Punktum tıkacı

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Punktum tıkacı nedir

Punktum tıkaçları (punctal plugs), gözyaşı drenaj sistemini kapatarak göz yüzeyindeki gözyaşı miktarını ve kalma süresini artırmak için kullanılan küçük tıbbi cihazlardır. Gözyaşı, gözyaşı bezinden salgılandıktan sonra üst ve alt göz kapaklarının iç kenarlarında bulunan punktumlardan (gözyaşı noktaları) geçerek kanaliküller, gözyaşı kesesi ve nazolakrimal kanal yoluyla burun boşluğuna boşaltılır. Punktum tıkaçları bu drenaj yolunu kapatarak, tabiri caizse “gideri tıkayıp gözyaşını biriktirme” işlevi görür.

Kuru göz ve çeşitli oküler yüzey hastalıklarının tedavisinde, topikal göz damlalarına yardımcı tedavi olarak yaygın şekilde kullanılır.

Sınıflandırma

Gözyaşı kanalı tıkama cihazları, yerleştirme bölgesine ve malzemeye göre sınıflandırılır.

Gözyaşı Noktası Tıkacı

Yerleştirme bölgesi: Gözyaşı noktasına yerleştirilir.

Görünürlük: Yarık lamba mikroskobu ile kolayca görülebilir ve çıkarılabilir.

Özellikler: Derin bölgelere kaçma riski düşüktür, ancak düşme riski biraz daha yüksektir.

Lakrimal kanalikül tıkacı

Yerleştirme bölgesi: Dikey veya yatay lakrimal kanaliküle yerleştirilir.

Görünürlük: Konum belirleme ve çıkarma biraz zordur.

Özellikler: Düşme riski düşüktür ancak derine kaçma riski vardır.

Malzemeye Göre Sınıflandırma

Silikon tipi: Uzun süreli tıkanıklık sağlar. Japonya’da başlıca Super Eagle™ Plug (Eagle Vision) ve Punctal Plug® F (FCI) kullanılır.
Atelokollajen tipi (Keeptear®): 2-10°C’de sıvı, vücut sıcaklığında beyaz jel haline gelir. Punktum çapı ölçümü veya punktum genişletilmesi gerektirmez, yerleştirilmesi kolaydır ancak etki süresi silikon tipe göre daha kısa olup yaklaşık 2 aydır.
Sıcaklığa duyarlı akrilik tip (SmartPlug): Gözyaşı kanalikülünde sıcaklık artışıyla kısalıp genişleyerek uyum sağlar
Emilebilir hidrojel tip (Form Fit): Gözyaşı ile temas ettiğinde şişerek jelatinimsi hale gelir
Kollajen tip: Geçici kapatma için kullanılır. Yerleştirildikten sonra 1-2 hafta içinde erir. Kalıcı kapatma öncesi deneme amaçlı kullanılır

Q Punktum tıkaçlarının hangi türleri vardır?

Büyük ölçüde silikon tip (uzun süreli kullanım) ve atelokollajen tip (sıvı tıkaç, yaklaşık 2 ay kalıcı) olarak ikiye ayrılır. Silikon tip, punktuma yerleştirilen punktum tıkacı ve kanalikülüse yerleştirilen kanalikül tıkacı olarak ikiye ayrılır. Kalıcı tıkaçtan önce geçici bir kollajen tıkaç ile deneme uygulaması yaygındır.

2. Endikasyonlar ve Hasta Seçimi

Ana Endikasyonlar

Punktum tıkacının temel endikasyonu, göz damlası tedavisi ile semptomları yeterince düzelmeyen kuru göz vakalarıdır.

Azalmış gözyaşı tipi kuru göz: Sjögren sendromu (SS), graft versus host hastalığı (GVHD), Stevens-Johnson sendromu (SJS) ile ilişkili kuru göz özellikle iyi bir endikasyondur
Korneal iplikçiklerle birlikte şiddetli kuru göz
Üst limbik keratokonjonktivit
Edinsel punktal stenoz: Delikli punktal tıkaç ile gözyaşı akışının sürdürülmesi
Topikal ilaçların oküler yüzeyde kalma süresinin uzatılması: Glokom ilaçları gibi ilaçların etkinliğinin artırılması

Kuru göz tedavisindeki yeri

Japon Kuru Göz Araştırma Derneği tarafından önerilen TFOT (gözyaşı tabakasına yönelik tedavi) kavramına dayanarak, gözyaşı tabakasının hangi kısmında anormallik olduğu teşhis edilir ve tedavi planı buna göre belirlenir. Gözyaşı azalması tipi (area break) şiddetli kuru gözde, yalnızca göz damlaları (suni gözyaşı, sodyum hyaluronat, diklofenak sodyum, rebamipid) ile yeterli nem sağlanamadığında punktum tıkacı endikedir.

