Терапия интенсивным импульсным светом (IPL) — это метод лечения, при котором излучается некогерентный, неколлимированный высокоэнергетический полихроматический свет в диапазоне длин волн 500–1200 нм. В дерматологии он давно используется для лечения телеангиэктазий при розацеа и пигментных поражений3).
Высокая коморбидность розацеа и дисфункции мейбомиевых желез привлекла внимание, предположив, что IPL может быть эффективен и при ДМЖ1). С 2017 года растет количество клинических исследований, оценивающих эффективность и безопасность IPL при сухости глаз, связанной с ДМЖ2). FDA США одобрило использование IPL для лечения ДМЖ, и она рекомендуется в TFOS DEWS II1).
Свет IPL может избирательно воздействовать на определенные ткани или хромофоры с помощью соответствующих фильтров, исключающих нежелательные длины волн. Плотность потока энергии регулируется в диапазоне 3–40 Дж/см², длительность импульса — 10–340 мс. Импульсы подаются в виде одиночных, двойных или тройных импульсов.
При лечении IPL глаза защищают непрозрачными очками, после чего на кожу вокруг глаз наносят ультразвуковой гель. Стандартными зонами облучения являются кожа под нижним веком и обе щеки 2).
| Параметр | Критерий настройки |
|---|---|
| Фильтр длины волны | Выбирается в зависимости от типа кожи |
| Флюенс | 12–19 Дж/см² |
| Количество импульсов | Регулируется в зависимости от степени пигментации |
Параметры облучения настраиваются на основе классификации Фитцпатрика. Типы кожи I–IV являются показанными 1). Типы V–VI противопоказаны из-за риска чрезмерной реакции на пигментацию кожи 1).
Стандартный протокол включает 4 сеанса лечения с интервалом 2–4 недели 1). После каждого сеанса часто проводят механическую экспрессию мейбомиевых желез (MGX) 1).
Некоторые сообщения показывают, что дополнительное облучение верхнего века улучшает симптомы сухого глаза в большей степени, чем облучение только нижнего века 2).
Лечение IPL может сопровождаться легким ощущением тепла или ощущением, похожим на щелчок резинки, но сильная боль обычно не возникает. Кожа охлаждается во время облучения охлажденной сапфировой контактной поверхностью. После лечения может возникнуть легкое покраснение или отек, но это происходит примерно в 13% случаев, и серьезных побочных эффектов не сообщалось.
Многочисленные клинические исследования показали, что лечение IPL улучшает симптомы и признаки синдрома сухого глаза, связанного с дисфункцией мейбомиевых желез2)3).
Зарегистрированные показатели улучшения
Стабильность слезной пленки : Отмечено значительное увеличение TBUT и NIBUT2).
Субъективные симптомы : Сообщается о значительном снижении показателя OSDI2).
Функция мейбомиевых желез : Отмечено улучшение качества и экспрессибельности мейбума3).
Признаки края века : Сообщается об улучшении отека, покраснения и неоваскуляризации3).
Липидный слой слезной пленки : Отмечено улучшение степени липидного слоя3).
Результаты сравнительных исследований
По сравнению с теплыми компрессами : В РКИ с участием 132 пациентов IPL оказался более эффективным, чем теплые компрессы с массажем век2).
IPL + MGX по сравнению с только MGX : В РКИ с участием 45 пациентов комбинированная группа превосходила по признакам края века, LLT, TBUT и NIBUT2).
Длительность эффекта : Наблюдается улучшение в течение 1–6 месяцев, но некоторые сообщения указывают на исчезновение эффекта через 9 месяцев2).
Степень атрофии мейбомиевых желез : При легкой атрофии эффект IPL более выражен2).
Комбинация с низкоинтенсивной световой терапией (LLLT) показывает синергетический эффект в лечении дисфункции мейбомиевых желез2). При комбинированном лечении с использованием устройства Eye-light® у 70% из 460 глаз наблюдалось улучшение степени дисфункции мейбомиевых желез как минимум на одну ступень2). До лечения 86,7% глаз имели TBUT ≤6 секунд, после лечения этот показатель снизился до 33,9%2).
Также сообщается о тройной комбинации радиочастотная терапия (RF) + IPL + MGX1). В проспективном исследовании с участием 31 пациента модифицированный MGS снизился на 69,3% (p<0,0001), а OSDI — на 60,7% (p<0,0001)1). Добавление RF привело к значительно большему улучшению mMGS по сравнению с IPL+MGX отдельно1). Кроме того, уровень положительности по слизистому пемфигоиду-9 снизился с 66,1% на исходном уровне до 32,3% после лечения1).
