ภาวะตาแห้ง หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยหลัง LASIK , PRK และ SMILE กลไกหลักคือการหลั่งน้ำตาลดลงจากการสะท้อนเนื่องจากการตัดเส้นประสาทกระจกตา
อุบัติการณ์หลัง LASIK ในระยะสั้นหลังผ่าตัดคือ 50-90% ส่วนใหญ่ดีขึ้นภายใน 6-12 เดือน แต่บางรายอาจกลายเป็นดื้อต่อการรักษา
ความเสี่ยงตามประเภทการผ่าตัด: LASIK > PRK > SMILE SMILE ทำให้เกิดการตัดเส้นประสาทน้อยที่สุดเนื่องจากแผลผ่าตัดเล็ก
เกณฑ์การวินิจฉัย (ญี่ปุ่น): อาการทางคลินิก + BUT ≤5 วินาที เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน
การรักษาแนวแรก: น้ำตาเทียม ไร้สารกันเสีย + ยาหยอดไดควาฟอซอลโซเดียม (3%) (คำแนะนำที่เข้มแข็งในแนวทางตาแห้ง )
กรณีดื้อต่อการรักษา: IPL, LipiFlow, ปลั๊กอุดจุดน้ำตา , ไซโคลสปอริน , ยาหยอด PRGF เป็นทางเลือก
ภาวะตาแห้ง หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา (post-refractive surgery dry eye) คือภาวะตาแห้ง ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่เปลี่ยนแปลงรูปร่างของกระจกตา เช่น LASIK (laser in situ keratomileusis), PRK (photorefractive keratectomy) และ SMILE (small incision lenticule extraction)
ภาวะตาแห้ง ถูกนิยามว่าเป็น “โรคที่ความคงตัวของชั้นน้ำตาลดลงจากปัจจัยต่างๆ ทำให้เกิดอาการไม่สบายตาและความผิดปกติทางการมองเห็น และอาจมีรอยโรคที่ผิวตาร่วมด้วย” ภาวะตาแห้ง หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาตามนิยามนี้มีสาเหตุหลักมาจากการตัดเส้นประสาทกระจกตา และการขัดขวางรีเฟล็กซ์ของต่อมน้ำตาจากการผ่าตัดกระจกตา
มีหลักฐานว่าการบาดเจ็บของเยื่อบุกระจกตา และการลดลงของเวลาแตกตัวของชั้นน้ำตา (BUT ) สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดส่วนหน้าของลูกตาทั่วไป รวมถึง LASIK และ PRK ปริมาณการหลั่งน้ำตา (ค่า Schirmer) มีแนวโน้มลดลงในการผ่าตัดที่มีการกรีดหรือตัดกระจกตา 2)
ในแนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตา (ฉบับที่ 8) ระบุว่าภาวะตาแห้ง เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนหลังการทำ LASIK 1) และจำเป็นต้องมีการประเมินและการจัดการเชิงรุกก่อนการผ่าตัด
อาการตาแห้ง ในระยะแรกหลังผ่าตัดโดยทั่วไปจะดีขึ้นภายใน 6–12 เดือน แต่ในบางกรณีอาจพัฒนาเป็นภาวะตาแห้ง ที่ดื้อต่อการรักษาแบบเดิม 3)
Q
ทำไม LASIK จึงทำให้เกิดภาวะตาแห้งได้ง่าย?
A
ในการทำ LASIK เมื่อสร้างแผ่นปิดกระจกตา ด้วยไมโครเคราโตมหรือเลเซอร์เฟมโตวินาที จะมีการตัดข่ายประสาทกระจกตา ชั้นหน้าอย่างกว้างขวาง ส่งผลให้สัญญาณรีเฟล็กซ์ไปยังต่อมน้ำตาผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล ถูกขัดขวางอย่างมาก ทำให้การหลั่งน้ำตาทั้งแบบพื้นฐานและแบบรีเฟล็กซ์ลดลง นอกจากนี้ การกระพริบตาลดลงและการเสื่อมสภาพของต่อมไมโบเมียน หลังผ่าตัดก็มีส่วนทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการตาแห้ง เป็นเวลา 1–3 เดือนหลังการผ่าตัด
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
ผิวลูกตาในภาวะตาแห้ง รุนแรงที่สังเกตด้วยการย้อมสีลิสซามีนกรีน แสดงการย้อมสีเยื่อบุตา ขาวแบบกระจายทั่วทั้งเยื่อบุตา และการย้อมสีแบบจุดบนเยื่อบุกระจกตา ซึ่งสอดคล้องกับรอยโรคเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา ขาวจากการย้อมสีลิสซามีนกรีนและฟลูออเรสซีน ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”
อาการตาแห้ง หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาคล้ายกับอาการตาแห้ง ทั่วไป แต่อาการที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็น มักเด่นชัดกว่า
ความรู้สึกแห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม แสบร้อน ปวดตา
ตามัวและความคมชัดในการมองเห็น ที่เปลี่ยนแปลงไป (ดีขึ้นชั่วคราวหลังกระพริบตา)
อาการกลัวแสง และไวต่อแสง ความรู้สึกไม่สบายเมื่อใส่คอนแทคเลนส์ (หากใส่ก่อนการผ่าตัด)
การเปลี่ยนแปลงของชั้นน้ำตา:
เวลาแตกตัวของน้ำตา (BUT ) สั้นลง (น้อยกว่า 5 วินาทีถือว่าผิดปกติ)
ค่า Schirmer ลดลง (น้อยกว่า 5 มม./5 นาที)
ความสูงของขอบน้ำตาลดลง (น้อยกว่า 0.25 มม.)
