ปลั๊กจุดน้ำตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

Punctal plug เป็นอุปกรณ์ขนาดเล็กที่ปิดระบบระบายน้ำตาเพื่อยืดระยะเวลาการคงอยู่ของน้ำตาบนผิวตา
ข้อบ่งชี้หลักคือภาวะตาแห้งชนิดขาดน้ำตาที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหยอดตาไม่เพียงพอ
ชนิดซิลิโคน (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) และชนิดอะเทโลคอลลาเจน (Keeptear®) ถูกใช้ในญี่ปุ่น
การใส่เป็นหัตถการที่มีการรุกรานน้อย สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอก และรู้สึกถึงผลได้ทันทีหลังใส่
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การหลุด การเคลื่อนเข้า การเกิดเนื้อเยื่อแกรนูล และน้ำตาไหล แต่ไม่ค่อยรุนแรง
ประมาณครึ่งหนึ่งจะหลุดเองภายในเฉลี่ย 1.5 ปี จึงจำเป็นต้องตรวจติดตามเป็นระยะ

1. Punctal plug คืออะไร?

Punctal plug เป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กที่ปิดระบบระบายน้ำตาเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำตาและระยะเวลาการคงอยู่บนผิวตา น้ำตาถูกหลั่งจากต่อมน้ำตา จากนั้นระบายผ่าน punctum ที่ขอบด้านในของเปลือกตาบนและล่าง ผ่าน canaliculus, ถุงน้ำตา, และท่อน้ำตาจมูกเข้าสู่โพรงจมูก Punctal plug ปิดเส้นทางระบายนี้ ทำหน้าที่เหมือน “อุดท่อระบายเพื่อกักเก็บน้ำตา”

ใช้กันอย่างแพร่หลายเป็น therapy เสริมสำหรับยาหยอดตาเฉพาะที่ในการรักษาภาวะตาแห้งและโรคผิวตาต่างๆ

การจำแนกประเภท

อุปกรณ์ปิดท่อน้ำตาแบ่งตามตำแหน่งที่ใส่และวัสดุ

Punctal plug

ตำแหน่งที่ใส่: วางที่ punctum

การมองเห็น: สามารถมองเห็นและเอาออกได้ง่ายด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit-lamp

ลักษณะเด่น: ความเสี่ยงต่อการเคลื่อนเข้าสู่ส่วนลึกต่ำ แต่ความเสี่ยงต่อการหลุดค่อนข้างสูง

ปลั๊กท่อน้ำตา

ตำแหน่งที่ใส่: ใส่เข้าไปในท่อน้ำตาแนวตั้งหรือแนวนอน

การมองเห็น: ค่อนข้างยากในการระบุตำแหน่งหรือนำออก

ลักษณะเด่น: ความเสี่ยงในการหลุดต่ำ แต่มีความเสี่ยงในการเคลื่อนลึกเข้าไป

การจำแนกตามวัสดุ

ชนิดซิลิโคน: ให้การปิดกั้นระยะยาว ในญี่ปุ่น นิยมใช้ SuperEagle™ Plug (Eagle Vision) และ Punctal Plug® F (FCI)
ชนิดอะทีโลคอลลาเจน (KeepTear®): เป็นของเหลวที่อุณหภูมิ 2-10°C กลายเป็นเจลสีขาวที่อุณหภูมิร่างกาย ไม่ต้องวัดขนาดรูน้ำตาหรือขยาย ใส่ได้ง่าย แต่ผลคงอยู่ประมาณ 2 เดือน สั้นกว่าชนิดซิลิโคน
ชนิดอะคริลิกไวต่ออุณหภูมิ (SmartPlug): หดสั้นและขยายกว้างภายในท่อน้ำตาเมื่ออุณหภูมิสูงขึ้นเพื่อปรับตัว
ชนิดไฮโดรเจลดูดซับ (Form Fit): พองตัวและกลายเป็นวุ้นเมื่อสัมผัสกับน้ำตา
ชนิดคอลลาเจน: สำหรับปิดกั้นชั่วคราว ละลายภายใน 1-2 สัปดาห์หลังใส่ ใช้ทดลองก่อนการปิดกั้นถาวร

Q ปลั๊กน้ำตามีประเภทใดบ้าง?

