Plug do ponto lacrimal

Pontos-chave em resumo

Resumo desta doença

• Os plugs punctais são pequenos dispositivos que fecham o sistema de drenagem lacrimal para prolongar o tempo de retenção das lágrimas na superfície ocular.
• A principal indicação é o olho seco por deficiência lacrimal que não responde adequadamente ao tratamento com colírios.
• Os tipos de silicone (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) e de atelocolágeno (Keeptear®) são usados no Japão.
• A inserção é um procedimento minimamente invasivo realizado em ambulatório, e o efeito é sentido imediatamente após a inserção.
• As complicações incluem queda, migração, formação de granuloma e epífora, mas raramente são graves.
• Cerca de metade cai espontaneamente em média 1,5 anos, sendo necessário acompanhamento regular.

1. O que são plugs punctais?

Os plugs punctais (punctal plugs) são pequenos dispositivos médicos que fecham o sistema de drenagem lacrimal para aumentar o volume e o tempo de retenção das lágrimas na superfície ocular. As lágrimas são secretadas pela glândula lacrimal e, em seguida, drenadas através dos pontos lacrimais localizados na borda medial das pálpebras superior e inferior, canalículos lacrimais, saco lacrimal e ducto nasolacrimal até a cavidade nasal. Os plugs punctais fecham essa via de drenagem, funcionando como “tampar o ralo para acumular lágrimas”.

São amplamente utilizados como terapia adjuvante aos colírios tópicos no tratamento do olho seco e várias doenças da superfície ocular.

Classificação

Os dispositivos de oclusão lacrimal são classificados pelo local de inserção e material.

Plug Punctal

Local de inserção: Colocado no ponto lacrimal.

Visibilidade: Facilmente visualizado e removido com lâmpada de fenda.

Características: Baixo risco de migração profunda, mas risco de queda relativamente alto.

Plug do canalículo lacrimal

Local de inserção: Inserido no canalículo lacrimal vertical ou horizontal.

Visibilidade: Relativamente difícil de localizar ou recuperar.

Características: Baixo risco de queda, mas há risco de migração profunda.

Classificação por material

• Tipo silicone: Proporciona oclusão de longo prazo. No Japão, são usados principalmente o Plug SuperEagle™ (Eagle Vision) e o Punctal Plug® F (FCI).
• Tipo atelocolágeno (KeepTear®): Líquido a 2-10°C, torna-se um gel branco próximo à temperatura corporal. Não requer medição do diâmetro do ponto lacrimal ou dilatação, fácil inserção, mas o efeito dura cerca de 2 meses, mais curto que o tipo silicone.
• Tipo acrílico termossensível (SmartPlug): Encurta e alarga dentro do canalículo lacrimal com o aumento da temperatura para se adaptar.
• Tipo hidrogel absorvível (Form Fit): Expande e se torna gelatinoso ao contato com as lágrimas.
• Tipo colágeno: Para oclusão temporária. Dissolve-se em 1-2 semanas após a inserção. Usado como teste antes da oclusão permanente.

Q Quais são os tipos de plugs lacrimais?

A

Dividem-se principalmente em tipo silicone (uso prolongado) e tipo atelocolágeno (plug líquido, duração de cerca de 2 meses). O tipo silicone subdivide-se em plug do ponto lacrimal (colocado no ponto) e plug do canalículo (inserido no canalículo). Antes do plug permanente, é comum realizar um teste com plug temporário de colágeno.

2. Indicações e seleção de pacientes

Principais indicações

A indicação básica do plug lacrimal são casos de olho seco cujos sintomas não melhoram suficientemente com o tratamento com colírios.

• Olho seco por deficiência de lágrima: Olho seco associado à síndrome de Sjögren (SS), doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) e síndrome de Stevens-Johnson (SJS) é uma indicação particularmente boa
• Olho seco grave com filamentos corneanos
• Ceratoconjuntivite límbica superior
• Estenose adquirida do ponto lacrimal: Manter o fluxo lacrimal com plugue puntal perfurado
• Prolongamento do tempo de retenção de medicamentos tópicos na superfície ocular: Aumento da eficácia de medicamentos como os para glaucoma

Posicionamento no tratamento do olho seco

Com base no conceito de TFOT (Terapia da Camada Lacrimal) proposto pelo Grupo de Pesquisa de Olho Seco do Japão, diagnostica-se onde está a anormalidade na camada lacrimal e determina-se o plano de tratamento. No olho seco grave do tipo deficiência de lágrima (area break), quando apenas colírios (lágrimas artificiais, hialuronato de sódio, diquafosol sódico, rebamipida) não conseguem fornecer umidade suficiente, o plugue puntal é indicado.