Cochrane incelemesinde (18 RCT), punktum tıkaçlarının kuru göz semptom ve bulgularını iyileştirmedeki etkisi konusunda kesin bir sonuca varılamamıştır. Tıkaç türleri, KGS alt tipleri ve şiddeti arasında farklılıklar olup, standartlaştırılmış test yöntemleri eksikti¹⁾.

3. Yerleştirme tekniği

Yerleştirme öncesi hazırlık

Lakrimal punktum tıkacı yerleştirilmesi, ayakta tedavi ortamında yarık lamba mikroskobu altında yapılabilir. Stabil bir pozisyon alınamıyorsa veya üst lakrimal punktuma yerleştirme yapılacaksa sırtüstü pozisyonda yapmak daha iyidir.

Hastaya açıklanacak hususlar:

Göz yaşarması ve bulanık görme oluşabilir (özellikle BUT kısalması tipi kuru gözde dikkatli olunmalıdır)
Göz akıntısında artış
Tıkaçtan kaynaklanan yabancı cisim hissi
Kendiliğinden düşme olasılığı (ortalama 1,5 yılda yaklaşık yarısı düşer)
Komplikasyonlar (punktum şişmesi/genişlemesi, fistül vb.)

Prosedür

Ölçüm: Punktum göstergesi (Eagle Vision marka tıkaç göstergesi, Ōtake tipi tıkaç göstergesi vb.) ile punktum çapı ölçülür. Ortalama punktum çapı 0,5-0,8 mm’dir ve üst punktum alt punktumdan daha küçük olma eğilimindedir. Punctal Plug®F tek boyutlu olduğu için ölçüm gerekmez.
Punktum genişletme: Gerekirse punktum genişletici ile punktum genişletilir. Bazı tıkaçlarda, yüklü enjektörün karşı tarafında bir genişletici bulunur.
Yerleştirme: Enjektör kullanılarak tıkaç punktuma yerleştirilir. Alt punktumda alt göz kapağı dışa ve aşağı çekilir, üst punktumda üst göz kapağı dışa ve yukarı çevrilerek yerleştirilir. Tıkacın tamamen punktuma gömülmediği kontrol edildikten sonra sap kısmı itilerek bırakılır.

Punktum çapından daha büyük bir tıkacı zorla yerleştirmek lakrimal kanala kaçış riski taşırken, küçük tıkaçlar tekrarlayan düşmelere neden olur. Uygun boyut seçimi önemlidir.

Sıvı tıkaç (KeepTear®) doldurulması

KeepTear®, gözyaşı yıkamasına benzer şekilde doldurulur. Enjeksiyon iğnesi, kanalikülün yaklaşık yarısına kadar sokulur ve üst ve alt punktumlara enjekte edilir. İğnenin çok derine itilmesi, gözyaşı kesesine girilmesine ve tıkama etkisinin kaybolmasına neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Enjeksiyondan sonra gözler kapatılır ve jel oluşumunu hızlandırmak için 10-15 dakika sıcak kompres uygulanır. 40°C’nin üzerine çıkıldığında jel tekrar sıvılaşarak etkisini kaybeder, bu nedenle aşırı ısıtmadan kaçınılmalıdır.

Çıkarma

Punktum tıkacı cımbızla kolayca çıkarılabilir. Derine kaçmışsa, serum fizyolojik ile basınçlı yıkama yapılır. Kanalikülit veya granülom ile komplike olmuş kanalikül tıkacının çıkarılması için kanalikülotomi gerekebilir.

4. Tedavi Etkinliği

Gözyaşı noktası tıkacı yerleştirilmesiyle gözyaşı miktarındaki artış, yerleştirmeden hemen sonra hissedilebilir. Bir hafta sonraki kontrolde gözyaşı menisküsünde düzelme olmazsa, etkinin yetersiz olduğu değerlendirilir.

Genellikle tek bir gözyaşı noktasına yerleştirilerek başlanır, yetersiz etki durumunda üst ve alt gözyaşı noktalarına yerleştirme düşünülür.