ชั้นไขมันไม่สม่ำเสมอเนื่องจากการระเหยเพิ่มขึ้น
การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกของกระจกตา :
ความรู้สึกลดลงเมื่อวัดด้วยเครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet (น้อยกว่า 45 มม.)
ลดลงมากที่สุดในช่วงต้นหลังผ่าตัด (1-3 เดือน) และฟื้นตัวภายใน 6-12 เดือน
การฟื้นตัวหลัง SMILE เร็วกว่าหลัง LASIK 4)
รูปแบบการแตกตัวของชั้นน้ำตา (TFOD):
Spot break (ชนิดขาดน้ำ): การแตกตัวเร็วแบบจุด สาเหตุหลักคือความผิดปกติของชั้นเมือกหลังการตัดเส้นประสาทกระจกตา
Line break (ชนิดน้ำตาน้อย): การแตกตัวเป็นเส้น ผลจากการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ลดลง
Area break: การแตกในช่วงต้นเป็นบริเวณกว้าง
กลไกหลักของตาแห้ง หลังการผ่าตัด LASIK มีดังนี้:
เมื่อสร้างแผ่นปิดกระจกตา (flap) ข่ายประสาทกระจกตา ในชั้นสโตรมาส่วนหน้า (แขนงตาจากเส้นประสาทไทรเจมินัล ) จะถูกตัดเป็นบริเวณกว้าง
สัญญาณรีเฟล็กซ์ไปยังต่อมน้ำตาผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล ถูกปิดกั้น → การหลั่งพื้นฐานและการหลั่งรีเฟล็กซ์ลดลง
การรับรู้ความรู้สึกของกระจกตา ลดลงทำให้รีเฟล็กซ์กระพริบตาอ่อนลง → การกระพริบตาไม่สมบูรณ์เพิ่มขึ้น → การระเหยเพิ่มขึ้น
ปริมาณน้ำตาและความคงตัวลดลง → วงจรอุบาทว์ของความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา
การทำงานของต่อมไมโบเมียน แย่ลงชั่วคราวเนื่องจากการอักเสบหลังผ่าตัด → เพิ่มองค์ประกอบแบบระเหย
การเปรียบเทียบความเสี่ยงตามประเภทการผ่าตัด
LASIK (วิธีแผ่นปิด) : การตัดข่ายประสาทสโตรมาส่วนหน้าอย่างกว้างขวางโดยการสร้างแผ่นปิดกระจกตา อุบัติการณ์ตาแห้ง หลังผ่าตัดสูงที่สุด อุบัติการณ์ 50-90% (ระยะสั้นหลังผ่าตัด)
PRK (การกร่อนผิว) : การกร่อนใต้เยื่อบุผิว แต่เนื่องจากไม่สร้างแผ่นปิด อัตราการคงไว้ซึ่งเส้นประสาทกระจกตา จึงสูงกว่า LASIK ในระยะแรกหลังผ่าตัด มีการ缩短ของ BUT เนื่องจากการลอกของเยื่อบุผิว แต่ในระยะยาวจะรุนแรงน้อยกว่า LASIK
SMILE (การสกัดเลนส์ผ่านแผลเล็ก)กระจกตา จึงน้อยที่สุด มีรายงานว่าตาแห้ง หลังผ่าตัดรุนแรงน้อยกว่า LASIK การฟื้นตัวของเส้นประสาทหลัง SMILE รายงานว่าเร็วกว่า FS-LASIK 4)
ปัจจัยเสี่ยงก่อนผ่าตัด
ตาแห้ง ก่อนผ่าตัดตาแห้ง ก่อนผ่าตัดมีแนวโน้มว่ามีระดับความรุนแรงของตาแห้ง หลัง LASIK มากกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีตาแห้ง 2)
ผู้หญิงและผู้สูงอายุ : ปัจจัยเสี่ยงทั่วไปของตาแห้ง ยังส่งผลหลังการผ่าตัด
การแก้ไขสายตาสั้น ระดับสูง (ปริมาณการเลเซอร์มาก) : การเลเซอร์ที่ลึกขึ้นจะลดอัตราการคงไว้ของเส้นประสาทกระจกตา
ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD ) ก่อนผ่าตัด : มีความเสี่ยงสูงต่อตาแห้ง แบบระเหยหลังผ่าตัด
ประวัติการใส่คอนแทคเลนส์เป็นเวลานาน : ความหนาแน่นของเส้นประสาทกระจกตา ที่ลดลงและความผิดปกติของชั้นน้ำตาก่อนผ่าตัดมีแนวโน้มแย่ลงหลังผ่าตัด
ตาแห้ง หลังผ่าตัดมักเป็นรูปแบบผสม
ชนิดขาดน้ำตา (ATD) : Schirmer ต่ำ สาเหตุหลักคือการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ลดลงชนิดระเหยเพิ่มขึ้น (EDE) : ร่วมกับ MGD ชั้นน้ำมันไม่สม่ำเสมอ BUT สั้นลงชนิดการเปียกต่ำ (LWE ) : การหลั่งมิวซินและมิวซินเยื่อหุ้มลดลงหลังการตัดเส้นประสาทกระจกตา
การวินิจฉัยตาแห้ง จะได้รับการยืนยันหากเข้าเกณฑ์ ทั้งสองข้อ ต่อไปนี้ 2) .
