Nút điểm lệ

Điểm chính trong nháy mắt

Nút điểm lệ là thiết bị nhỏ đóng hệ thống dẫn lưu nước mắt để kéo dài thời gian lưu giữ nước mắt trên bề mặt nhãn cầu.
Chỉ định chính là khô mắt do thiếu nước mắt không đáp ứng đủ với điều trị bằng thuốc nhỏ mắt.
Loại silicone (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) và loại atelocollagen (Keeptear®) được sử dụng tại Nhật Bản.
Đặt nút là thủ thuật xâm lấn tối thiểu có thể thực hiện ngoại trú, và hiệu quả có thể cảm nhận ngay sau khi đặt.
Biến chứng bao gồm rơi, di lệch, hình thành mô hạt, chảy nước mắt, nhưng hiếm khi nghiêm trọng.
Khoảng một nửa tự rơi ra trong trung bình 1,5 năm, do đó cần khám định kỳ.

1. Nút điểm lệ là gì?

Nút điểm lệ (punctal plugs) là thiết bị y tế nhỏ đóng hệ thống dẫn lưu nước mắt để tăng lượng nước mắt và thời gian lưu giữ trên bề mặt nhãn cầu. Nước mắt được tiết từ tuyến lệ, sau đó dẫn lưu qua điểm lệ ở bờ trong của mi trên và mi dưới, qua tiểu quản lệ, túi lệ, ống lệ mũi vào khoang mũi. Nút điểm lệ đóng đường dẫn lưu này, đóng vai trò như “bịt cống để giữ nước mắt”.

Được sử dụng rộng rãi như liệu pháp bổ trợ cho thuốc nhỏ mắt tại chỗ trong điều trị khô mắt và các bệnh bề mặt nhãn cầu khác nhau.

Phân loại

Thiết bị đóng đường lệ được phân loại theo vị trí đặt và vật liệu.

Nút điểm lệ

Vị trí đặt: Đặt tại điểm lệ.

Khả năng quan sát: Dễ dàng quan sát và loại bỏ bằng đèn khe.

Đặc điểm: Nguy cơ di lệch sâu thấp, nhưng nguy cơ rơi cao hơn một chút.

Nút ống lệ

Vị trí đặt: Được đưa vào ống lệ đứng hoặc ngang.

Khả năng nhìn thấy: Tương đối khó xác định vị trí hoặc lấy ra.

Đặc điểm: Nguy cơ rơi ra thấp, nhưng có nguy cơ di chuyển sâu vào trong.

Phân loại theo vật liệu

Loại silicone: Cung cấp sự đóng kín lâu dài. Tại Nhật Bản, thường sử dụng Nút SuperEagle™ (Eagle Vision) và Nút Punctal Plug® F (FCI).
Loại atelocollagen (KeepTear®): Ở dạng lỏng ở 2-10°C, trở thành gel trắng ở nhiệt độ cơ thể. Không cần đo đường kính lỗ lệ hoặc nong rộng, dễ đặt, nhưng hiệu quả kéo dài khoảng 2 tháng, ngắn hơn loại silicone.
Loại acrylic nhạy nhiệt (SmartPlug): Co ngắn và mở rộng bên trong ống lệ khi nhiệt độ tăng để thích ứng.
Loại hydrogel hấp thụ (Form Fit): Phồng lên và trở nên giống gelatin khi tiếp xúc với nước mắt.
Loại collagen: Dùng để đóng tạm thời. Tan sau 1-2 tuần sau khi đặt. Được sử dụng như một thử nghiệm trước khi đóng vĩnh viễn.

Q Có những loại nút lệ nào?

Chia thành hai loại chính: loại silicone (sử dụng lâu dài) và loại atelocollagen (nút lỏng, kéo dài khoảng 2 tháng). Loại silicone được chia thành nút lỗ lệ (đặt ở lỗ lệ) và nút ống lệ (đưa vào ống lệ). Trước khi đặt nút vĩnh viễn, thường thử nghiệm bằng nút collagen tạm thời.

2. Chỉ định và lựa chọn bệnh nhân

Chỉ định chính

Chỉ định cơ bản của nút lệ là các trường hợp khô mắt mà triệu chứng không cải thiện đầy đủ với điều trị bằng thuốc nhỏ mắt.