В группе IPL+MGX наблюдалось значительное снижение IL-6, IL-6R, IL-1β, IL-13 и CCL11/Эотаксина по сравнению с группой теплых компрессов+MGX2). Концентрации IL-17α и IL-6 в слезной жидкости также значительно снизились после лечения IPL3).
Стандартный протокол включает 4 сеанса лечения с интервалом 2–4 недели. Многие клинические исследования сообщают о значительном улучшении после 4 сеансов. Однако эффект не является постоянным, и есть сообщения об ослаблении эффекта через 9 месяцев, поэтому могут потребоваться регулярные дополнительные сеансы в качестве поддерживающей терапии.
Точный механизм, с помощью которого IPL улучшает дисфункцию мейбомиевых желез и сухость глаз, полностью не выяснен, но было предложено несколько механизмов2)3).
Селективный фототермолиз считается основным механизмом действия IPL2). Свет поглощается оксигемоглобином в кровеносных сосудах и преобразуется в тепло3). Это вызывает тромбоз и окклюзию аномальных телеангиэктазий вокруг век, устраняя источник воспалительных медиаторов3).
Нагревание и разжижение мейбума также являются важным эффектом IPL 3). При дисфункции мейбомиевых желез протоки закупориваются ороговевшими клетками и вязким мейбумом. Тепловой эффект IPL разжижает мейбум, облегчая его выдавливание и выделение 3).
В качестве механизмов действия IPL предлагаются: тромбообразование в аномальных сосудах, нагревание мейбомиевых желез, активация фибробластов, снижение бактериальной нагрузки, регуляция противовоспалительных средств и изменение уровней активных форм кислорода. 2)
Другие предполагаемые механизмы включают подавление вторичного воспаления за счет уничтожения Demodex 3). Также сообщалось об активации фибробластов и стимуляции синтеза коллагена, улучшающих соединительную ткань дермы. Предполагается непрямое подавление провоспалительных цитокинов и продукции слизистого пемфигоида через понижающую регуляцию TNF-α. Сообщалось также о нейротрофическом эффекте на роговицу и поверхность глаза, и сообщения об улучшении симптомов уже через 2 часа после IPL указывают на этот неврологический эффект.
IPL улучшает синдром сухого глаза с помощью нескольких механизмов. Основное действие заключается в разрушении аномальных телеангиэктазий вокруг век с помощью фототермолиза, что блокирует поступление медиаторов воспаления к мейбомиевым железам. Кроме того, участвуют нагревание и разжижение мейбума, уничтожение Demodex, снижение провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-17α и др.) и стимуляция синтеза коллагена за счет активации фибробластов. Эти комбинированные эффекты улучшают дисфункцию мейбомиевых желез и стабилизируют липидный слой слезной пленки.
Сфера применения лечения IPL расширяется. В клиническом исследовании профилактического IPL в периоперационном периоде рефракционной хирургии группа IPL показала значительно лучшие результаты, чем группа плацебо, по показателям OSDI, NIBUT, TMH и мейбографии 2). Однако через 6 месяцев разница в OSDI уменьшилась 2).
Также сообщалось об эффективности комбинации IPL + LLLT при сухости глаз при синдроме Шегрена 2). Существуют исследования, показывающие полезность лечения IPL при дисфункции мейбомиевых желез у пациентов, использующих глазные капли от глаукомы 2).
Тройная комбинация RF + IPL + MGX рассматривается как новая стратегия лечения 1). Добавление RF усилило улучшение качества мейбума и показало снижение уровня положительности по слизистому пемфигоиду-9 1). Однако для выяснения независимого вклада RF в будущем необходимы рандомизированные контролируемые исследования 1).
Большинство исследований показывают, что IPL улучшает симптомы и признаки сухости глаз, связанной с дисфункцией мейбомиевых желез, но степень и продолжительность эффективности значительно варьируются в зависимости от комбинированного лечения и количества сеансов. По-прежнему необходимы независимые крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования. 2)
Установление оптимального режима лечения, продолжительность эффекта и выявление групп пациентов, получающих наибольшую пользу, являются будущими задачами 2). Влияние различий в алгоритмах и световых характеристиках между различными IPL-устройствами на результаты лечения также требует дальнейшего изучения 2).
