas pelo médico após o tratamento. É contraindicado ou requer cautela em doenças cutâneas pigmentares, fototipo de Fitzpatrick VI e olhos submetidos a cirurgia refrativa recente (dentro de 4 semanas).
QQual é o tratamento eficaz para olho seco refratário pós-LASIK?
A
Para olho seco refratário pós-LASIK que não responde ao tratamento com colírios convencionais, IPL, compressa quente e terapia de pulso térmico vetorizado (LipiFlow) são eficazes 3). O IPL melhora a função das glândulas de Meibômio, NIBUT, OSDI e a camada lipídica. A combinação de IPL com máscara térmica ocular é mais eficaz do que IPL isoladamente. Em casos refratários, colírio de soro autólogo (PRGF) também é uma opção.
Os nervos sensoriais da córnea são compostos principalmente pelo plexo nervoso corneano derivado do nervo nasociliar, um ramo do nervo oftálmico (V1) do nervo trigêmeo. Esses nervos formam um plexo denso no estroma anterior e fornecem a principal entrada sensorial para a córnea.
Durante a criação do flap na cirurgia LASIK (usando microcerátomo ou laser de femtossegundo), o plexo nervoso anterior é seccionado amplamente na direção circunferencial. Essa secção nervosa desencadeia a seguinte cascata:
Bloqueio do arco reflexo:
Estimulação da superfície corneana (via aferente) → Núcleo do nervo trigêmeo → Nervo parassimpático para a glândula lacrimal (via eferente) é interrompida
A secreção lacrimal reflexa (tanto basal quanto reflexa) diminui acentuadamente
Diminuição do volume lacrimal → Ressecamento do epitélio corneano e conjuntival → Encurtamento do tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT)
Efeito na mucina de membrana:
Os nervos da córnea também são fonte de fatores neurotróficos para o epitélio corneano. Após a secção nervosa, o fornecimento de fatores neurotróficos (como EGF e NGF) diminui, e a expressão de mucina de membrana (MUC16) é reduzida. Redução da expressão de mucina → Redução da molhabilidade → Ocorrência de Spot/Dimple break (olho seco por baixa molhabilidade).
Processo de regeneração nervosa:
Os nervos da córnea regeneram-se gradualmente ao longo de 6 a 12 meses após a cirurgia
Após LASIK, a regeneração leva mais tempo devido à secção nervosa de 360 graus. Na maioria dos casos, cerca de 80% se recupera dentro de um ano, mas alguns casos podem levar vários anos
Após SMILE, a recuperação da densidade nervosa é mais rápida devido à pequena incisão de apenas 2-3 mm4)
A recuperação nervosa pode ser monitorada objetivamente avaliando a densidade dos nervos da córnea ao longo do tempo usando microscopia confocal in vivo (IVCM)
Se a hipoestesia corneana persistir por mais de 6 meses, há risco de transição para ceratopatia neurotrófica, e o uso de colírio de fator de crescimento neural (NGF) deve ser considerado
Como o SMILE extrai o lentículo intraestromal através de uma pequena incisão de 2-3 mm, o corte circunferencial dos nervos é mínimo. Estudos comparativos entre FS-LASIK e SMILE relataram que o SMILE resulta em recuperação mais rápida da densidade dos nervos corneanos e menor impacto nos parâmetros lacrimais pós-operatórios em comparação com o FS-LASIK 4).
A inflamação associada à cirurgia piora temporariamente a função da MGD, promovendo olho seco evaporativo. A infiltração de citocinas inflamatórias (MMP-9, IL-1β, etc.) na conjuntiva e no estroma corneano após LASIK contribui para a instabilidade do filme lacrimal. Relata-se que as gotas de ciclosporina melhoram significativamente o OSDI, o tempo de ruptura lacrimal e a sensibilidade corneana após várias cirurgias refrativas, incluindo LASIK 3).
A inflamação pós-operatória geralmente diminui espontaneamente em 1-3 meses, mas em pacientes com doença conjuntival alérgica pré-operatória, MGD comórbida ou respondedores a esteroides, a inflamação tende a persistir ou piorar. Se forem necessárias gotas de esteroides a longo prazo no pós-operatório, a monitorização da pressão intraocular deve ser realizada regularmente, e deve-se prestar atenção à sua associação com a síndrome do fluido de interface (IFS).