TFOS DEWS III’e göre, punktal tıkaçlar orta ila şiddetli kuru göz tipi kuru göz hastalığı için girişimsel bir tedavi olarak konumlandırılmıştır. Her iki alt punktuma emilmeyen punktal tıkaç yerleştirilen 30 hastalı ileriye dönük bir çalışmada, 3 hafta sonra glutatyon sentaz ve IL-1 gibi gözyaşı proteinlerinin yukarı regüle edildiği bulunmuştur ¹⁾.

Q Punktum tıkacının maliyeti nedir?

Japonya’daki sağlık sigortası tarifesinde “K200-2 Punktum tıkacı yerleştirme/punktum kapatma (760 puan)” uygulanır. Üst ve alt punktumlara yapılsa bile sadece bir kez hesaplanır. Punktum tıkacının malzeme maliyeti punktum başına 393 puandır. Her iki gözde dört punktuma yerleştirilirse toplam 3.092 puan (%30 katkı payı ile yaklaşık 9.300 yen) olur.

5. Komplikasyonlar

Punktum tıkacına bağlı ciddi komplikasyonlar nadirdir, ancak aşağıdakiler bildirilmiştir¹⁾.

Kendiliğinden düşme: En sık görülen komplikasyon. Ortalama 1,5 yılda yaklaşık yarısının düştüğü bildirilmiştir
Tıkacın kayması: Tıkacın lakrimal kanala düşmesi. Geliştirilmiş tasarımlarla azalmış olsa da dikkat edilmelidir
Epifora (göz yaşarması): Aşırı gözyaşı birikimine bağlıdır. Deneme amaçlı yerleştirme ile doğrulanarak önlenebilir
Granülasyon oluşumu: Tıkaç çevresinde inflamatuar yanıt. Steroidli göz damlası ile tedavi edilir, ancak gerilemezse çıkarılır
Punktum genişlemesi: Tekrarlayan düşme ve yeniden yerleştirme sonucu punktum genişler ve tıkacın uyumu zorlaşır
Kanalikülit ve dakriyosistit: Nadirdir. Tıkaç çıkarılır ve sistemik antibiyotik tedavisi uygulanır
Kornea epitel hasarı: Tıkaç temasına bağlı

Komplikasyon görülürse öncelikle tıkaç çıkarılır. Granülasyon dokusu için punktum tıkanıklığı etkisi isteniyorsa takip, kaybolması isteniyorsa steroid damla uygulanır.

6. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

3D baskılı punktum tıkacı

Khanna ve arkadaşları, açık kaynaklı bir 3D tasarım yazılımı (FreeCAD) kullanarak ilaç salınım sistemi entegre edilmiş bir punktum tıkacı tasarladı ve bunu LCD tipi bir 3D yazıcıyla üretti. İçi boş silindirik kısım ilaç depolamaya olanak tanıyan bir yapıya sahiptir ve hastanın bireysel punktum çapına göre kişiselleştirilebilir ²⁾.

Şu anda kullanılan malzeme reçine (biyouyumlu olmayan) olduğu için klinik kullanım mümkün değildir, ancak gelecekte polietilen glikol (PEG) gibi biyouyumlu malzemeler kullanılarak punktum tıkaçlarının geliştirilmesi planlanmaktadır²⁾.

İlaç Dağıtım Platformu Olarak Punktum Tıkacı

Göz damlası tedavisine uyumsuzluğa (yaklaşık %40 uyumsuzluk oranı) karşı bir önlem olarak, sürekli ilaç dağıtım sistemleri üzerinde araştırmalar ilerlemektedir. Prostaglandin içeren punktum tıkaçları, glokom ve oküler hipertansiyon için damla tedavisine alternatif bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Q Punktum tıkaçları kalıcı olarak mı kullanılır?

Silikon tipi punktum tıkaçları uzun süreli kullanım için tasarlanmıştır, ancak kendiliğinden düşme olasılığı nedeniyle kalıcı değildir. Düşme durumunda yeniden takılabilir. Punktum tıkacının tutulması zor ve tekrarlayan düşmeler oluyorsa, punktum koterizasyonu ile kalıcı kapatma düşünülür. Kollajen tip 1-2 hafta, atelokollajen tip ise yaklaşık 2 ay içinde etkisini kaybeden geçici tıkaçlardır.

7. Kaynaklar

TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.