A terapia com luz intensa pulsada (IPL) é um tratamento que utiliza luz policromática não coerente e não colimada de alta energia na faixa de comprimento de onda de 500-1200 nm. Tem sido usada por anos na dermatologia para tratar telangiectasias na rosácea e lesões pigmentares3).
A alta comorbidade entre rosácea e disfunção das glândulas de Meibômio chamou a atenção, e foi sugerido que o IPL poderia ser eficaz também para a disfunção das glândulas de Meibômio1). Desde 2017, os ensaios clínicos que avaliam a eficácia e segurança do IPL para olho seco relacionado à disfunção das glândulas de Meibômio aumentaram2). O FDA dos EUA aprovou o uso do IPL para o tratamento da disfunção das glândulas de Meibômio, e é recomendado pelo TFOS DEWS II1).
A luz do IPL, usando filtros apropriados para excluir comprimentos de onda indesejados, pode alvejar seletivamente tecidos ou cromóforos específicos. A fluência é ajustada entre 3-40 J/cm², a duração do pulso entre 10-340 ms. Os pulsos são administrados como pulso único, duplo ou triplo.
No tratamento IPL, os olhos são protegidos com óculos opacos e, em seguida, um gel de ultrassom é aplicado na pele ao redor dos olhos. A área padrão de irradiação é a pele abaixo da pálpebra inferior e ambas as bochechas2).
| Parâmetro | Critério de Ajuste |
|---|---|
| Filtro de Comprimento de Onda | Selecionado de acordo com o tipo de pele |
| Fluência | 12-19 J/cm² |
| Número de Pulsos | Ajustado conforme o grau de pigmentação |
Os parâmetros de irradiação são ajustados com base na classificação de Fitzpatrick. Os tipos de pele I-IV são indicação1). Os tipos V-VI são contraindicação devido ao risco de reação excessiva ao pigmento da pele1).
O protocolo padrão consiste em 4 sessões de tratamento com intervalo de 2 a 4 semanas1). A expressão mecânica das glândulas meibomianas (MGX) é frequentemente realizada após cada sessão1).
Há relatos de que a irradiação adicional na pálpebra superior resulta em maior melhora dos sintomas de olho seco do que apenas a irradiação na pálpebra inferior2).
O tratamento IPL pode ser acompanhado por uma leve sensação de calor ou uma sensação de estalo de borracha, mas dor intensa geralmente não ocorre. A pele é resfriada durante o tratamento por meio de uma superfície de contato de safira resfriada. Pode ocorrer leve vermelhidão ou inchaço após o tratamento, mas a frequência é de cerca de 13% e não há relatos de efeitos colaterais graves.
Vários ensaios clínicos mostraram que o tratamento com IPL melhora os sintomas e sinais do olho seco associado à disfunção das glândulas de Meibômio 2)3).
Indicadores com Melhora Relatada
Estabilidade do Filme Lacrimal: Observou-se aumento significativo no TBUT e NIBUT 2).
Sintomas Subjetivos: Relatou-se redução significativa no escore OSDI 2).
Função das Glândulas de Meibômio: Observou-se melhora na qualidade e expressibilidade do meibum 3).
Achados da Margem Palpebral: Relatou-se melhora no edema, vermelhidão e neovascularização 3).
Camada Lipídica Lacrimal: Observou-se melhora no grau da camada lipídica 3).
Resultados de Ensaios Comparativos
vs Compressas Quentes: Em um ECR com 132 pacientes, IPL foi mais eficaz que compressas quentes + massagem palpebral 2).
IPL + MGX vs MGX isolado: Em um ECR com 45 pacientes, o grupo combinado foi superior em achados da margem palpebral, LLT, TBUT e NIBUT 2).
Duração do Efeito: Melhora observada por 1-6 meses, mas há relatos de desaparecimento do efeito após 9 meses 2).
Grau de Atrofia das Glândulas de Meibômio: O efeito do IPL é maior em casos com atrofia leve 2).
A combinação com terapia de luz de baixa intensidade (LLLT) mostra efeito sinérgico no tratamento da disfunção das glândulas de Meibômio 2). No tratamento combinado com o dispositivo Eye-light®, em 460 olhos, 70% dos olhos apresentaram melhora de pelo menos um grau na classificação da disfunção das glândulas de Meibômio 2). Olhos com TBUT ≤6 segundos antes do tratamento eram 86,7%, reduzindo para 33,9% após o tratamento 2).
A combinação tripla de RF + IPL + MGX também foi relatada 1). Em um estudo prospectivo com 31 pacientes, o modified MGS diminuiu 69,3% (p<0,0001), e o OSDI diminuiu 60,7% (p<0,0001) 1). A adição de RF resultou em melhora significativamente maior do mMGS em comparação com IPL+MGX isoladamente 1). Além disso, a positividade para penfigoide mucoso-9 caiu de 66,1% no início para 32,3% após o tratamento 1).