แบ่งหลักๆ เป็นชนิดซิลิโคน (ใช้ระยะยาว) และชนิดอะทีโลคอลลาเจน (ปลั๊กเหลว คงอยู่ประมาณ 2 เดือน) ชนิดซิลิโคนแบ่งเป็นปลั๊กที่รูน้ำตา (วางที่รูน้ำตา) และปลั๊กท่อน้ำตา (ใส่ในท่อน้ำตา) ก่อนใส่ปลั๊กถาวร มักทดลองด้วยปลั๊กคอลลาเจนชั่วคราว

2. ข้อบ่งชี้และการเลือกผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้หลัก

ข้อบ่งชี้พื้นฐานของปลั๊กน้ำตาคือกรณีตาแห้งที่อาการไม่ดีขึ้นเพียงพอด้วยการรักษาด้วยยาหยอดตา

ตาแห้งชนิดขาดน้ำตา: ตาแห้งที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการโจเกรน (SS), โรค graft-versus-host disease (GVHD), และกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) เป็นข้อบ่งชี้ที่ดีเป็นพิเศษ
ตาแห้งรุนแรงที่มีเส้นใยกระจกตา
เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน
การตีบของจุดน้ำตาที่ได้มา: รักษาการไหลของน้ำตาด้วยปลั๊กจุดน้ำตาแบบมีรู
การยืดระยะเวลาการคงอยู่ของยาเฉพาะที่บนผิวตา: เพิ่มประสิทธิภาพของยาเช่นยารักษาโรคต้อหิน

ตำแหน่งในการรักษาตาแห้ง

ตามแนวคิด TFOT (การบำบัดชั้นน้ำตา) ที่เสนอโดยกลุ่มวิจัยตาแห้งของญี่ปุ่น วินิจฉัยว่ามีความผิดปกติที่ชั้นน้ำตาส่วนใดและกำหนดแผนการรักษา ในตาแห้งรุนแรงชนิดขาดน้ำตา (area break) เมื่อยาหยอดตาเพียงอย่างเดียว (น้ำตาเทียม, โซเดียมไฮยาลูโรเนต, ไดควาโฟซอลโซเดียม, รีบามิไพด์) ไม่สามารถให้ความชื้นเพียงพอ ปลั๊กจุดน้ำตาจึงเป็นข้อบ่งชี้

ในการทบทวน Cochrane (18 RCT) ข้อสรุปเกี่ยวกับการปรับปรุงอาการและอาการแสดงของตาแห้งด้วยปลั๊กจุดน้ำตายังไม่ชัดเจน มีความแปรปรวนในชนิดของปลั๊ก ชนิดย่อยของ DED และความรุนแรง และขาดวิธีการทดสอบที่เป็นมาตรฐาน¹⁾

แนะนำให้ใช้น้ำตาเทียมหรือยาหยอดโซเดียมไฮยาลูโรเนตต่อไปหลังใส่ปลั๊กจุดน้ำตา หลีกเลี่ยงการขยี้บริเวณจุดน้ำตาอย่างแรง สามารถล้างหน้าได้ตามปกติ ไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำเพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อน ในตาแห้งชนิด BUT สั้น ประสิทธิภาพของปลั๊กจุดน้ำตาอาจจำกัด ดังนั้นยาหยอดที่กระตุ้นการหลั่งเมือก เช่น Diquas® หรือ Mucosta® อาจมีประสิทธิภาพ

3. เทคนิคการใส่

การเตรียมก่อนใส่

การใส่ปลั๊กจุดน้ำตาสามารถทำได้ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ slit-lamp ในผู้ป่วยนอก หากไม่สามารถรักษาท่าทางให้คงที่หรือเมื่อใส่ที่จุดน้ำตาบน ควรทำในท่านอนหงาย

ประเด็นที่ต้องอธิบายแก่ผู้ป่วย:

อาจเกิดน้ำตาไหลหรือตามัว (โดยเฉพาะในตาแห้งชนิด BUT สั้น)
การเพิ่มขึ้นของขี้ตา
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมจากปลั๊ก
ความเป็นไปได้ที่จะหลุดเอง (ประมาณครึ่งหนึ่งหลุดในเวลาเฉลี่ย 1.5 ปี)
ภาวะแทรกซ้อน (จุดน้ำตาบวม ขยายใหญ่ รูทะลุ ฯลฯ)