มีอาการทางความรู้สึก (ไม่สบายตา, ความผิดปกติทางการมองเห็น )
ระยะเวลาแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT ) 5 วินาทีหรือน้อยกว่า
หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัดได้อย่างเป็นกลางโดยการประเมิน BUT และอาการทางความรู้สึกเป็นประจำตั้งแต่ก่อนผ่าตัด
สำหรับการวินิจฉัยภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัด แนะนำให้ทำการตรวจดังต่อไปนี้ (เรียงตามลำดับที่มีผลกระทบต่อน้ำตาน้อยที่สุด):
รายการตรวจ สิ่งที่ประเมิน เกณฑ์ความผิดปกติ การประเมินอาการ主观 (OSDI/SPEED) ความถี่และความรุนแรงของอาการ OSDI ≥ 13 ถือว่าเล็กน้อย การสังเกตขอบน้ำตา ปริมาณน้ำตา (ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด) น้อยกว่า 0.25 มม. บ่งชี้ว่าลดลง NIBUT (ระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา แบบไม่รุกล้ำ) ความคงตัวของน้ำตา (ไม่รุกล้ำ) สั้นลง (ขึ้นอยู่กับเครื่องมือ) Fluorescein BUT (ระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา ด้วยฟลูออเรสซีน ) ความคงตัวของน้ำตา (วิธีมาตรฐาน) 5 วินาทีหรือน้อยกว่าถือว่าผิดปกติ การย้อมฟลูออเรสซีน ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา ผลการตรวจ SPK การทดสอบ Schirmer Iปริมาณการหลั่งน้ำตา ผิดปกติหาก ≤5 มม./5 นาที การทดสอบความรู้สึกของกระจกตา (Cochet-Bonnet) การทำงานของเส้นประสาทกระจกตา ลดลงหาก ≤45 มม. การตรวจไมโบกราฟี โครงสร้างของต่อมไมโบเมียน ต่อมหายไปหรืออุดตัน
การทดสอบความรู้สึกของกระจกตา เป็นการทดสอบเฉพาะสำหรับตาแห้ง หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา ซึ่งมีประโยชน์ในการประเมินระดับการตัดเส้นประสาทกระจกตา หลังการผ่าตัด
สังเกตรูปแบบการแตกของชั้นน้ำตาทันทีหลังจากลืมตาเพื่อระบุชนิดย่อยของตาแห้ง ในตาแห้ง หลังการผ่าตัด มักพบการผสมของ Spot/Dimple break (ชนิดการลดความชุ่มชื้น) และ Line break (ชนิดการลดน้ำตา) ซึ่งทำให้สามารถวินิจฉัยที่เชื่อมโยงโดยตรงกับ TFOT ได้
ก่อนการผ่าตัดแก้ไขสายตา ควรประเมินสิ่งต่อไปนี้และเริ่มการรักษาภาวะตาแห้ง ก่อนผ่าตัด 3)
การให้คะแนนอาการตามอัตวิสัย เช่น OSDI (OSDI ≥ 13 เป็นเกณฑ์บ่งชี้ระดับเล็กน้อย)
ค่า BUT และ Schirmer (BUT ≤ 5 วินาที, Schirmer ≤ 5 มม./5 นาที เป็นข้อบ่งชี้ในการรักษาก่อนผ่าตัด)
Meibography และการประเมินขอบเปลือกตา (ยืนยันการมีและความรุนแรงของ MGD )
การย้อมสีกระจกตา และเยื่อบุตา (lissamine green, fluorescein)
การทดสอบความรู้สึกของกระจกตา (Cochet-Bonnet)
ระยะเวลาแตกตัวของฟิล์มน้ำตาแบบไม่รุกราน (NIBUT )
การตรวจพบและรักษาภาวะตาแห้ง อย่างจริงจังก่อนผ่าตัดช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ทางการมองเห็น และความพึงพอใจของผู้ป่วยหลังผ่าตัด 3) โดยเฉพาะในกรณีที่มี MGD ร่วมด้วย มีรายงานว่าการรักษาก่อนผ่าตัดด้วย IPL, LipiFlow หรือการประคบอุ่นช่วยปรับปรุง OSDI และ BUT อย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด 3) และการปรับสภาพพื้นผิวตาก่อนผ่าตัดให้เหมาะสมเป็นหนึ่งในกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการป้องกันภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัด ในแนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตา (ฉบับที่ 8) 1) ภาวะตาแห้ง ถือเป็นปัจจัยที่ต้องใช้ความระมัดระวัง และกลุ่มอาการตาแห้ง เป็นข้อห้ามเด็ดขาดสำหรับ SMILE
Q
หากฉันต้องการเข้ารับการผ่าตัดแก้ไขสายตา หากมีภาวะตาแห้งก่อนผ่าตัด จะไม่สามารถผ่าตัดได้หรือไม่?
