علاج الضوء النبضي المكثف (IPL) هو علاج يستخدم ضوءًا عالي الطاقة متعدد الألوان غير مترابط وغير متوازٍ في نطاق طول موجي 500-1200 نانومتر. استُخدم لسنوات في طب الجلد لعلاج توسع الشعيرات الدموية في العد الوردي (rosacea) والآفات الصبغية3).
نظرًا لارتفاع معدل ترافق العد الوردي مع خلل غدة الميبوم، اقترح أن IPL قد يكون فعالًا أيضًا لخلل غدة الميبوم1). منذ عام 2017، زادت التجارب السريرية التي تقيم فعالية وسلامة IPL لجفاف العين المرتبط بخلل غدة الميبوم2). وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على استخدام IPL لعلاج خلل غدة الميبوم، وأوصت به TFOS DEWS II1).
يمكن لضوء IPL، باستخدام مرشحات مناسبة لاستبعاد الأطوال الموجية غير المرغوب فيها، استهداف أنسجة أو كروموفورات معينة بشكل انتقائي. تُعدل كثافة الطاقة (فلونس) بين 3-40 جول/سم²، ومدة النبض بين 10-340 مللي ثانية. تُعطى النبضات كنبضة مفردة أو مزدوجة أو ثلاثية.
في علاج IPL، يتم حماية العينين بنظارات غير شفافة، ثم يتم وضع جل الموجات فوق الصوتية على الجلد حول العين. المنطقة القياسية للعلاج هي الجلد أسفل الجفن السفلي والخدين على كلا الجانبين2).
| المعامل | معيار الضبط |
|---|---|
| مرشح الطول الموجي | يتم اختياره حسب نوع الجلد |
| الجرعة الطاقية | 12-19 جول/سم² |
| عدد النبضات | يتم ضبطه حسب درجة التصبغ |
يتم ضبط معاملات العلاج بناءً على تصنيف فيتزباتريك. أنواع البشرة I-IV هي المناسبة1). الأنواع V-VI ممنوعة بسبب خطر التفاعل المفرط مع صبغة الجلد1).
يتضمن البروتوكول القياسي 4 جلسات علاج بفاصل 2-4 أسابيع1). غالبًا ما يتم إجراء الضغط الميكانيكي للغدد الميبومية (MGX) بعد كل جلسة1).
هناك تقارير تفيد بأن إضافة العلاج على الجفن العلوي يحسن أعراض جفاف العين أكثر من العلاج على الجفن السفلي فقط2).
قد يصاحب علاج IPL إحساس خفيف بالدفء أو إحساس يشبه ارتداد المطاط، لكن الألم الشديد لا يحدث عادة. يتم تبريد الجلد أثناء العلاج باستخدام سطح تلامس من الياقوت المبرد. قد يحدث احمرار خفيف أو تورم بعد العلاج، لكن تواتره حوالي 13% ولا توجد تقارير عن آثار جانبية خطيرة.
أظهرت العديد من التجارب السريرية أن علاج IPL يحسن أعراض وعلامات جفاف العين المرتبط بخلل غدة ميبوم 2)3).
المؤشرات التي تم الإبلاغ عن تحسنها
استقرار الدمع: لوحظ زيادة ملحوظة في TBUT و NIBUT 2).
الأعراض الذاتية: تم الإبلاغ عن انخفاض ملحوظ في درجة OSDI 2).
وظيفة غدة ميبوم: لوحظ تحسن في جودة الإفراز وسهولة التعبير 3).
علامات حافة الجفن: تم الإبلاغ عن تحسن في الوذمة والاحمرار وتكون الأوعية الدموية 3).
طبقة الدهون الدمعية: لوحظ تحسن في درجة طبقة الدهون 3).
نتائج التجارب المقارنة
مقابل الكمادات الدافئة: في تجربة عشوائية محكومة شملت 132 مريضًا، كان IPL أكثر فعالية من الكمادات الدافئة مع تدليك الجفن 2).
IPL + MGX مقابل MGX وحده: في تجربة عشوائية محكومة شملت 45 مريضًا، كانت المجموعة المركبة متفوقة في علامات حافة الجفن و LLT و TBUT و NIBUT 2).
مدة استمرار التأثير: لوحظ تحسن لمدة 1-6 أشهر، ولكن هناك تقارير تشير إلى زوال التأثير بعد 9 أشهر 2).
درجة ضمور غدة ميبوم: يكون تأثير IPL أكبر في الحالات ذات الضمور الخفيف 2).
يُظهر العلاج المركب مع العلاج بالضوء منخفض المستوى (LLLT) تأثيرًا تآزريًا في علاج خلل غدة الميبوم 2). في العلاج المركب باستخدام جهاز Eye-light®، لوحظ تحسن بدرجة واحدة أو أكثر في 70% من 460 عينًا 2). كانت نسبة العيون التي لديها زمن تمزق الدمع (TBUT) ≤6 ثوانٍ 86.7% قبل العلاج، وانخفضت إلى 33.9% بعد العلاج 2).
كما تم الإبلاغ عن العلاج الثلاثي المشترك الموجات الراديوية (RF) + IPL + MGX 1). في دراسة مستقبلية شملت 31 مريضًا، انخفضت درجة MGS المعدلة بنسبة 69.3% (p<0.0001) وانخفض مؤشر OSDI بنسبة 60.7% (p<0.0001) 1). أدت إضافة RF إلى تحسن أكبر في mMGS مقارنةً بـ IPL+MGX وحده 1). كما انخفضت إيجابية الأجسام المضادة للفقعان المخاطي-9 من 66.1% في الأساس إلى 32.3% بعد العلاج 1).