ขั้นตอน

การวัดขนาด: วัดเส้นผ่านศูนย์กลางของจุดน้ำตาด้วยเกจวัดจุดน้ำตา (เช่น Eagle Vision plug gauge, Otaka-style plug gauge) เส้นผ่านศูนย์กลางเฉลี่ย 0.5-0.8 มม. จุดน้ำตาบนมีแนวโน้มเล็กกว่าจุดน้ำตาล่าง Punctal Plug®F ไม่ต้องวัดเพราะออกแบบมาให้ขนาดเดียว
การขยายจุดน้ำตา: หากจำเป็น ให้ขยายจุดน้ำตาด้วยเครื่องขยายจุดน้ำตา ปลั๊กบางชนิดมีเครื่องขยายอยู่ด้านตรงข้ามของตัวสอดที่บรรจุปลั๊กไว้แล้ว
การใส่: ใส่ปลั๊กเข้าจุดน้ำตาโดยใช้ตัวสอด สำหรับจุดน้ำตาล่าง ให้ดึงหนังตาล่างลงและออกด้านนอก สำหรับจุดน้ำตาบน ให้พลิกหนังตาบนขึ้นและดึงออกด้านนอก ตรวจสอบว่าปลั๊กไม่ได้จมอยู่ในจุดน้ำตาทั้งหมด จากนั้นกดส่วนด้ามจับเพื่อปล่อยปลั๊ก

การใส่ปลั๊กที่ใหญ่กว่าเส้นผ่านศูนย์กลางจุดน้ำตาอย่างแรงมีความเสี่ยงที่จะเคลื่อนเข้าไปในท่อน้ำตา ส่วนปลั๊กที่เล็กกว่าจะหลุดซ้ำ การเลือกขนาดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ

การเติมปลั๊กเหลว (KeepTear®)

KeepTear® ถูกเติมด้วยวิธีเดียวกับการล้างท่อน้ำตา สอดเข็มเข้าไปประมาณครึ่งหนึ่งของท่อน้ำตา และฉีดเข้าจุดน้ำตาบนและล่าง หลีกเลี่ยงการสอดเข็มลึกเกินไปจนถึงถุงน้ำตา เพราะจะไม่ได้ผลในการอุด หลังฉีด ให้หลับตาและประคบอุ่นประมาณ 10-15 นาทีเพื่อส่งเสริมการเกิดเจล หลีกเลี่ยงการให้ความร้อนเกิน 40°C เพราะเจลจะกลายเป็นของเหลวอีกครั้งและสูญเสียผล

การเอาออก

ปลั๊กจุดน้ำตาสามารถเอาออกได้ง่ายด้วยคีม หากเคลื่อนเข้าไปด้านใน ให้ล้างด้วยน้ำเกลือภายใต้แรงดัน สำหรับการเอาปลั๊กท่อน้ำตาที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ท่อน้ำตาอักเสบหรือแกรนูโลมา อาจต้องผ่าท่อน้ำตา

4. ผลการรักษา

การเพิ่มขึ้นของปริมาณน้ำตาหลังใส่ปลั๊กจุดน้ำตาสามารถรู้สึกได้ทันที หากไม่มีการปรับปรุงของเมนิสกัสน้ำตาหลังการตรวจติดตามหนึ่งสัปดาห์ ถือว่าผลไม่เพียงพอ

มักเริ่มต้นด้วยการใส่ปลั๊กที่รูเปิดท่อน้ำตาเพียงข้างเดียว หากผลไม่เพียงพอ ให้พิจารณาใส่ทั้งรูเปิดบนและล่าง

ตาม TFOS DEWS III ปลั๊กอุดรูเปิดท่อน้ำตาถือเป็นการรักษาแบบแทรกแซงสำหรับภาวะตาแห้งชนิดขาดน้ำตาระดับปานกลางถึงรุนแรง ในการศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วย 30 รายที่ใส่ปลั๊กชนิดไม่ดูดซึมที่รูเปิดท่อน้ำตาล่างทั้งสองข้าง พบว่าโปรตีนในน้ำตา เช่น glutathione synthetase และ IL-1 ถูกควบคุมเพิ่มขึ้นหลังจาก 3 สัปดาห์ ¹⁾

ในกรณีตาแห้งชนิดระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT) สั้นลงซึ่งปริมาณน้ำตาอาจไม่ลดลง การใส่ปลั๊กอุดรูเปิดท่อน้ำตาอาจทำให้น้ำตาไหลมากเกินไป จึงต้องระมัดระวัง นอกจากนี้ หากปลั๊กหลุดบ่อย รูเปิดท่อน้ำตาอาจขยายใหญ่ขึ้น ทำให้ใส่ปลั๊กได้ยาก ในกรณีดังกล่าว ให้พิจารณาปิดรูเปิดท่อน้ำตาอย่างถาวรด้วยการจี้ (/cornea/punctal-cauterization/)

Q ค่าใช้จ่ายของปลั๊กอุดรูเปิดท่อน้ำตาเท่าไหร่?