A
แม้ว่าจะมีภาวะตาแห้ง ก่อนผ่าตัด ประโยชน์และความปลอดภัยของ LASIK ถือว่าเทียบเท่ากับผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะตาแห้ง 2) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะตาแห้ง ก่อนผ่าตัดมักจะมีระดับตาแห้ง ที่รุนแรงกว่าหลัง LASIK ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเริ่มการรักษาภาวะตาแห้ง อย่างจริงจังก่อนผ่าตัดและปรับสภาพพื้นผิวตาให้เหมาะสม ในกรณีที่มี MGD มีรายงานว่าการรักษาก่อนผ่าตัดด้วย LipiFlow หรือการประคบอุ่นช่วยปรับปรุง OSDI และ BUT อย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด 3)
จากสาเหตุของความไม่เสถียรของชั้นฟิล์มน้ำตาที่ระบุโดย TFOD ให้เลือกการรักษาตามชั้นที่เป็นสาเหตุ (TFOT)
ตารางการรักษาแบบแบ่งชั้น TFOT :
ชั้นเป้าหมายการรักษา วิธีการรักษา ชั้นน้ำ (ชนิดขาดน้ำตา) ยาหยอดตาไดควาโฟซอลโซเดียม, ยาหยอดตากรดไฮยาลูโรนิก, อุดจุดน้ำตา ชั้นน้ำมัน (ชนิดระเหยมากเกินไป / MGD ) ประคบอุ่น, ทำความสะอาดเปลือกตา, ไดควาโฟซอลโซเดียม (ส่งเสริมการกระจายชั้นน้ำมัน), IPL, LipiFlow มิวซินชนิดหลั่งและชนิดเยื่อหุ้ม ไดควาโฟซอลโซเดียม, รีบามิไพด์ เยื่อบุผิวและเซลล์กุณโฑ รีบามิไพด์, ยาหยอดตาซีรัมออโตโลกัส การอักเสบ (ดื้อต่อการรักษา) การใช้สเตียรอยด์ ระยะสั้น, ยาหยอดตาไซโคลสปอรีน
ลักษณะเฉพาะของตาแห้ง หลังผ่าตัดคือ ต้องระวังการเกิด “ตาแห้ง ชนิดรับความรู้สึก” (องค์ประกอบทางโภชนาการประสาท) เนื่องจากการลดลงของความรู้สึกที่กระจกตา (การตัดเส้นประสาท) หากมีความรู้สึกลดลง นอกเหนือจากการรักษามาตรฐาน TFOT แล้ว การเพิ่มการรักษาเสริมเพื่อส่งเสริมการฟื้นตัวของเส้นประสาท (เช่น กรดไขมันโอเมก้า-3, PRGF, ยาหยอดตาซีรัมออโตโลกัส) ก็มีประสิทธิภาพ 3) .
การรักษาทางเลือกแรกสำหรับตาแห้ง หลังผ่าตัดคือ น้ำตาเทียม ที่ปราศจากสารกันเสีย และยาที่กระตุ้นการผลิตมิวซิน.
ยาหยอดตาไดควาโฟซอลโซเดียม 3% (Diquas®) :
เป็นตัวกระตุ้นตัวรับ P2Y2 มีฤทธิ์สองอย่างคือ กระตุ้นการหลั่งน้ำและมิวซิน และส่งเสริมการกระจายตัวของชั้นไขมัน มีประสิทธิภาพในภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัด และแนวทางการรักษาภาวะตาแห้ง แนะนำให้ “ปฏิบัติ” (คำแนะนำที่แข็งแกร่ง)2) ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในตา 61 ข้างที่เข้ารับการทำ LASIK ด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที มีรายงานว่าไดควาโฟซอล 3% + HA 0.15% ช่วยปรับปรุง OSDI, TBUT และชั้นไขมันได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ HA 0.15% เพียงอย่างเดียว3)
ยาหยอดตาเรบามิไพด์ 2% (Mucosta® ยาหยอดตา UD) :
มีฤทธิ์กระตุ้นการผลิตมิวซินและต้านการอักเสบ ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในตา 60 ข้างที่มีภาวะตาแห้ง หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา มีรายงานว่าเรบามิไพด์ 4 ครั้ง/วัน ช่วยปรับปรุงค่า Schirmer, TBUT , การย้อมสีกระจกตา และดัชนีการกระเจิงแสงได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับน้ำตาเทียม 3)
ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1% / 0.3% (Hyalein®) :
ปกป้องเยื่อบุกระจกตา และรักษาความชุ่มชื้น ควรใช้รูปแบบที่ไม่มีสารกันเสีย (Hyalein Mini®) ใน TFOS DEWS III มีการยืนยันว่าสารทดแทนน้ำตาหลายชนิดที่มี HA ช่วยปรับปรุงอาการและอาการแสดงของภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัด5)
ยาหยอดตา Diquas (3%) 6 ครั้ง/วัน
ยาหยอดตา Hyalein Mini (0.1%) เมื่อตาแห้ง / ตามต้องการ