في مجموعة IPL+MGX، لوحظ انخفاض كبير في IL-6 وIL-6R وIL-1β وIL-13 وCCL11/Eotaxin مقارنة بمجموعة الكمادات الدافئة+MGX 2). كما انخفضت تركيزات IL-17α وIL-6 في الدموع بشكل ملحوظ بعد علاج IPL 3).
يتضمن البروتوكول القياسي 4 جلسات علاجية بفاصل 2-4 أسابيع. أبلغت العديد من التجارب السريرية عن تحسن ملحوظ بعد 4 جلسات. ومع ذلك، فإن التأثير ليس دائمًا، حيث تشير بعض التقارير إلى تضاؤل التأثير بعد 9 أشهر، لذلك قد تكون هناك حاجة لجلسات متابعة دورية كعلاج صيانة.
لم يتم فهم الآلية الدقيقة التي يحسن بها IPL خلل غدة الميبوم وجفاف العين بشكل كامل، ولكن تم اقتراح عدة آليات 2)3).
يعتبر التحلل الضوئي الحراري الانتقائي الآلية الرئيسية لعمل IPL 2). يمتص الضوء بواسطة الهيموغلوبين المؤكسج في الأوعية الدموية ويتحول إلى حرارة 3). يؤدي ذلك إلى تخثر وإغلاق توسع الشعيرات الدموية غير الطبيعي حول الجفن، مما يزيل مصدر الوسائط الالتهابية 3).
تسخين وتسييل الميبوم هو أيضًا تأثير مهم لـ IPL 3). في خلل غدة ميبوم، تكون القنوات مسدودة بخلايا متقرنة وميبوم لزج. يؤدي التأثير الحراري لـ IPL إلى تسييل الميبوم، مما يسهل التعبير والإفراغ 3).
تشمل آليات عمل IPL: تكوين خثرة في الأوعية الدموية غير الطبيعية، تسخين غدد ميبوم، تنشيط الخلايا الليفية، تقليل الحمل البكتيري، تعديل العوامل المضادة للالتهابات، وتغير مستويات أنواع الأكسجين التفاعلية. 2)
تشمل الآليات الأخرى المقترحة: قتل الديموديكس (عث الجريبات) مما يثبط الالتهاب الثانوي 3). كما تم الإبلاغ عن تنشيط الخلايا الليفية وتعزيز تخليق الكولاجين لتحسين النسيج الضام الأدمي. يُقترح تثبيط غير مباشر للسيتوكينات الالتهابية وإنتاج الفقاع المخاطي من خلال التنظيم السفلي لـ TNF-α. كما تم الإبلاغ عن تأثير غذائي عصبي على القرنية وسطح العين، وتشير التقارير عن تحسن الأعراض بعد ساعتين فقط من IPL إلى هذا التأثير العصبي.
يحسن IPL جفاف العين من خلال آليات متعددة. التأثير الرئيسي هو تدمير توسع الشعيرات الدموية غير الطبيعي حول الجفن عن طريق التحلل الضوئي الحراري، مما يمنع وصول الوسائط الالتهابية إلى غدد ميبوم. بالإضافة إلى ذلك، يساهم تسخين وتسييل الميبوم، وقتل الديموديكس، وخفض السيتوكينات الالتهابية (مثل IL-6 و IL-17α)، وتنشيط الخلايا الليفية لتعزيز تخليق الكولاجين. تعمل هذه التأثيرات مجتمعة على تحسين خلل غدة ميبوم واستقرار الطبقة الدهنية للفيلم الدمعي.
يتوسع نطاق تطبيق علاج IPL. في تجربة سريرية حول IPL الوقائي في فترة ما حول جراحة تصحيح الانكسار، أظهرت مجموعة IPL نتائج أفضل بشكل ملحوظ من مجموعة sham في OSDI و NIBUT و TMH و meibography 2). ومع ذلك، بعد 6 أشهر، تضاءل الفرق في OSDI 2).
كما تم الإبلاغ عن فعالية IPL + LLLT المشترك لجفاف العين في متلازمة شوغرن 2). هناك أيضًا دراسات تظهر فائدة علاج IPL لخلل غدة ميبوم في مرضى يستخدمون قطرات العين لعلاج الجلوكوما 2).
يُتوقع أن يكون الجمع الثلاثي بين RF + IPL + MGX استراتيجية علاجية جديدة 1). تؤدي إضافة RF إلى تحسين جودة الميبوم بشكل أكبر، كما أظهرت انخفاضًا في إيجابية الفقاع المخاطي-9 1). ومع ذلك، هناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة لتوضيح المساهمة المستقلة لـ RF في المستقبل 1).
أظهرت معظم الدراسات أن العلاج بالضوء النبضي المكثف يحسن أعراض وعلامات جفاف العين المرتبط بخلل وظيفة غدة ميبوم، لكن درجة الفعالية ومدة الاستمرار تختلفان بشكل كبير حسب العلاج المشترك وعدد الجلسات. لا تزال هناك حاجة لتجارب عشوائية محكومة كبيرة ومستقلة. 2)
تحديد نظام العلاج الأمثل، ومدة استمرار التأثير، وتحديد مجموعة المرضى الأكثر استفادة هي تحديات مستقبلية 2). كما أن تأثير الاختلافات في الخوارزميات والخصائص الضوئية بين أجهزة IPL المختلفة على نتائج العلاج يحتاج إلى مزيد من الدراسة 2).