Khô mắt do thiếu nước mắt: Khô mắt kèm theo hội chứng Sjögren (SS), bệnh ghép chống chủ (GVHD), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) là chỉ định đặc biệt tốt
Khô mắt nặng kèm sợi giác mạc
Viêm kết giác mạc vùng rìa trên
Hẹp lỗ lệ mắc phải: Duy trì dòng chảy nước mắt bằng nút lỗ lệ có lỗ
Kéo dài thời gian lưu giữ thuốc tại chỗ trên bề mặt mắt: Tăng cường hiệu quả của các thuốc như thuốc điều trị glôcôm

Vai trò trong điều trị khô mắt

Dựa trên khái niệm TFOT (Liệu pháp lớp nước mắt) do Nhóm Nghiên cứu Khô mắt Nhật Bản đề xuất, chẩn đoán vị trí bất thường trong lớp nước mắt và xác định kế hoạch điều trị. Trong khô mắt nặng loại thiếu nước mắt (area break), khi chỉ dùng thuốc nhỏ mắt (nước mắt nhân tạo, natri hyaluronat, diquafosol natri, rebamipid) không thể cung cấp đủ độ ẩm, nút lỗ lệ là chỉ định.

Trong tổng quan Cochrane (18 RCT), kết luận về cải thiện triệu chứng và dấu hiệu khô mắt bằng nút lỗ lệ không chắc chắn. Có sự khác biệt về loại nút, phân nhóm DED và mức độ nặng, và thiếu các phương pháp thử nghiệm tiêu chuẩn hóa¹⁾.

3. Kỹ thuật đặt

Chuẩn bị trước khi đặt

Việc đặt nút lỗ lệ có thể thực hiện dưới kính hiển vi đèn khe ngoại trú. Nếu khó giữ tư thế ổn định hoặc khi đặt ở lỗ lệ trên, nên thực hiện ở tư thế nằm ngửa.

Các điểm giải thích cho bệnh nhân:

Có thể xảy ra chảy nước mắt hoặc nhìn mờ (đặc biệt trong khô mắt loại BUT ngắn)
Tăng tiết dịch mắt
Cảm giác dị vật do nút
Khả năng tự rơi (khoảng một nửa rơi trong trung bình 1,5 năm)
Biến chứng (sưng điểm lệ, giãn rộng, lỗ dò, v.v.)

Quy trình

Đo kích thước: Đo đường kính điểm lệ bằng thước đo điểm lệ (ví dụ: thước đo nút Eagle Vision, thước đo kiểu Otaka). Đường kính trung bình 0,5-0,8 mm, điểm lệ trên thường nhỏ hơn điểm lệ dưới. Punctal Plug®F không cần đo vì thiết kế một kích thước.
Nong điểm lệ: Nếu cần, nong điểm lệ bằng dụng cụ nong. Một số nút có kèm dụng cụ nong ở mặt đối diện của dụng cụ đưa nút đã nạp sẵn.
Đưa nút vào: Đưa nút vào điểm lệ bằng dụng cụ đưa nút. Ở điểm lệ dưới, kéo mi dưới xuống dưới và ra ngoài; ở điểm lệ trên, lật mi trên và kéo lên trên và ra ngoài. Đảm bảo nút không bị chìm hoàn toàn vào điểm lệ, sau đó ấn phần tay cầm để thả nút.

Đưa nút lớn hơn đường kính điểm lệ một cách cưỡng ép có nguy cơ lạc vào đường lệ, trong khi nút nhỏ hơn sẽ rơi lặp lại. Việc chọn kích thước phù hợp rất quan trọng.

Bơm nút lỏng (KeepTear®)

KeepTear® được bơm theo cách tương tự như rửa lệ đạo. Đưa kim vào khoảng nửa ống lệ, và tiêm vào điểm lệ trên và dưới. Tránh đưa kim quá sâu vào túi lệ, vì sẽ không đạt được hiệu quả bít tắc. Sau khi tiêm, nhắm mắt và chườm ấm trong 10-15 phút để thúc đẩy quá trình tạo gel. Tránh làm nóng quá mức trên 40°C, vì gel sẽ hóa lỏng trở lại và mất tác dụng.

Loại bỏ

Nút điểm lệ có thể dễ dàng loại bỏ bằng nhíp. Nếu di chuyển vào sâu, thực hiện rửa bằng nước muối sinh lý dưới áp lực. Để loại bỏ nút ống lệ có biến chứng viêm ống lệ hoặc u hạt, có thể cần phải mở ống lệ.

4. Hiệu quả điều trị

Sự gia tăng thể tích nước mắt sau khi đặt nút điểm lệ có thể cảm nhận ngay lập tức. Nếu không có cải thiện về màng nước mắt sau một tuần tái khám, hiệu quả được coi là không đủ.