ยาหยอดตา Mucosta UD (2%) 4 ครั้ง/วัน + Hyalein Mini (0.1%) เมื่อตาแห้ง
ในกรณีที่มีการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ลดลงอย่างชัดเจน ให้เลือกยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสีย หากสงสัยว่ามีการอักเสบ ให้เพิ่มสเตียรอยด์ ระยะสั้น
ยาหยอดตา Hyalein Mini (0.3%) 6 ครั้ง/วัน
ยาหยอดตา Flumetholon (0.1%) 4 ครั้ง/วัน (ระยะเวลาการใช้สเตียรอยด์ ควรสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น)
ยาหยอดตา Diquas (3%) 6 ครั้ง/วัน
มีข้อบ่งใช้ในภาวะตาแห้ง ชนิดขาดน้ำตาที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหยอดตาไม่เพียงพอ แนวทางการรักษาภาวะตาแห้ง แนะนำให้ “ปฏิบัติ” สำหรับ punctal plug และมีรายงานการปรับปรุงอาการก่อนและหลังการรักษาด้วย punctal plug สำหรับภาวะตาแห้ง หลัง LASIK 2)
Punctal plug ชนิดซิลิโคน : Super Eagle™ plug, Punctal Plug® F เป็นต้น ให้การอุดแบบถาวร
ปลั๊กคอลลาเจนเหลว (KeepTear®) : ปลั๊กเหลวที่ทำจากแอทีโลคอลลาเจน จะกลายเป็นเจลที่อุณหภูมิร่างกาย (36°C) และอุดท่อน้ำตา เหมาะสำหรับระยะที่ตาแห้ง กำเริบชั่วคราว เก็บในตู้เย็นที่อุณหภูมิ 2–10°C
ในตาแห้ง ชนิด BUT สั้นลง (ชนิดขาดน้ำ) การอุดจุดน้ำตาอาจเพิ่มปริมาณน้ำตาแต่ไม่ช่วยให้การมองเห็น ดีขึ้น และอาจทำให้น้ำตาไหลและตามัว สิ่งสำคัญคือต้องประเมินชนิดย่อยของตาแห้ง หลังผ่าตัดอย่างแม่นยำ และใช้เฉพาะในชนิดที่ขาดน้ำตาเท่านั้น
หากตาแห้ง หลังผ่าตัดมี MGD ร่วมด้วย ควรรักษาอย่างจริงจัง 3)
การประคบอุ่นและทำความสะอาดเปลือกตา : นวดเปลือกตาหลังประคบร้อน (40–42°C, 5–10 นาที) การดูแลพื้นฐานสำหรับ MGD
IPL (แสงพัลส์ความเข้มสูง) : การศึกษาไปข้างหน้าสองชิ้นตรวจสอบประสิทธิภาพในตาแห้ง ดื้อรักษาที่เกิดจาก LASIK (กรณีปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทั่วไป >1 ปี) ชิ้นหนึ่ง (42 ตา) พบว่าหลัง IPL 2 ครั้ง NIBUT , OSDI, ชั้นไขมันน้ำตา และการทำงานของต่อมไมโบมดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ อีกชิ้น (RCT 50 ราย) พบว่า IPL ร่วมกับหน้ากากความร้อนตาดีกว่า IPL เพียงอย่างเดียวในการปรับปรุงพารามิเตอร์ทั้ง主观และ客观 3)
ผลของการรักษา MGD ก่อนผ่าตัด : ในผู้ป่วย 32 รายที่มี MGD อยู่ก่อนแล้วก่อน LASIK การให้การรักษาด้วยคลื่นความร้อนแบบเวกเตอร์ 1 สัปดาห์ก่อน LASIK ช่วยให้ OSDI และ BUT ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด 3)
ใน RCT (แบบปกปิด) ในผู้ป่วย 61 รายที่ได้รับ IPL ก่อนผ่าตัด 3 ครั้ง (ก่อนผ่าตัด, 1 สัปดาห์ และ 3 สัปดาห์หลังผ่าตัด) กลุ่ม IPL มีการปรับปรุง OSDI, NIBUT , TMH และ meibography อย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือน ในขณะที่กลุ่มควบคุมมี TMH ลดลงหลังผ่าตัด ที่ 6 เดือน ความแตกต่างของ OSDI ลดลง แต่ความแตกต่างของพารามิเตอร์น้ำตาตามวัตถุประสงค์ยังคงอยู่ 3)
IPL เป็นแสงพัลส์ 532–1200 nm ฉายรอบดวงตา ทำให้เส้นเลือดฝอยอุดตันเพื่อลดการอักเสบเรื้อรังรอบต่อมไมโบมและเพิ่มการหลั่งของต่อม โดยทั่วไป 4–5 ครั้ง (ห่างกัน 3–4 สัปดาห์) เป็นหนึ่งคอร์สการรักษา แพทย์จะบีบต่อมไมโบมหลังการรักษาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ห้ามใช้หรือใช้ด้วยความระมัดระวังในโรคผิวหนังที่มีเม็ดสี, ผิวหนัง Fitzpatrick type VI, และตาที่เพิ่งผ่าตัดแก้ไขสายตา (ภายใน 4 สัปดาห์)
Q
การรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับตาแห้งดื้อรักษาหลัง LASIK คืออะไร?
