Слезная пробка

Ключевые моменты

Слезная точка-пробка — это небольшое устройство, которое закрывает слезоотводящую систему и увеличивает время удержания слезы на поверхности глаза.
Основным показанием является сухой глаз с уменьшением слезопродукции, при котором недостаточно эффективна инстилляционная терапия.
В Японии используются силиконовые пробки (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) и ателлоколлагеновые пробки (KeepTear®).
Установка проводится амбулаторно, это малоинвазивная процедура, эффект ощущается сразу после установки.
Осложнения включают выпадение, миграцию, образование гранулём и слезотечение, но серьёзные осложнения редки.
Примерно половина пробок самопроизвольно выпадает в среднем через полтора года, поэтому необходим регулярный осмотр.

1. Что такое слезные пробки

Слезные пробки (punctal plugs) — это небольшие медицинские устройства, предназначенные для блокировки слезоотводящей системы, чтобы увеличить объем слезной жидкости на поверхности глаза и время ее удержания. Слезная жидкость выделяется слезными железами, затем через слезные точки, расположенные на внутренних краях верхнего и нижнего века, отводится через слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток в носовую полость. Слезные пробки блокируют этот путь оттока, выполняя роль «затычки для слива», чтобы удерживать слезу.

Они широко используются в качестве вспомогательной терапии к местным глазным каплям при лечении синдрома сухого глаза и различных заболеваний поверхности глаза.

Классификация

Устройства для окклюзии слезных путей классифицируются по месту введения и материалу.

Слезная пробка

Место введения: устанавливается в слезную точку.

Видимость: легко визуализируется и удаляется с помощью щелевой лампы.

Особенности: низкий риск миграции вглубь, но несколько повышенный риск выпадения.

Пробка слезного канальца

Место введения: вводится в вертикальный или горизонтальный слезный каналец.

Визуализация: локализация и извлечение несколько затруднены.

Особенности: низкий риск выпадения, но есть риск миграции вглубь.

Классификация по материалу

Силиконовый тип: обеспечивает долгосрочную окклюзию. В Японии в основном используются пробка Super Eagle™ (Eagle Vision) и Punctal Plug® F (FCI).
Ателлоколлагеновый тип (KeepTear®): при 2–10°C является жидкостью, при температуре тела превращается в белый гель. Не требует измерения диаметра слезной точки или ее расширения, легко вводится, но эффект длится около 2 месяцев, что короче, чем у силиконового типа.
Термочувствительный акриловый тип (SmartPlug): укорачивается и расширяется в слёзном канальце при повышении температуры, обеспечивая подгонку
Абсорбируемый гидрогелевый тип (Form Fit): набухает при контакте со слезой, превращаясь в желеобразное состояние
Коллагеновый тип: для временной окклюзии. Растворяется через 1–2 недели после введения. Используется для пробного введения перед постоянной окклюзией

Q Какие существуют виды слёзных пробок?

Существуют два основных типа: силиконовые (длительного использования) и ателлоколлагеновые (жидкие пробки, действуют около 2 месяцев). Силиконовые делятся на пунктальные пробки, устанавливаемые в слезную точку, и канальцевые пробки, вводимые в слезный каналец. Обычно перед установкой постоянной пробки проводят временное тестирование с помощью коллагеновой пробки.

2. Показания и отбор пациентов

Основные показания

Основным показанием для установки пунктальной пробки является синдром сухого глаза, при котором симптоматика недостаточно улучшается при лечении глазными каплями.

Сухой кератоконъюнктивит с дефицитом слезной жидкости: особенно хорошие показания при синдроме Шегрена (SS), реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и синдроме Стивенса-Джонсона (ССД)
Тяжелый сухой кератоконъюнктивит с нитчатым кератитом
Верхний лимбальный кератоконъюнктивит
Приобретенный стеноз слезной точки: для поддержания оттока слезы используется пунктальная пробка с отверстием
Увеличение времени удерживания местных препаратов на поверхности глаза: усиление эффективности лекарств, таких как средства для лечения глаукомы

Роль в лечении синдрома сухого глаза

На основе концепции TFOT (лечение по слоям слезной пленки), предложенной Японским исследовательским обществом по синдрому сухого глаза, диагностируется, в каком слое слезной пленки имеется нарушение, и определяется тактика лечения. При тяжелом синдроме сухого глаза с уменьшением слезопродукции (area break), когда только глазные капли (искусственные слезы, гиалуронат натрия, диквафосол натрия, ребамипид) не могут обеспечить достаточное количество влаги, показана установка слезных пробок.