Na revisão Cochrane (18 ECRs), as conclusões sobre a melhora dos sintomas e sinais de olho seco com plugues punctais não foram definitivas. Houve variação nos tipos de plugues, subtipos de DED e gravidade, e faltaram métodos de teste padronizados¹⁾.

Prevenção e cuidados diários

Recomenda-se continuar o uso de lágrimas artificiais ou colírios de hialuronato de sódio após a inserção do plugue puntal. Evite esfregar a área do ponto lacrimal com força; a lavagem facial pode ser feita normalmente. Faça consultas oftalmológicas regulares para verificar complicações. No olho seco do tipo BUT reduzido, a eficácia do plugue puntal pode ser limitada, portanto, colírios que estimulam a secreção de mucina, como Diquas® ou Mucosta®, podem ser eficazes.

3. Técnica de inserção

Preparação antes da inserção

A inserção do plugue puntal pode ser realizada sob microscópio de lâmpada de fenda em regime ambulatorial. Se for difícil manter uma posição estável ou durante a inserção no ponto lacrimal superior, é melhor realizá-la em decúbito dorsal.

Pontos de explicação ao paciente:

• Podem ocorrer lacrimejamento ou visão turva (especialmente no olho seco do tipo BUT reduzido)
• Aumento da secreção ocular
• Sensação de corpo estranho devido ao plug
• Possibilidade de queda espontânea (cerca de metade cai em média 1,5 anos)
• Complicações (inchaço do ponto lacrimal, dilatação, fístula, etc.)

Procedimento

1. Medição: Meça o diâmetro do ponto lacrimal com um medidor de ponto lacrimal (ex.: medidor de plug Eagle Vision, medidor estilo Otaka). O diâmetro médio é 0,5-0,8 mm, o ponto superior tende a ser menor que o inferior. O Punctal Plug®F não precisa de medição por ser de tamanho único.
2. Dilatação do ponto lacrimal: Se necessário, dilate o ponto lacrimal com um dilatador. Alguns plugs vêm com dilatador no lado oposto do inseridor carregado.
3. Inserção: Insira o plug no ponto lacrimal usando o inseridor. No ponto inferior, tracione a pálpebra inferior para baixo e para fora; no ponto superior, everte a pálpebra superior e tracione para cima e para fora. Certifique-se de que o plug não está completamente submerso no ponto lacrimal, então pressione a alça para liberar.

Inserir à força um plug maior que o diâmetro do ponto lacrimal apresenta risco de migração para o canal lacrimal, enquanto um plug menor cairá repetidamente. A escolha do tamanho adequado é importante.

Preenchimento com plug líquido (KeepTear®)

O KeepTear® é preenchido da mesma forma que a irrigação lacrimal. Insira a agulha até cerca da metade do canalículo e injete nos pontos superior e inferior. Evite inserir a agulha muito profundamente até o saco lacrimal, pois o efeito de oclusão não será obtido. Após a injeção, feche as pálpebras e aqueça com compressa quente por 10-15 minutos para promover a gelificação. Evite aquecimento excessivo acima de 40°C, pois o gel se liquefará novamente e perderá o efeito.

Remoção

O plug punctual pode ser removido facilmente com uma pinça. Se migrar para dentro, realize irrigação com soro fisiológico sob pressão. Para remoção de plug canalicular complicado por canaliculite ou granuloma, pode ser necessária canaliculotomia.

4. Efeito Terapêutico

O aumento do volume lacrimal após a inserção do plug punctual pode ser sentido imediatamente. Se não houver melhora no menisco lacrimal após uma semana de consulta, o efeito é considerado insuficiente.

Frequentemente, inicia-se com a inserção em apenas um ponto lacrimal e, se o efeito for insuficiente, considera-se a inserção nos pontos lacrimais superior e inferior.