Relação entre a Mudança da Forma da Córnea e a Superfície Ocular
A alteração da forma da córnea devido à cirurgia refrativa pode afetar o padrão de contato entre a pálpebra superior e a córnea (lid-globe apposition), causando alterações na distribuição e espalhamento das lágrimas. Especificamente, suspeita-se que o achatamento da córnea após a correção de miopia alta possa prejudicar o espalhamento lacrimal.
Além disso, a diminuição da sensibilidade corneana pós-operatória enfraquece o reflexo de piscar e reduz o número de piscadas completas. Isso prejudica o espalhamento mecânico das lágrimas e a redistribuição da camada lipídica, promovendo o olho seco evaporativo. O treinamento de piscada completa (prática consciente de piscadas completas) é um dos cuidados pessoais recomendados no manejo do olho seco pós-operatório 3).
O TFOS DEWS III (2025) recomenda a otimização da superfície ocular antes e depois da cirurgia refrativa da córnea como tratamento padrão 5). Especificamente, vários estudos prospectivos mostraram que a intervenção pré-operatória em pacientes com olho seco evaporativo (MGD) melhora o estado da superfície ocular e os parâmetros visuais pós-operatórios 3).
O TFOS DEWS III também organizou as evidências mais recentes sobre substitutos lacrimais de próxima geração (por exemplo, perfluorohexiloctano, proteínas derivadas da seda, rhPRG4, etc.), que são esperados como opções terapêuticas adicionais além das gotas de HA padrão 5).
Há relatos de que a injeção de toxina botulínica (Botox) na pálpebra inferior medial melhora os sintomas e sinais de DED. Além disso, um estudo mostrou que a toxina botulínica melhora significativamente os sintomas de olho seco pós-LASIK com menos complicações do que plugs punctais e colírios, tornando-se uma opção promissora no futuro 3). O mecanismo proposto é que a toxina botulínica inibe a contração dos canalículos lacrimais, retardando a drenagem lacrimal e aumentando o volume de lágrimas na superfície ocular. No entanto, há risco de efeitos colaterais como ptose e diplopia, exigindo procedimento em instalações especializadas.
Colírio PRGF (Plasma Rico em Fatores de Crescimento)
Em um estudo retrospectivo comparativo (77 olhos) em pacientes com olho seco pós-LASIK, o colírio PRGF melhorou significativamente a acuidade visual, TBUT, OSDI, escore de sintomas e valor de Schirmer em comparação com lágrimas artificiais comuns 3). O PRGF contém fatores de crescimento (como EGF e NGF) que podem promover a recuperação dos nervos corneanos. O colírio de soro autólogo é um colírio biológico semelhante preparado a partir do soro do próprio paciente, e mostrou eficácia para olho seco refratário associado à neuropatia corneana. No entanto, a preparação e uso de colírio de soro autólogo e PRGF requerem gerenciamento de protocolo em instalações especializadas 3).
Há indícios de associação entre a ingestão de ácidos graxos ômega-3 e a melhora dos parâmetros dos nervos corneanos, despertando interesse como auxílio na recuperação dos nervos corneanos após cirurgia refrativa 5). Pesquisas também estão em andamento sobre colírios de fator neurotrófico (NGF) para ceratite neurotrófica e neuropatia corneana pós-operatória.
No TFOS DEWS III, foi sugerido que a terapia com luz de baixa intensidade (LLLT) pode ter efeito semelhante ao IPL para olho seco associado à DGM, e está sendo pesquisada como uma nova opção de tratamento não contato e indolor 5). A LLLT utiliza luz infravermelha próxima (633–850 nm) aplicada ao redor dos olhos para melhorar a função das glândulas de Meibômio, com efeitos anti-inflamatórios e de regeneração tecidual. Sua aplicação no olho seco pós-operatório ainda tem evidências clínicas limitadas, mas é esperada como opção para pacientes não elegíveis para IPL (por exemplo, com lesões pigmentares) ou que desejam tratamento menos invasivo 5).
