Tappo puntale

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• Il tappo puntale è un piccolo dispositivo che chiude il sistema di drenaggio lacrimale, prolungando il tempo di permanenza delle lacrime sulla superficie oculare.
• L’indicazione principale è l’occhio secco da riduzione lacrimale che non risponde adeguatamente al trattamento con colliri.
• In Giappone vengono utilizzati il tipo in silicone (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) e il tipo in atelocollagene (KeepTear®).
• L’inserimento è una procedura mini-invasiva eseguibile ambulatorialmente e l’effetto è percepibile subito dopo l’inserimento.
• Le complicanze includono caduta, migrazione, formazione di granulomi e lacrimazione, ma raramente sono gravi.
• Poiché circa la metà cade spontaneamente in media entro un anno e mezzo, è necessaria una visita regolare.

1. Che cos’è un tappo puntale?

I tappi puntali (punctal plugs) sono piccoli dispositivi medici progettati per occludere il sistema di drenaggio lacrimale, aumentando il volume e il tempo di permanenza del film lacrimale sulla superficie oculare. Dopo essere state secrete dalle ghiandole lacrimali, le lacrime vengono drenate attraverso i puntini lacrimali situati sul bordo interno delle palpebre superiore e inferiore, quindi attraverso i canalicoli lacrimali, il sacco lacrimale e il dotto nasolacrimale fino alla cavità nasale. I tappi puntali occludono questo percorso di drenaggio, fungendo da “tappo per lo scarico” che trattiene le lacrime.

Sono ampiamente utilizzati come terapia adiuvante ai colliri topici nel trattamento della secchezza oculare e di varie malattie della superficie oculare.

Classificazione

I dispositivi di occlusione del dotto lacrimale sono classificati in base al sito di inserimento e al materiale.

Tappo puntale lacrimale

Sito di inserimento: posizionato nel punto lacrimale.

Visibilità: facilmente visibile e rimovibile con la lampada a fessura.

Caratteristiche: basso rischio di migrazione profonda, ma rischio di caduta leggermente più alto.

Tappo del canalicolo lacrimale

Sito di inserimento: inserito nel canalicolo lacrimale verticale o orizzontale.

Visibilità: localizzazione e recupero leggermente difficili.

Caratteristiche: basso rischio di caduta, ma rischio di migrazione profonda.

Classificazione per materiale

• Tipo in silicone: fornisce un’occlusione a lungo termine. In Giappone vengono utilizzati principalmente il tappo Super Eagle™ (Eagle Vision) e il Punctal Plug® F (FCI).
• Tipo in atelocollagene (KeepTear®): a 2-10°C è liquido, a temperatura corporea diventa un gel bianco. Non richiede misurazione del diametro puntale o dilatazione, è facile da inserire, ma l’effetto dura circa 2 mesi, più breve rispetto al tipo in silicone.
• Tipo acrilico termosensibile (SmartPlug): si accorcia e si allarga nel canalicolo lacrimale con l’aumento della temperatura, adattandosi
• Tipo idrogel assorbibile (Form Fit): si espande a contatto con le lacrime, diventando gelatinoso
• Tipo collagene: per occlusione temporanea. Si dissolve 1-2 settimane dopo l’inserimento. Utilizzato come prova prima dell’occlusione permanente

Q Quali tipi di tappi puntali esistono?

A

Esistono principalmente due tipi: il tipo in silicone (uso a lungo termine) e il tipo in atelocollagene (tappo liquido, durata circa 2 mesi). Il tipo in silicone si divide in tappo puntale, posizionato nel punto lacrimale, e tappo canalicolare, inserito nel canalicolo lacrimale. Prima di un tappo permanente, di solito si esegue un test con un tappo temporaneo in collagene.

2. Indicazioni e selezione dei pazienti

Indicazioni principali

L’indicazione di base per il tappo puntale è rappresentata dai casi di occhio secco in cui il trattamento con colliri non è sufficiente a migliorare i sintomi.

• Occhio secco da carenza lacrimale: l’occhio secco associato a sindrome di Sjögren (SS), malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD) e sindrome di Stevens-Johnson (SJS) è un’indicazione particolarmente buona
• Occhio secco grave con filamenti corneali
• Cheratocongiuntivite limbare superiore
• Stenosi acquisita del punto lacrimale: mantenere il flusso lacrimale con un tappo puntale perforato
• Prolungamento del tempo di permanenza dei farmaci topici sulla superficie oculare: potenziamento dell’effetto di farmaci come quelli per il glaucoma

Ruolo nel trattamento dell’occhio secco

Secondo il concetto di TFOT (trattamento stratificato del film lacrimale) proposto dalla Japanese Dry Eye Society, si diagnostica quale strato lacrimale è anomalo e si determina la strategia terapeutica. Nell’occhio secco grave di tipo iposecretivo (area break), quando i colliri (lacrime artificiali, sodio ialuronato, sodio diquafosol, rebamipide) da soli non riescono a garantire un’adeguata idratazione, è indicato l’uso dei tappi puntiformi.