В Кокрейновском обзоре (18 РКИ) выводы об улучшении симптомов и признаков синдрома сухого глаза с помощью слезных пробок не были окончательными. Наблюдалась вариабельность типов пробок, подтипов ССГ и степени тяжести, а также не хватало стандартизированных методов исследования¹⁾.

После установки слезной пробки рекомендуется продолжать использование искусственных слез и капель гиалуроновой кислоты. Следует избегать сильного трения области слезной точки, умывание можно проводить как обычно. Регулярные визиты к офтальмологу помогут проверить наличие осложнений. При сухости глаз с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT) эффективность слезных пробок может быть ограничена, поэтому могут быть полезны капли, стимулирующие секрецию муцина, такие как Diquas® и Mucosta®.

3. Техника установки

Подготовка к установке

Введение слезной пробки может быть выполнено амбулаторно под щелевой лампой. При невозможности стабильного положения тела или при введении в верхнюю слезную точку лучше проводить процедуру в положении лежа на спине.

Информация для пациента:

Возможно появление слезотечения и затуманивания зрения (особенно при сухом глазе с укороченным временем разрыва слезной пленки)
Увеличение количества глазных выделений
ощущение инородного тела из-за пробки
возможность самопроизвольного выпадения (в среднем около половины выпадает через полтора года)
осложнения (отек и расширение слезной точки, свищ и др.)

Процедура

Калибровка: Измерьте диаметр слезной точки с помощью калибратора (Punctal Gauge от Eagle Vision, калибратор Отака и т.д.). Средний диаметр слезной точки составляет 0,5–0,8 мм, причем верхняя слезная точка обычно меньше нижней. Для Punctal Plug® F измерение не требуется, так как он имеет один размер.
Расширение слезной точки: При необходимости расширьте слезную точку с помощью расширителя. У некоторых пробок расширитель прилагается с противоположной стороны предварительно заряженного инсертера.
Введение: Введите пробку в слезную точку с помощью инсертера. Для нижней слезной точки оттяните нижнее веко книзу и кнаружи, для верхней — выверните верхнее веко кверху и кнаружи. Убедитесь, что пробка не полностью погружена в слезную точку, затем нажмите на рукоятку для фиксации.

Принудительное введение пробки большего диаметра, чем слезная точка, повышает риск миграции в слезные пути, а слишком маленькая пробка будет часто выпадать. Правильный выбор размера имеет решающее значение.

Заполнение жидкой пробки (KeepTear®)

KeepTear® заполняется тем же способом, что и промывание слезных путей. Введите иглу примерно на половину длины слезного канальца и введите в верхнюю и нижнюю слезные точки. Будьте осторожны, чтобы не ввести иглу слишком глубоко, так как это может привести к попаданию в слезный мешок и отсутствию обтурационного эффекта. После введения закройте веки и согрейте горячим компрессом в течение 10–15 минут для ускорения гелеобразования. Избегайте чрезмерного нагрева, так как при температуре выше 40°C гель снова разжижается и теряет эффект.

Удаление

Пунктальную пробку можно легко удалить пинцетом. При смещении вглубь проводят промывание под давлением физиологическим раствором. Для удаления канальцевой пробки, осложненной каналикулитом или гранулемой, может потребоваться каналикулотомия.

4. Эффективность лечения

Увеличение объема слезной жидкости после введения слезной пробки ощущается сразу. Если через неделю при осмотре не наблюдается улучшения слезного мениска, эффект считается недостаточным.

