Yoğun atımlı ışık (IPL) tedavisi, 500-1200 nm dalga boyu aralığında tutarsız, kolime olmayan yüksek enerjili çok renkli ışık uygulanmasıdır. Dermatoloji alanında rozasea’daki telenjiektaziler ve pigmenter lezyonların tedavisinde uzun yıllardır kullanılmaktadır3).
Rozasea ve meibomian bez disfonksiyonunun yüksek birliktelik oranı dikkat çekmiş ve IPL’nin meibomian bez disfonksiyonunda da etkili olabileceği öne sürülmüştür1). 2017’den itibaren, meibomian bez disfonksiyonuna bağlı kuru gözde IPL’nin etkililik ve güvenliğini değerlendiren klinik çalışmalar artmıştır2). ABD FDA, IPL’nin meibomian bez disfonksiyonu tedavisinde kullanımını onaylamış ve TFOS DEWS II’de önerilmiştir1).
IPL ışığı, uygun filtreler kullanılarak istenmeyen dalga boyları çıkarılarak belirli dokuları veya kromoforları seçici olarak hedefleyebilir. Enerji yoğunluğu 3-40 J/cm², atım süresi 10-340 ms aralığında ayarlanır. Atımlar tek, çift veya üçlü olarak uygulanır.
IPL tedavisinde, gözler opak gözlüklerle korunduktan sonra, göz çevresindeki cilde ultrason jeli sürülür. Standart ışınlama alanları alt göz kapağının altındaki cilt ve her iki yanak bölgesidir 2).
| Parametre | Ayarlama Kriteri |
|---|---|
| Dalga Boyu Filtresi | Cilt tipine göre seçilir |
| Akı (Fluence) | 12–19 J/cm² |
| Atım Sayısı | Pigmentasyon derecesine göre ayarlanır |
Işınlama parametreleri Fitzpatrick sınıflamasına göre ayarlanır. Cilt tipleri I–IV uygundur 1). Tipler V–VI, cilt pigmentine aşırı reaksiyon riski nedeniyle kontrendikedir 1).
Standart protokol, 2–4 hafta arayla 4 tedavi seansı içerir 1). Her seanstan sonra sıklıkla meibomian bezlerinin mekanik ekspresyonu (MGX) yapılır 1).
Üst göz kapağına ek ışınlama yapılmasının, yalnızca alt göz kapağına ışınlamaya kıyasla kuru göz semptomlarında daha fazla iyileşme sağladığı bildirilmiştir 2).
IPL tedavisi hafif bir sıcaklık hissi veya lastik çarpması benzeri bir hisle ilişkilendirilebilir, ancak genellikle şiddetli ağrı oluşmaz. Işınlama, soğutmalı safir temas yüzeyi ile cilt soğutulurken yapılır. Tedavi sonrası hafif kızarıklık veya şişlik oluşabilir, ancak sıklığı yaklaşık %13’tür ve ciddi yan etki bildirilmemiştir.
Birden fazla klinik çalışma, IPL tedavisinin meibom bezi disfonksiyonu ile ilişkili kuru göz semptomlarını ve bulgularını iyileştirdiğini göstermiştir2)3).
İyileşme Bildirilen Göstergeler
Gözyaşı Stabilitesi: TBUT ve NIBUT’ta anlamlı uzama gözlenmiştir2).
Subjektif Semptomlar: OSDI skorunda anlamlı düşüş bildirilmiştir2).
Meibom Bezi Fonksiyonu: Meibum kalitesi ve ekspresyonunda iyileşme gözlenmiştir3).
Kapak Kenarı Bulguları: Ödem, kızarıklık ve neovaskülarizasyonda iyileşme bildirilmiştir3).
Gözyaşı Lipid Tabakası: Lipid tabaka gradında iyileşme gözlenmiştir3).
Karşılaştırmalı Çalışma Sonuçları
Sıcak komprese karşı: 132 kişilik bir RCT’de IPL, sıcak kompres + kapak masajından daha etkili bulunmuştur2).
IPL + MGX vs tek başına MGX: 45 kişilik bir RCT’de kombine grup, kapak kenarı bulguları, LLT, TBUT ve NIBUT’ta üstün bulunmuştur2).
Etki süresi: 1-6 ay arasında iyileşme gözlenir, ancak 9 ay sonra etkinin kaybolduğu bildirilmiştir2).
Meibom bezi atrofi derecesi: Hafif atrofili vakalarda IPL etkisi daha fazladır2).
Düşük seviyeli ışık tedavisi (LLLT) ile kombinasyon, meibomian bez disfonksiyonu tedavisinde sinerjik etki gösterir 2). Eye-light® cihazı ile kombine tedavide, 460 gözün %70’inde meibomian bez disfonksiyonu evresinde en az bir basamak iyileşme saptandı 2). Tedavi öncesi TBUT 6 saniye ve altı olan gözler %86.7 iken, tedavi sonrası %33.9’a düştü 2).
Radyofrekans (RF) + IPL + MGX üçlü kombinasyonu da rapor edilmiştir 1). 31 hastalı ileriye dönük bir çalışmada, modifiye MGS %69.3 azaldı (p<0.0001), OSDI %60.7 azaldı (p<0.0001) 1). RF eklenmesi, IPL+MGX tek başına kıyasla mMGS’de anlamlı olarak daha fazla iyileşme sağladı 1). Ayrıca, mukozal pemfigoid-9 pozitifliği başlangıçta %66.1 iken tedavi sonrası %32.3’e düştü 1).