ในระบบค่าบริการทางการแพทย์ของญี่ปุ่น รหัสหัตถการ “K200-2 การผ่าตัดใส่ปลั๊กอุดรูเปิดท่อน้ำตา/การปิดรูเปิดท่อน้ำตา (760 คะแนน)” ถูกนำมาใช้ คิดเงินเพียงครั้งเดียวแม้จะทำทั้งรูเปิดบนและล่าง ค่าวัสดุปลั๊กคือ 393 คะแนนต่อรูเปิดท่อน้ำตา หากใส่ทั้ง 4 รูเปิดของทั้งสองตา รวมเป็น 3,092 คะแนน (ประมาณ 9,300 เยนเมื่อจ่ายส่วนเกิน 30%)

5. ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากปลั๊กอุดรูเปิดท่อน้ำตาพบได้น้อย แต่มีรายงานดังต่อไปนี้ ¹⁾

การหลุดเอง: ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด มีรายงานว่าประมาณครึ่งหนึ่งหลุดภายในเฉลี่ย 1.5 ปี
การเคลื่อนย้ายของปลั๊ก: ปลั๊กตกลงไปในท่อน้ำตา การออกแบบที่ปรับปรุงดีขึ้นช่วยลดปัญหานี้ แต่ยังต้องระวัง
น้ำตาไหลมาก (epiphora): เนื่องจากการสะสมของน้ำตามากเกินไป สามารถป้องกันได้โดยการยืนยันระหว่างการใส่ทดลอง
การเกิดเนื้อเยื่อแกรนูล: ปฏิกิริยาการอักเสบรอบปลั๊ก รักษาด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์ หากไม่หายให้ถอดปลั๊กออก
การขยายของรูเปิดท่อน้ำตา: การหลุดและใส่ซ้ำบ่อยครั้งทำให้รูเปิดขยายใหญ่ขึ้น ทำให้ใส่ปลั๊กได้ยาก
ท่อน้ำตาอักเสบ/ถุงน้ำตาอักเสบ: พบน้อย ถอดปลั๊กและให้ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย
ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา: เนื่องจากการสัมผัสกับปลั๊ก

หากเกิดภาวะแทรกซ้อน ให้ถอดปลั๊กออกก่อน สำหรับเนื้อเยื่อแกรนูล หากต้องการให้เกิดการอุดตันของ punctum ให้สังเกตอาการ หากต้องการให้หายไป ให้ใช้ยาหยอดสเตียรอยด์

6. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

ปลั๊ก punctum พิมพ์ 3 มิติ

Khanna และคณะได้ออกแบบปลั๊ก punctum ที่มีระบบนำส่งยาโดยใช้ซอฟต์แวร์ออกแบบ 3 มิติแบบโอเพนซอร์ส (FreeCAD) และขึ้นรูปด้วยเครื่องพิมพ์ 3 มิติแบบ LCD มีโครงสร้างทรงกระบอกกลวงที่สามารถเก็บยาได้ และสามารถปรับแต่งตามขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของ punctum ของผู้ป่วยแต่ละราย ²⁾

ปัจจุบันยังไม่สามารถใช้ทางคลินิกได้เนื่องจากวัสดุที่ใช้เป็นเรซิน (ไม่เข้ากันทางชีวภาพ) แต่ในอนาคตมีแผนพัฒนาปลั๊ก punctum โดยใช้วัสดุที่เข้ากันทางชีวภาพ เช่น โพลีเอทิลีนไกลคอล (PEG) ²⁾

ปลั๊ก punctum ในฐานะแพลตฟอร์มนำส่งยา

เพื่อเป็นมาตรการรับมือกับการไม่ปฏิบัติตามการรักษาด้วยยาหยอดตา (อัตราการไม่ปฏิบัติตามประมาณ 40%) การวิจัยเกี่ยวกับระบบนำส่งยาแบบต่อเนื่องกำลังดำเนินอยู่ ปลั๊ก punctum ที่มี prostaglandin กำลังถูกพิจารณาเป็นทางเลือกแทนการรักษาด้วยยาหยอดตาสำหรับโรคต้อหินและความดันลูกตาสูง

Q ปลั๊ก punctum ใช้ถาวรหรือไม่?

ปลั๊ก punctum ชนิดซิลิโคนมีวัตถุประสงค์เพื่อการใช้ในระยะยาว แต่ไม่ถาวรเนื่องจากอาจหลุดได้เอง หากหลุด สามารถใส่ใหม่ได้ หากรักษาปลั๊กไว้ยากและหลุดซ้ำ อาจพิจารณาจี้ punctum แบบถาวร ชนิดคอลลาเจนอยู่ได้ 1-2 สัปดาห์ ชนิด atelocollagen ประมาณ 2 เดือน เป็นแบบชั่วคราว

7. เอกสารอ้างอิง

TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.