De acordo com o TFOS DEWS III, os plugs punctais são considerados uma terapia intervencionista para olho seco por deficiência aquosa moderada a grave. Em um estudo prospectivo com 30 pessoas que receberam plugs punctais não absorvíveis em ambos os pontos inferiores, proteínas lacrimais como glutationa sintetase e IL-1 foram reguladas positivamente após 3 semanas ¹⁾.

Notas e Efeitos Colaterais do Tratamento

Em casos de olho seco do tipo com tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) encurtado, onde o volume lacrimal não está necessariamente reduzido, a inserção do plug puntal pode causar lacrimejamento excessivo, sendo necessário cuidado. Além disso, se o plug puntal cair repetidamente, o ponto lacrimal pode dilatar, dificultando a adaptação do plug. Nesse caso, considera-se o fechamento permanente por cauterização puntal (/cornea/punctal-cauterization/).

Q Quanto custa um plug puntal lacrimal?

A

No sistema de honorários médicos japonês, aplica-se o código de procedimento “K200-2 Inserção de plug puntal / Fechamento puntal (760 pontos)”. É cobrado apenas uma vez, mesmo se realizado nos pontos superior e inferior. O custo do material do plug puntal é de 393 pontos por ponto lacrimal. Se inserido em 4 pontos de ambos os olhos, o total é de 3.092 pontos (cerca de 9.300 ienes com copagamento de 30%).

5. Complicações

Complicações graves dos plugs punctais são raras, mas as seguintes foram relatadas ¹⁾.

• Extrusão espontânea: A complicação mais frequente. Relatos indicam que cerca de metade cai em média em 1,5 anos.
• Migração do plug: O plug cai dentro do canal lacrimal. Designs melhorados reduziram isso, mas é necessário cuidado.
• Epífora (lacrimejamento): Devido ao acúmulo excessivo de lágrimas. Pode ser prevenido pela confirmação durante a inserção de teste.
• Formação de granuloma: Reação inflamatória ao redor do plug. Tratada com colírio de esteroide; se não regredir, o plug é removido.
• Dilatação puntal: A repetição de extrusão e reinserção dilata o ponto lacrimal, dificultando a adaptação do plug.
• Canaliculite / Dacriocistite: Raro. O plug é removido e antibióticos sistêmicos são administrados.
• Distúrbio do epitélio corneano: Devido ao contato com o plug.

Em caso de complicações, remova primeiro o plug. Para granulação, se o objetivo for oclusão do ponto lacrimal, observe; se o objetivo for desaparecimento, use colírio de esteroide.

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6. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Plug Lacrimal Impresso em 3D

Khanna et al. projetaram um plug lacrimal com sistema de liberação de fármaco usando software de design 3D de código aberto (FreeCAD) e o moldaram com uma impressora 3D tipo LCD. Possui uma estrutura cilíndrica oca que pode armazenar medicamento, e pode ser personalizado de acordo com o diâmetro do ponto lacrimal de cada paciente ²⁾.

Atualmente, não pode ser usado clinicamente porque o material utilizado é resina (não biocompatível), mas no futuro está planejado o desenvolvimento de plugs lacrimais usando materiais biocompatíveis como polietilenoglicol (PEG) ²⁾.

Plug Lacrimal como Plataforma de Liberação de Fármacos

Como medida contra a baixa adesão ao tratamento com colírios (taxa de não adesão de cerca de 40%), pesquisas sobre sistemas de liberação contínua de fármacos estão em andamento. Plugs lacrimais contendo prostaglandina estão sendo considerados como alternativa à terapia com colírios para glaucoma e hipertensão ocular.

Q O plug lacrimal é usado permanentemente?

A

Plugs lacrimais de silicone são destinados ao uso a longo prazo, mas não são permanentes, pois podem cair espontaneamente. Se cair, pode ser reinserido. Se for difícil manter o plug e ele cair repetidamente, considera-se a cauterização permanente do ponto lacrimal. O tipo colágeno dura de 1 a 2 semanas, o tipo atelocolágeno cerca de 2 meses, sendo temporários.

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7. Referências

1. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
2. Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
3. Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.