IPL+MGX kombinasyon grubunda, sıcak kompres+MGX grubuna kıyasla IL-6, IL-6R, IL-1β, IL-13 ve CCL11/Eotaxin’de anlamlı düşüş saptanmıştır 2). Gözyaşındaki IL-17α ve IL-6 konsantrasyonları da IPL tedavisi sonrası anlamlı olarak azalmıştır 3).
Standart protokol, 2-4 hafta arayla 4 tedavi seansıdır. Birçok klinik çalışma, 4 seans sonrası anlamlı iyileşme bildirmiştir. Ancak etki kalıcı değildir ve 9 ay sonra etkinin azaldığına dair raporlar vardır, bu nedenle düzenli idame seansları gerekebilir.
IPL’nin meibomian bez disfonksiyonu ve kuru gözü iyileştirmedeki kesin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır, ancak birden fazla mekanizma öne sürülmüştür 2)3).
Seçici fototermoliz, IPL’nin ana etki mekanizması olarak kabul edilir 2). Işık, damarlardaki oksihemoglobin tarafından emilir ve ısıya dönüştürülür 3). Bu, göz kapağı çevresindeki anormal telenjiektazilerin tromboze olmasına ve tıkanmasına yol açarak inflamatuar mediatör kaynağını ortadan kaldırır 3).
Meibumun ısıtılması ve sıvılaştırılması da IPL’nin önemli bir etkisidir 3). Meibomian bez disfonksiyonunda kanallar keratinize hücreler ve kıvamlı meibum ile tıkanır. IPL’nin termal etkisi meibumu sıvılaştırarak sıkıştırılmasını ve boşaltılmasını kolaylaştırır 3).
IPL’nin etki mekanizmaları arasında anormal damarlarda trombüs oluşumu, meibomian bezlerinin ısıtılması, fibroblast aktivasyonu, bakteri yükünün azaltılması, anti-inflamatuar ajanların düzenlenmesi ve reaktif oksijen türleri seviyelerindeki değişiklikler öne sürülmüştür. 2)
Diğer önerilen mekanizmalar şunlardır: Demodeks (kirpik akarı) öldürülmesi ile sekonder inflamasyonun baskılanması 3). Fibroblast aktivasyonu ve kollajen sentezinin artırılması yoluyla dermal bağ dokusunun iyileştirilmesi de rapor edilmiştir. TNF-α’nın aşağı regülasyonu yoluyla inflamatuar sitokinlerin ve müköz membran pemfigoid üretiminin dolaylı inhibisyonu öne sürülmüştür. Kornea ve oküler yüzey üzerinde nörotrofik etkiler de rapor edilmiştir; IPL’den sadece 2 saat sonra semptomlarda iyileşme bu nörolojik etkiyi düşündürmektedir.
IPL, kuru gözü birden fazla mekanizma ile iyileştirir. Ana etkisi, göz kapağı çevresindeki anormal telenjiektazileri fototermoliz ile yok ederek meibomian bezlerine inflamatuar mediatörlerin ulaşmasını engellemektir. Ek olarak, meibumun ısıtılması ve sıvılaştırılması, Demodeks öldürülmesi, inflamatuar sitokinlerin (IL-6, IL-17α vb.) azaltılması ve fibroblast aktivasyonu ile kollajen sentezinin artırılması da rol oynar. Bu kombine etkiler meibomian bez disfonksiyonunu iyileştirir ve gözyaşı tabakasının lipid tabakasını stabilize eder.
IPL tedavisinin uygulama alanı genişlemektedir. Refraktif cerrahi perioperatif dönemde profilaktik IPL ile ilgili klinik çalışmada, IPL grubu OSDI, NIBUT, TMH ve meibografide sham grubuna göre anlamlı derecede daha iyi sonuçlar göstermiştir 2). Ancak 6 ay sonra OSDI farkı azalmıştır 2).
Sjögren sendromu kuru gözünde IPL + LLLT kombinasyonunun etkinliği de rapor edilmiştir 2). Glokom damlası kullanan hastalarda meibomian bez disfonksiyonu için IPL tedavisinin yararlılığını gösteren çalışmalar da vardır 2).
RF + IPL + MGX üçlü kombinasyonu yeni bir tedavi stratejisi olarak umut vaat etmektedir 1). RF eklenmesi meibum kalitesinde daha fazla iyileşme ve müköz membran pemfigoid-9 pozitiflik oranında azalma sağlamıştır 1). Ancak RF’nin bağımsız katkısını netleştirmek için gelecekte randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır 1).
Çoğu çalışma, IPL’nin meibomian bez disfonksiyonuna bağlı kuru göz semptomlarını ve bulgularını iyileştirdiğini göstermektedir, ancak etkinliğin derecesi ve süresi, kombine tedavilere ve tedavi seans sayısına bağlı olarak büyük ölçüde değişmektedir. Bağımsız, büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalara hala ihtiyaç vardır. 2)
Optimal tedavi rejiminin belirlenmesi, etkinin süresi ve en çok fayda görecek hasta gruplarının tanımlanması gelecekteki zorluklardır 2). Farklı IPL cihazları arasındaki algoritma ve ışık özellikleri farklılıklarının tedavi sonuçlarına etkisi hakkında da daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir 2).