Thường bắt đầu bằng cách đặt nút vào một lỗ lệ đạo, nếu hiệu quả không đủ thì xem xét đặt vào cả lỗ lệ trên và dưới.

Theo TFOS DEWS III, nút lỗ lệ được coi là liệu pháp can thiệp cho khô mắt do thiếu nước mắt từ trung bình đến nặng. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 30 người được đặt nút lỗ lệ không thấm hút ở cả hai lỗ lệ dưới, các protein nước mắt như glutathione synthetase và IL-1 được điều chỉnh tăng sau 3 tuần ¹⁾.

Q Chi phí của nút lỗ lệ là bao nhiêu?

Trong biểu giá dịch vụ y tế Nhật Bản, mã thủ thuật “K200-2 Phẫu thuật đặt nút lỗ lệ / Đóng lỗ lệ (760 điểm)” được áp dụng. Chỉ được tính một lần ngay cả khi thực hiện ở cả lỗ lệ trên và dưới. Chi phí vật liệu nút lỗ lệ là 393 điểm cho mỗi lỗ lệ. Nếu đặt ở 4 lỗ lệ của cả hai mắt, tổng cộng là 3.092 điểm (khoảng 9.300 yên với mức đồng chi trả 30%).

5. Biến chứng

Biến chứng nghiêm trọng do nút lỗ lệ hiếm gặp, nhưng sau đây đã được báo cáo ¹⁾.

Rơi tự phát: Biến chứng thường gặp nhất. Báo cáo cho thấy khoảng một nửa bị rơi trong trung bình 1,5 năm.
Di chuyển nút: Nút rơi vào trong ống lệ. Thiết kế cải tiến đã giảm tình trạng này, nhưng cần thận trọng.
Chảy nước mắt (epiphora): Do ứ đọng nước mắt quá mức. Có thể phòng ngừa bằng cách xác nhận khi đặt thử.
Hình thành mô hạt: Phản ứng viêm quanh nút. Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt steroid; nếu không thoái lui thì tháo nút.
Giãn lỗ lệ: Rơi và đặt lại nhiều lần làm giãn lỗ lệ, gây khó khăn cho việc đặt nút.
Viêm ống lệ / Viêm túi lệ: Hiếm. Tháo nút và dùng kháng sinh toàn thân.
Rối loạn biểu mô giác mạc: Do tiếp xúc với nút.

Nếu có biến chứng, trước tiên hãy tháo nút. Đối với u hạt, nếu muốn gây tắc điểm lệ thì theo dõi; nếu muốn làm biến mất thì nhỏ thuốc steroid.

6. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Nút điểm lệ in 3D

Khanna và cộng sự đã thiết kế nút điểm lệ tích hợp hệ thống phân phối thuốc bằng phần mềm thiết kế 3D mã nguồn mở (FreeCAD) và tạo hình bằng máy in 3D loại LCD. Có cấu trúc hình trụ rỗng có thể chứa thuốc và có thể cá nhân hóa theo đường kính điểm lệ của từng bệnh nhân ²⁾.

Hiện tại chưa thể sử dụng lâm sàng vì vật liệu sử dụng là nhựa (không tương thích sinh học), nhưng trong tương lai dự kiến phát triển nút điểm lệ bằng vật liệu tương thích sinh học như polyethylen glycol (PEG) ²⁾.

Nút điểm lệ như một nền tảng phân phối thuốc

Như một biện pháp đối phó với sự tuân thủ kém trong điều trị bằng thuốc nhỏ mắt (tỷ lệ không tuân thủ khoảng 40%), nghiên cứu về hệ thống phân phối thuốc liên tục đang được tiến hành. Nút điểm lệ chứa prostaglandin đang được xem xét như một lựa chọn thay thế cho liệu pháp nhỏ mắt trong bệnh tăng nhãn áp và tăng nhãn áp.

Q Nút điểm lệ có được sử dụng vĩnh viễn không?

Nút điểm lệ loại silicone nhằm mục đích sử dụng lâu dài, nhưng không vĩnh viễn vì có thể tự rụng. Nếu rụng, có thể đặt lại. Nếu khó giữ nút và rụng nhiều lần, có thể xem xét đốt điểm lệ vĩnh viễn. Loại collagen kéo dài 1-2 tuần, loại atelocollagen khoảng 2 tháng, là tạm thời.

7. Tài liệu tham khảo

TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.