No grupo IPL+MGX, houve redução significativa de IL-6, IL-6R, IL-1β, IL-13 e CCL11/Eotaxina em comparação com o grupo compressa quente+MGX 2). As concentrações de IL-17α e IL-6 nas lágrimas também diminuíram significativamente após o tratamento com IPL 3).
O protocolo padrão consiste em 4 sessões de tratamento com intervalo de 2 a 4 semanas. Muitos ensaios clínicos relatam melhora significativa após 4 sessões. No entanto, o efeito não é permanente; alguns relatos indicam diminuição do efeito após 9 meses, portanto, podem ser necessárias sessões adicionais periódicas como terapia de manutenção.
O mecanismo exato pelo qual o IPL melhora a disfunção das glândulas de Meibômio e o olho seco não é completamente compreendido, mas vários mecanismos foram propostos 2)3).
A fototermólise seletiva é considerada o principal mecanismo de ação do IPL 2). A luz é absorvida pela hemoglobina oxigenada nos vasos sanguíneos e convertida em calor 3). Isso causa trombose e oclusão das telangiectasias anormais ao redor das pálpebras, eliminando a fonte de mediadores inflamatórios 3).
Aquecimento e liquefação do meibum também é um efeito importante do IPL 3). Na disfunção das glândulas de Meibômio, os ductos estão obstruídos por células queratinizadas e meibum viscoso. O efeito térmico do IPL liquefaz o meibum, facilitando a expressão e eliminação 3).
Os mecanismos de ação do IPL incluem: formação de trombos em vasos anormais, aquecimento das glândulas de Meibômio, ativação de fibroblastos, redução da carga bacteriana, modulação anti-inflamatória e alteração nos níveis de espécies reativas de oxigênio. 2)
Outros mecanismos sugeridos incluem: Esterilização do Demodex (ácaro folicular) suprimindo a inflamação secundária 3). Ativação de fibroblastos e promoção da síntese de colágeno para melhorar o tecido conjuntivo dérmico também foi relatada. A supressão indireta de citocinas inflamatórias e produção de penfigoide mucoso através da regulação negativa do TNF-α foi sugerida. Efeito neurotrófico na córnea e superfície ocular também foi relatado, e relatos de melhora dos sintomas apenas 2 horas após o IPL sugerem esse efeito neurológico.
O IPL melhora o olho seco através de múltiplos mecanismos. A ação principal é destruir a telangiectasia capilar anormal ao redor da pálpebra por fototermólise, bloqueando o fornecimento de mediadores inflamatórios às glândulas de Meibômio. Além disso, o aquecimento e liquefação do meibum, a esterilização do Demodex, a redução de citocinas inflamatórias (como IL-6, IL-17α) e a ativação de fibroblastos para promover a síntese de colágeno também estão envolvidos. Esses efeitos combinados melhoram a disfunção das glândulas de Meibômio e estabilizam a camada lipídica do filme lacrimal.
O escopo de aplicação do tratamento com IPL está se expandindo. Em um ensaio clínico sobre IPL profilático no perioperatório de cirurgia refrativa, o grupo IPL mostrou resultados significativamente melhores do que o grupo sham em OSDI, NIBUT, TMH e meibografia 2). No entanto, após 6 meses, a diferença no OSDI diminuiu 2).
A eficácia da combinação IPL + LLLT para olho seco na síndrome de Sjögren também foi relatada 2). Há também estudos mostrando a utilidade do tratamento com IPL para disfunção das glândulas de Meibômio em pacientes que usam colírios para glaucoma 2).
A combinação tripla de RF + IPL + MGX é esperada como uma nova estratégia terapêutica 1). A adição de RF aumenta a melhora na qualidade do meibum, e também mostrou redução na positividade do penfigoide mucoso-9 1). No entanto, ensaios clínicos randomizados são necessários no futuro para esclarecer a contribuição independente do RF 1).
A maioria dos estudos mostra que o IPL melhora os sintomas e sinais do olho seco associado à disfunção das glândulas de Meibômio, mas o grau de eficácia e a duração do efeito variam amplamente dependendo da terapia combinada e do número de tratamentos. Ensaios clínicos randomizados controlados independentes e de grande escala ainda são necessários. 2)
O estabelecimento do regime de tratamento ideal, a duração do efeito e a identificação do grupo de pacientes que mais se beneficia são desafios futuros 2). A influência das diferenças nos algoritmos e características de luz entre diferentes dispositivos IPL nos resultados do tratamento também requer mais investigação 2).