La revisione Cochrane (18 RCT) non ha concluso in modo definitivo sul miglioramento dei sintomi e dei segni dell’occhio secco con i tappi puntiformi. C’era variabilità nel tipo di tappo, nel sottotipo di DED e nella gravità, e mancavano metodi di studio standardizzati¹⁾.

Prevenzione e cura quotidiana

Dopo l’inserimento del tappo puntale, si raccomanda di continuare l’uso di lacrime artificiali o colliri a base di acido ialuronico. Fare attenzione a non strofinare energicamente la zona del puntino lacrimale; il lavaggio del viso può essere effettuato normalmente. Si consiglia di sottoporsi a visite oculistiche regolari per verificare l’assenza di complicanze. Nella secchezza oculare di tipo BUT ridotto, l’effetto del tappo puntale può essere limitato, quindi colliri che stimolano la secrezione di mucina come Diquas® o Mucosta® possono essere efficaci.

3. Tecnica di inserimento

Preparazione prima dell’inserimento

L’inserimento del tappo puntale può essere eseguito ambulatorialmente sotto microscopia a lampada a fessura. Se non è possibile mantenere una posizione stabile o durante l’inserimento nel puntino lacrimale superiore, è consigliabile eseguirlo in posizione supina.

Informazioni da fornire al paziente:

• Possibile lacrimazione e visione offuscata (particolare attenzione nell’occhio secco con ridotto tempo di rottura del film lacrimale)
• Aumento della secrezione oculare
• Sensazione di corpo estraneo dovuta al plug
• Possibilità di espulsione spontanea (circa la metà cade entro un anno e mezzo)
• Complicanze (gonfiore del punto lacrimale, dilatazione, fistola, ecc.)

Procedura

1. Gauging: misurare il diametro del punto lacrimale utilizzando un gauger per punti lacrimali (ad es. Eagle Vision plug gauge, Ōtake-style plug gauge). Il diametro medio del punto lacrimale è di 0,5-0,8 mm, con il punto lacrimale superiore tendenzialmente più piccolo di quello inferiore. Punctal Plug® F è monodimensione, quindi non è necessaria la misurazione.
2. Dilatazione del punto lacrimale: se necessario, dilatare il punto lacrimale con un dilatatore. Alcuni plug includono un dilatatore sul lato opposto dell’inseritore precaricato.
3. Inserimento: inserire il plug nel punto lacrimale utilizzando l’inseritore. Per il punto lacrimale inferiore, tirare la palpebra inferiore verso il basso e lateralmente; per il punto lacrimale superiore, evertire la palpebra superiore e tirare verso l’alto e lateralmente. Verificare che l’intero plug non sia completamente sepolto nel punto lacrimale, quindi premere la parte del manico per rilasciarlo.

L’inserimento forzato di un plug più grande del diametro del punto lacrimale comporta il rischio di migrazione nel canalicolo lacrimale, mentre un plug più piccolo tende a cadere ripetutamente. La scelta della dimensione appropriata è importante.

Riempimento del tappo liquido (KeepTear®)

KeepTear® viene inserito con la stessa tecnica del lavaggio lacrimale. Inserire l’ago per circa metà del canalicolo lacrimale e iniettare nei punti lacrimali superiore e inferiore. Fare attenzione a non spingere l’ago troppo in profondità, poiché potrebbe entrare nel sacco lacrimale e non ottenere l’effetto occlusivo. Dopo l’iniezione, chiudere le palpebre e applicare un impacco caldo per 10-15 minuti per favorire la gelificazione. Evitare un riscaldamento eccessivo, poiché temperature superiori a 40°C possono riliquefare il gel e comprometterne l’efficacia.

Rimozione

Il tappo puntuale può essere rimosso facilmente con una pinzetta. Se si è spostato in profondità, eseguire un lavaggio pressurizzato con soluzione fisiologica. Per la rimozione di un tappo canalicolare complicato da canalicolite o granuloma, può essere necessaria una canalicolotomia.

4. Efficacia del trattamento

L’aumento del volume lacrimale dovuto all’inserimento del tappo puntale è percepibile subito dopo l’inserimento. Se dopo una settimana non si osserva un miglioramento del menisco lacrimale, si considera l’effetto insufficiente.