A
สำหรับตาแห้ง ดื้อรักษาหลัง LASIK ที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตาทั่วไป IPL, การประคบอุ่น และการรักษาด้วยคลื่นความร้อนแบบเวกเตอร์ (LipiFlow) มีประสิทธิภาพ 3) IPL ช่วยปรับปรุงการทำงานของต่อมไมโบม, NIBUT , OSDI และชั้นไขมัน การใช้ IPL ร่วมกับหน้ากากความร้อนตาดีกว่า IPL เพียงอย่างเดียว ในกรณีดื้อรักษา ยาหยอดตาซีรั่มตนเอง (PRGF) ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
เส้นประสาทรับความรู้สึกของกระจกตา ส่วนใหญ่ประกอบด้วยข่ายประสาทกระจกตา ที่มาจากเส้นประสาทนาโซซิเลียรี (nasociliary nerve) ซึ่งเป็นแขนงของเส้นประสาทตา (V1) ของเส้นประสาทไทรเจมินัล เส้นประสาทเหล่านี้ก่อตัวเป็นข่ายประสาทหนาแน่นในสโตรมาชั้นหน้าและทำหน้าที่นำเข้าข้อมูลรับความรู้สึกหลักของกระจกตา
ในระหว่างการสร้างแผ่นปิดในการผ่าตัดเลสิก (โดยใช้ไมโครเคราโตมหรือเลเซอร์เฟมโตวินาที ) ข่ายประสาทชั้นหน้าจะถูกตัดขาดอย่างกว้างขวางในแนวรอบวง การตัดเส้นประสาทนี้ก่อให้เกิดเหตุการณ์ต่อเนื่องดังนี้:
การขัดขวางรีเฟล็กซ์อาร์ค :
การกระตุ้นผิวกระจกตา (ทางนำเข้า) → นิวเคลียสเส้นประสาทไทรเจมินัล → เส้นประสาทพาราซิมพาเทติกไปยังต่อมน้ำตา (ทางนำออก) ถูกตัดขาด
การหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ (ทั้งการหลั่งพื้นฐานและการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์) ลดลงอย่างชัดเจน
ปริมาณน้ำตาลดลง → เยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา ขาวแห้ง → เวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT ) สั้นลง
ผลต่อมิวซินชนิดเยื่อหุ้ม :
เส้นประสาทกระจกตา ยังเป็นแหล่งของปัจจัยเลี้ยงเส้นประสาทสำหรับเยื่อบุกระจกตา หลังการตัดเส้นประสาท การส่งปัจจัยเลี้ยงเส้นประสาท (เช่น EGF และ NGF) ลดลง และการแสดงออกของมิวซินชนิดเยื่อหุ้ม (MUC16) ลดลง การแสดงออกของมิวซินลดลง → ความสามารถในการเปียกน้ำลดลง → เกิด Spot/Dimple break (ตาแห้ง ชนิดความสามารถในการเปียกน้ำลดลง)
กระบวนการฟื้นฟูเส้นประสาท :
เส้นประสาทกระจกตา จะค่อยๆ ฟื้นฟูในช่วง 6 ถึง 12 เดือนหลังการผ่าตัด
หลังเลสิก การฟื้นฟูใช้เวลานานขึ้นเนื่องจากการตัดเส้นประสาท 360 องศา ในกรณีส่วนใหญ่ ประมาณ 80% จะฟื้นตัวภายในหนึ่งปี แต่บางกรณีอาจใช้เวลาหลายปี
หลัง SMILE การฟื้นฟูความหนาแน่นของเส้นประสาทจะเร็วกว่าเนื่องจากมีแผลผ่าเล็กเพียง 2-3 มม.4)
สามารถติดตามการฟื้นฟูเส้นประสาทได้อย่างเป็นกลางโดยการประเมินความหนาแน่นของเส้นประสาทกระจกตา เมื่อเวลาผ่านไปโดยใช้กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล ในร่างกาย (IVCM)
หากความรู้สึกของกระจกตา ลดลงนานกว่า 6 เดือน มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนเป็นโรคกระจกตา เสื่อมจากเส้นประสาท (neurotrophic keratopathy) และควรพิจารณาใช้ยาหยอดตาปัจจัยการเจริญเติบโตของเส้นประสาท (NGF)
เนื่องจาก SMILE นำเลนส์ชั้นในออกผ่านแผลขนาดเล็กเพียง 2-3 มม. การตัดเส้นประสาทในแนววงกลมจึงน้อยมาก การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง FS-LASIK และ SMILE รายงานว่า SMILE ส่งผลให้ความหนาแน่นของเส้นประสาทกระจกตา ฟื้นตัวเร็วขึ้นและส่งผลต่อพารามิเตอร์น้ำตาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ FS-LASIK 4)
การอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทำให้การทำงานของ MGD แย่ลงชั่วคราว ส่งเสริมภาวะตาแห้ง แบบระเหย การแทรกซึมของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (MMP-9, IL-1β ฯลฯ) เข้าไปในเยื่อบุตา และสโตรมาของกระจกตา หลัง LASIK มีส่วนทำให้ชั้นน้ำตาไม่เสถียร มีรายงานว่ายาหยอด cyclosporine ช่วยปรับปรุง OSDI, เวลาการแตกตัวของน้ำตา และความไวของกระจกตา หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติหลายประเภท รวมถึง LASIK อย่างมีนัยสำคัญ 3)
โดยทั่วไปการอักเสบหลังผ่าตัดจะทุเลาลงเองภายใน 1-3 เดือน แต่ในผู้ป่วยที่มีโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ก่อนผ่าตัด, MGD ร่วมด้วย หรือผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ การอักเสบมักจะคงอยู่หรือแย่ลง หากจำเป็นต้องใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ เป็นเวลานานหลังผ่าตัด ควรตรวจวัดความดันลูกตา อย่างสม่ำเสมอ และควรให้ความสนใจกับความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการของเหลวที่รอยต่อ (IFS )
การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของกระจกตา อันเนื่องมาจากการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติอาจส่งผลต่อรูปแบบการสัมผัสระหว่างเปลือกตาบนกับกระจกตา (lid-globe apposition) ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการกระจายและการแพร่กระจายของน้ำตา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การแบนของกระจกตา หลังการแก้ไขสายตาสั้น ระดับสูงอาจขัดขวางการแพร่กระจายของน้ำตา
นอกจากนี้ ความไวของกระจกตา ที่ลดลงหลังผ่าตัดทำให้รีเฟล็กซ์การกระพริบตาอ่อนลงและลดจำนวนการกระพริบตาเต็มที่ ซึ่งขัดขวางการแพร่กระจายเชิงกลของน้ำตาและการกระจายตัวของชั้นไขมัน ส่งเสริมภาวะตาแห้ง แบบระเหย การฝึกกระพริบตาเต็มที่ (การฝึกกระพริบตาเต็มที่อย่างมีสติ) เป็นหนึ่งในการดูแลตนเองที่แนะนำในการจัดการภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัด 3)
TFOS DEWS III (2025) แนะนำให้ปรับสภาพผิวตาให้เหมาะสมก่อนและหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติที่กระจกตา เป็นการรักษามาตรฐาน 5) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การศึกษาระยะยาวหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการแทรกแซงก่อนผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีภาวะตาแห้ง แบบระเหย (MGD ) ช่วยปรับปรุงสภาพผิวตาและพารามิเตอร์การมองเห็น หลังผ่าตัด 3)
TFOS DEWS III ยังได้รวบรวมหลักฐานล่าสุดเกี่ยวกับสารทดแทนน้ำตารุ่นต่อไป (เช่น perfluorohexyloctane, โปรตีนจากไหม, rhPRG4 ฯลฯ) ซึ่งคาดว่าจะเป็นทางเลือกในการรักษาเพิ่มเติมนอกเหนือจากยาหยอด HA มาตรฐาน 5)
มีรายงานว่าการฉีดโบทูลินัมทอกซิน (โบท็อกซ์) เข้าที่เปลือกตาล่างด้านในช่วยปรับปรุงอาการและอาการแสดงของโรคตาแห้ง นอกจากนี้ การศึกษาหนึ่งพบว่าโบทูลินัมทอกซินช่วยปรับปรุงอาการตาแห้ง หลังการทำ LASIK ได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการใช้ปลั๊กอุดท่อน้ำตาและยาหยอดตา ทำให้เป็นทางเลือกที่มีแนวโน้มดีในอนาคต 3) กลไกที่เสนอคือโบทูลินัมทอกซินยับยั้งการหดตัวของท่อน้ำตา ทำให้การระบายน้ำตาช้าลง และเพิ่มปริมาณน้ำตาที่คงอยู่บนผิวตา อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงของผลข้างเคียง เช่น หนังตาตก และภาพซ้อน จึงจำเป็นต้องทำในสถานพยาบาลเฉพาะทาง
ในการศึกษาเปรียบเทียบย้อนหลัง (77 ตา) ในผู้ป่วยตาแห้ง หลังการทำ LASIK ยาหยอดตา PRGF ช่วยปรับปรุงการมองเห็น TBUT , OSDI, คะแนนอาการ และค่า Schirmer ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับน้ำตาเทียม ทั่วไป 3) PRGF ประกอบด้วยปัจจัยการเจริญเติบโต (เช่น EGF และ NGF) ซึ่งอาจส่งเสริมการฟื้นตัวของเส้นประสาทกระจกตา ยาหยอดตาซีรัมออโตโลกัสเป็นยาหยอดตาทางชีวภาพที่คล้ายกันซึ่งเตรียมจากซีรัมของผู้ป่วยเอง และแสดงประสิทธิภาพสำหรับตาแห้ง ที่ดื้อต่อการรักษาซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคเส้นประสาทกระจกตา อย่างไรก็ตาม การเตรียมและการใช้ยาหยอดตาซีรัมออโตโลกัสและ PRGF จำเป็นต้องมีการจัดการตามระเบียบปฏิบัติในสถานพยาบาลเฉพาะทาง 3)
มีข้อบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ระหว่างการรับประทานกรดไขมันโอเมก้า-3 และการปรับปรุงพารามิเตอร์ของเส้นประสาทกระจกตา จึงเป็นที่สนใจในฐานะตัวช่วยฟื้นฟูเส้นประสาทกระจกตา หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา 5) นอกจากนี้ยังมีการวิจัยเกี่ยวกับยาหยอดตาปัจจัยเลี้ยงเซลล์ประสาท (NGF) สำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากเส้นประสาทเสื่อม และโรคเส้นประสาทกระจกตา หลังการผ่าตัด
ใน TFOS DEWS III มีการระบุว่าการบำบัดด้วยแสงระดับต่ำ (LLLT) อาจมีผลคล้ายกับ IPL สำหรับตาแห้ง ที่เกี่ยวข้องกับ MGD และกำลังถูกวิจัยในฐานะทางเลือกการรักษาใหม่ที่ไม่ต้องสัมผัสและไม่เจ็บปวด 5) LLLT ใช้แสงอินฟราเรดใกล้ (633–850 นาโนเมตร) ฉายรอบดวงตาเพื่อปรับปรุงการทำงานของต่อมไมโบเมียน และมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและส่งเสริมการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การประยุกต์ใช้กับตาแห้ง หลังการผ่าตัดยังมีหลักฐานทางคลินิกจำกัด แต่คาดหวังว่าเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่เหมาะกับ IPL (เช่น ผู้ที่มีรอยโรคที่มีเม็ดสี) หรือผู้ที่ต้องการการรักษาที่รุกรานน้อยกว่า 5)
ในแนวทางปฏิบัติสากลของ KLEx (การสกัดเลนติคิวล์กระจกตา ผ่านแผลเล็ก) โดย Wang et al. 6) ได้ให้คำแนะนำตามหลักฐานสำหรับการจัดการผิวตาหลังการทำ SMILE โดยเน้นการประเมินตาแห้ง ก่อนการผ่าตัดและการรักษาด้วยยาหยอดตาอย่างจริงจังหลังการผ่าตัด แม้ว่า SMILE จะมีความเสี่ยงต่อตาแห้ง หลังการผ่าตัดต่ำกว่า LASIK แต่ทางที่ดีที่สุดคือควรปรับปรุงสภาพตาแห้ง ก่อนการผ่าตัดก่อนทำการผ่าตัด 6)