Часто начинают с введения только в одну слезную точку, а при недостаточном эффекте рассматривают введение в обе слезные точки (верхнюю и нижнюю).

Согласно TFOS DEWS III, слезные плагины позиционируются как интервенционное лечение при сухом глазе средней и тяжелой степени, связанном с дефицитом слезной жидкости. В проспективном исследовании с участием 30 пациентов, которым были вставлены неабсорбируемые слезные плагины в обе нижние слезные точки, через 3 недели наблюдалась повышенная регуляция слезных белков, таких как глутатионсинтаза и IL-1 ¹⁾.

У пациентов с сухим кератоконъюнктивитом с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT), у которых объем слезной жидкости не обязательно снижен, следует соблюдать осторожность, так как введение слезных пробок может вызвать слезотечение. Кроме того, при повторном выпадении слезных пробок слезные точки могут расшириться, что затруднит подбор пробки. В таких случаях рассматривается постоянное закрытие с помощью термокаутеризации слезных точек.

Q Сколько стоят слезные пробки?

В соответствии с японской системой медицинского страхования применяется код «K200-2: Введение слезной пробки или закрытие слезной точки (760 баллов)». Оплата производится однократно, даже если процедура выполнена на верхней и нижней слезных точках. Стоимость материала для слезной пробки составляет 393 балла за одну слезную точку. При введении пробок в четыре слезные точки обоих глаз общая стоимость составит 3092 балла (при 30% сооплате — около 9300 иен).

5. Осложнения

Серьезные осложнения от слезных пробок редки, но сообщается о следующих ¹⁾.

Самопроизвольное выпадение: наиболее частое осложнение. Сообщается, что в среднем за полтора года выпадает около половины пробок.
Миграция пробки: пробка падает в слезные пути. Усовершенствованный дизайн снизил частоту, но требуется осторожность.
Эпифора (слезотечение): вызвана избыточным накоплением слезной жидкости. Можно предотвратить путем проверки при пробной установке
Грануляция: воспалительная реакция вокруг пробки. Лечится стероидными каплями, но если не исчезает, пробку удаляют
Расширение слезной точки: повторные выпадения и повторные вставки приводят к расширению слезной точки, что затрудняет подгонку пробки
Каналикулит и дакриоцистит: редко. Удаляют пробку и назначают системные антибиотики
Нарушение роговичного эпителия: из-за контакта с пробкой

При выявлении осложнений сначала удаляют пробку. При грануляции, если ожидается эффект окклюзии слезной точки, проводят наблюдение; если ожидается исчезновение, назначают стероидные глазные капли.

6. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

3D-печатная слезная пробка

Khanna и коллеги с помощью открытого программного обеспечения для 3D-моделирования (FreeCAD) разработали слезную пробку со встроенной системой доставки лекарств и изготовили ее на LCD 3D-принтере. Конструкция имеет полый цилиндрический отсек для хранения лекарства и может быть индивидуализирована под диаметр слезной точки каждого пациента²⁾.

В настоящее время клиническое использование невозможно, так как материалом служит смола (небиосовместимая), однако в будущем планируется разработка слезных пробок из биосовместимых материалов, таких как полиэтиленгликоль (ПЭГ)²⁾.

Слезные пробки как платформа для доставки лекарств

В качестве меры по борьбе с плохой приверженностью лечению глазными каплями (несоблюдение режима примерно в 40% случаев) ведутся исследования систем непрерывной доставки лекарств. Слезные пробки, содержащие простагландины, рассматриваются как альтернатива глазным каплям при глаукоме и глазной гипертензии.

Q Слезные пробки используются постоянно?

Силиконовые слезные пробки предназначены для длительного использования, но они не являются постоянными, так как возможна спонтанная потеря. В случае выпадения возможна повторная установка. Если удержание слезной пробки затруднено и она выпадает повторно, рассматривается постоянное закрытие слезной точки с помощью прижигания. Коллагеновые пробки являются временными, их эффект исчезает через 1–2 недели, а ателлоколлагеновые — примерно через 2 месяца.

7. Список литературы

TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.