Manejo do olho seco pós-operatório nas diretrizes KLEx
Nas diretrizes internacionais de KLEx (extração de lentícula por pequena incisão) de Wang et al. 6), são fornecidas recomendações baseadas em evidências para o manejo da superfície ocular pós-SMILE, com ênfase na avaliação do olho seco pré-operatório e terapia ativa com colírios no pós-operatório. Embora o SMILE apresente menor risco de olho seco pós-operatório em comparação ao LASIK, o ideal é melhorar a condição de olho seco pré-operatória antes de realizar a cirurgia 6).
Relação entre as diretrizes de ectasia corneana e olho seco
No PPP de Ectasia Corneana da AAO 7), reconhece-se que o olho seco associado à neuropatia corneana é uma complicação no manejo da ectasia pós-operatória, sendo necessária a gestão paralela da correção do astigmatismo irregular (RGP, lentes esclerais, etc.) e do tratamento do olho seco. As lentes esclerais são posicionadas como uma opção eficaz tanto para a correção do astigmatismo irregular quanto para a melhora dos sintomas de olho seco7).
O modelo matemático de Reinstein et al. 8) mostrou que o SMILE pode preservar relativamente o estroma corneano anterior. A relação com o olho seco pós-operatório deve ser interpretada não apenas por este modelo mecânico, mas também em combinação com estudos clínicos que abordam os nervos corneanos e os indicadores lacrimais 4, 8).
Comparação das taxas de incidência de ectasia e olho seco
A revisão sistemática de Moshirfar et al. 9) organizou a avaliação de risco de ectasia pós-operatória. Na seleção da técnica cirúrgica, a avaliação de risco de ectasia e a avaliação de olho seco pré-operatória são realizadas separadamente, e a decisão é tomada com base na forma da córnea, quantidade de ablação e estado lacrimal de forma abrangente.
Manejo combinado de ectasia corneana progressiva e olho seco
No consenso internacional de Gomes et al. 10), demonstrou-se que pacientes com ectasia corneana apresentam alta taxa de comorbidade com olho seco, e recomenda-se a realização ativa de suplementação lacrimal e tratamento anti-inflamatório no manejo da superfície ocular antes e após o CXL (cross-linking corneano) 10).
Ensaio clínico randomizado sobre a eficácia do rebamipida
Igarashi et al. 11) relataram em um RCT sobre olho seco após cirurgia refrativa corneana que o colírio de rebamipida a 2% melhorou significativamente os valores de Schirmer, BUT, escore de coloração da córnea e índice de reflexão difusa em comparação com lágrimas artificiais. O rebamipida tem um efeito duplo de promoção da produção de mucina e anti-inflamatório, mostrando-se eficaz tanto no tipo de deficiência aquosa quanto no tipo de deficiência de mucina no olho seco pós-operatório 11).
Implicações do manejo da superfície ocular do estudo KERALINK
O estudo KERALINK de Larkin et al. 12) demonstrou a eficácia do CXL em pacientes jovens com ceratocone, mas no manejo do colírio durante o estudo, foi recomendado o uso contínuo de suplementos lacrimais, reafirmando a importância do manejo combinado da ectasia corneana e do olho seco12).
Percentual de tecido alterado (PTA) e risco de olho seco
Santhiago et al. 13) mostraram que PTA ≥ 40% é um fator de risco para ectasia pós-operatória. Como a ablação profunda também pode afetar os nervos corneanos, é racional avaliar o risco de ectasia e o risco de olho seco em paralelo no desenho da técnica cirúrgica 4, 13).
Integração do escore de risco de Randleman com a avaliação pré-operatória de olho seco
O sistema de pontuação de risco de ectasia de Randleman et al.14) é uma estrutura para avaliar a forma da córnea, espessura estromal residual e quantidade de miopia. Pré-operatoriamente, além disso, avalia-se o olho seco com BUT, Schirmer e OSDI para estimar de forma abrangente o risco de complicações pós-operatórias.
O relato de Seiler et al.15) sobre ectasia após LASIK em ceratocone fruste é um relato inicial que mostra a importância da avaliação pré-operatória para ectasia corneana latente. O risco de agravamento do olho seco é avaliado separadamente do risco da forma da córnea antes da cirurgia.
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