Spesso si inizia con l’inserimento in un solo punto lacrimale e, se l’effetto è insufficiente, si considera l’inserimento in entrambi i punti lacrimali superiore e inferiore.

Secondo il TFOS DEWS III, i tappi puntiformi sono considerati un trattamento interventistico per l’occhio secco da riduzione lacrimale da moderato a grave. In uno studio prospettico su 30 soggetti a cui sono stati inseriti tappi puntiformi non riassorbibili in entrambi i punti lacrimali inferiori, dopo 3 settimane sono state osservate upregolazioni di proteine lacrimali come la glutatione sintetasi e l’IL-1¹⁾.

Punti di attenzione ed effetti collaterali del trattamento

Nei casi di occhio secco di tipo BUT ridotto in cui la quantità di lacrime non è necessariamente diminuita, è necessario prestare attenzione poiché l’inserimento del tappo puntuale può facilmente causare lacrimazione. Inoltre, se il tappo puntuale si stacca ripetutamente, il punto lacrimale può dilatarsi, rendendo difficile l’adattamento del tappo. In tal caso, si considera la chiusura permanente mediante cauterizzazione puntuale.

Q Quanto costa il tappo puntuale?

A

Secondo il sistema di rimborso medico giapponese, viene applicato il codice “K200-2 Inserimento di tappo puntuale o chiusura puntuale (760 punti)”. Viene conteggiato una sola volta, anche se eseguito su punti lacrimali superiori e inferiori. Il costo del materiale del tappo puntuale è di 393 punti per punto lacrimale. Se inserito in 4 punti lacrimali di entrambi gli occhi, il totale è di 3.092 punti (circa 9.300 yen con un carico del 30%).

5. Complicanze

Le complicanze gravi dovute ai tappi puntali sono rare, ma sono state riportate le seguenti ¹⁾.

• Espulsione spontanea: la complicanza più frequente. Secondo alcuni studi, circa la metà dei tappi si espelle in media entro un anno e mezzo.
• Migrazione del tappo: il tappo cade all’interno del dotto lacrimale. I design migliorati hanno ridotto questo problema, ma è necessaria cautela.
• Epifora (lacrimazione) : causata da un eccessivo accumulo di lacrime. Può essere prevenuta verificando con un test di prova
• Formazione di granulazione : reazione infiammatoria intorno al tappo. Si tratta con colliri steroidei, ma se non regredisce, si rimuove
• Dilatazione del punto lacrimale : la ripetuta perdita e reinserimento dilata il punto lacrimale, rendendo difficile l’adattamento del tappo
• Canalicolite e dacriocistite : rare. Si rimuove il tappo e si somministrano antibiotici per via sistemica
• Danno epiteliale corneale: dovuto al contatto con il tappo

In caso di complicanze, rimuovere prima il tappo. Per la granulazione, se si desidera l’effetto di occlusione del punto lacrimale, si osserva l’evoluzione; se si desidera la scomparsa, si somministrano colliri steroidei.

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6. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)

Pazienti: si prega di leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non rappresentano un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Tappo puntale stampato in 3D

Khanna et al. hanno progettato un tappo puntale con un sistema di somministrazione di farmaci utilizzando un software di progettazione 3D open-source (FreeCAD) e lo hanno realizzato con una stampante 3D a tecnologia LCD. La struttura cilindrica cava può immagazzinare farmaci e può essere personalizzata in base al diametro del puntale di ciascun paziente ²⁾.

Al momento non è possibile l’uso clinico perché il materiale utilizzato è una resina (non biocompatibile), ma in futuro è previsto lo sviluppo di tappi puntali realizzati con materiali biocompatibili come il polietilenglicole (PEG)²⁾.

Tappi puntali come piattaforma per il rilascio di farmaci

Come strategia per contrastare la scarsa aderenza alla terapia con colliri (tasso di non aderenza circa 40%), sono in corso studi su sistemi di rilascio continuo di farmaci. I tappi puntali contenenti prostaglandine sono considerati un’alternativa alla terapia topica per il glaucoma e l’ipertensione oculare.

Q I tappi puntali sono permanenti?

A

I puntali per dotti lacrimali in silicone sono progettati per un uso a lungo termine, ma non sono permanenti poiché possono cadere spontaneamente. In caso di caduta, è possibile reinserirli. Se il mantenimento del puntale è difficile e cade ripetutamente, si considera la cauterizzazione permanente del punto lacrimale. I tipi in collagene sono temporanei, con effetto che scompare in 1-2 settimane, mentre quelli in atelocollagene durano circa 2 mesi.

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7. Riferimenti

1. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
2. Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
3. Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.