ใน PPP โรคกระจกตา โป่งพองของ AAO 7) มีการรับรู้ว่าภาวะตาแห้ง ที่เกิดร่วมกับโรคเส้นประสาทกระจกตา เป็นภาวะแทรกซ้อนในการจัดการภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังผ่าตัด และจำเป็นต้องจัดการควบคู่กันระหว่างการแก้ไขสายตาเอียง ที่ไม่สม่ำเสมอ (RGP , เลนส์สเคลอรัล ฯลฯ) และการรักษาภาวะตาแห้ง เลนส์สเคลอรัลถูกจัดให้เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพทั้งในการแก้ไขสายตาเอียง ที่ไม่สม่ำเสมอและการปรับปรุงอาการตาแห้ง 7)
แบบจำลองทางคณิตศาสตร์ของ Reinstein et al. 8) แสดงให้เห็นว่า SMILE สามารถรักษาสโตรมาส่วนหน้าของกระจกตา ได้ค่อนข้างดี ความสัมพันธ์กับภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัดจำเป็นต้องตีความไม่เพียงแค่จากแบบจำลองเชิงกลนี้เท่านั้น แต่ยังต้องรวมกับการศึกษาทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาทกระจกตา และตัวชี้วัดน้ำตา 4, 8)
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย Moshirfar et al. 9) ได้รวบรวมการประเมินความเสี่ยงของภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังผ่าตัด ในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด การประเมินความเสี่ยงของภาวะกระจกตาโป่งพอง และการประเมินภาวะตาแห้ง ก่อนผ่าตัดจะดำเนินการแยกจากกัน และการตัดสินใจจะขึ้นอยู่กับรูปร่างกระจกตา ปริมาณการกรอ และสภาพน้ำตาอย่างครอบคลุม
ในฉันทามติระหว่างประเทศโดย Gomes et al. 10) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยกระจกตา โป่งพองมีภาวะตาแห้ง ร่วมด้วยในอัตราสูง และแนะนำให้ทำการเสริมน้ำตาและการรักษาต้านการอักเสบอย่างจริงจังในการจัดการผิวตาก่อนและหลัง CXL (การเชื่อมขวางกระจกตา ) 10)
Igarashi et al. 11) รายงานในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในภาวะตาแห้งหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ ที่กระจกตา ว่า ยาหยอดตารีบามิไพด์ 2% ช่วยปรับปรุงค่า Schirmer, BUT , คะแนนการย้อมสีกระจกตา และดัชนีการสะท้อนแบบกระจายได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับน้ำตาเทียม รีบามิไพด์มีฤทธิ์สองประการคือส่งเสริมการผลิตมิวซินและต้านการอักเสบ และแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพทั้งในชนิดขาดน้ำและชนิดขาดมิวซินในภาวะตาแห้ง หลังผ่าตัด 11)
การทดลอง KERALINK โดย Larkin et al. 12) แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของ CXL ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคกระจกตา รูปกรวย แต่ในการจัดการยาหยอดตาระหว่างการทดลอง แนะนำให้ใช้ผลิตภัณฑ์เสริมน้ำตาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งย้ำอีกครั้งถึงความสำคัญของการจัดการร่วมกันของกระจกตา โป่งพองและภาวะตาแห้ง 12)
Santhiago et al. 13) แสดงให้เห็นว่า PTA ≥ 40% เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังผ่าตัด เนื่องจากการกรอลึกอาจส่งผลต่อเส้นประสาทกระจกตา ได้เช่นกัน ดังนั้นในการออกแบบเทคนิคการผ่าตัด การประเมินความเสี่ยงของภาวะกระจกตาโป่งพอง และความเสี่ยงของภาวะตาแห้ง ควบคู่กันจึงเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผล 4, 13)
ระบบคะแนนความเสี่ยงของภาวะกระจกตาโป่งพอง (ectasia) โดย Randleman และคณะ14) เป็นกรอบการประเมินรูปร่างกระจกตา ความหนาของสโตรมาที่เหลือ และระดับสายตาสั้น ก่อนการผ่าตัด นอกเหนือจากนี้ จะประเมินภาวะตาแห้ง ด้วย BUT , Schirmer และ OSDI เพื่อประมาณความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดอย่างครอบคลุม
รายงานของ Seiler และคณะ15) เกี่ยวกับภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังการทำ LASIK ในผู้ป่วยโรคกระจกตา รูปกรวยแบบไม่ชัดเจน (forme fruste keratoconus) เป็นรายงานแรกๆ ที่แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการประเมินก่อนผ่าตัดสำหรับภาวะกระจกตาโป่งพอง ที่แฝงอยู่ ความเสี่ยงของตาแห้ง ที่รุนแรงขึ้นจะถูกประเมินแยกจากความเสี่ยงของรูปร่างกระจกตา ก่อนการผ่าตัด
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤ほか）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK , and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCI D:PMC8589911.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Igarashi T, Kamiya K, Kobashi H, Shimizu K. Effect of Rebamipide Ophthalmic Suspension on Intraocular Light Scattering for Dry Eye After Corneal Refractive Surgery. Cornea. 2015;34(8):895-900. doi:10.1097/ICO.0000000000000456.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
