Göz kapağı skuamöz hücreli karsinomu, deri epitelinin dikenli tabakasından kaynaklanan infiltratif malign bir tümördür. Göz kapağı malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinomdan sonra ikinci en sık görülenidir.
Göz kapağı skuamöz hücreli karsinomunun iki gelişim şekli vardır.
Konjonktival yüzey (kapak konjonktivası) kaynaklı tip Japonya’da yaygındır. Kapak konjonktivasında, havai fişek benzeri tümör damarlarının görülebildiği düz, kırmızı renkli bir tümör oluşturur. Keratinizasyon şiddetliyse beyaz renk alır. Tümör büyüyüp kabardıkça nodüler lezyonlar oluşur. İlk lezyon, benign konjonktival papillomdan ayırt edilmelidir. Papillom ince bir damar sapı aracılığıyla konjonktiva yüzeyinden büyürken, skuamöz hücreli karsinom geniş tabanlı büyür.
Deri ve kirpik çizgisi kaynaklı tip göz kapağı yakınındaki deri veya kirpik çizgisinde oluşur (nadir). Bazı vakalar aktinik keratozun (sonraki bölüm) malignleşmesi olarak kabul edilir. Keratinizasyon derecesine bağlı olarak beyaz, sarı-beyaz veya kırmızı renktedir ve yüzeyi pürüzlüdür. Keratinizasyon eğilimi gösteren eozinofilik poligonal tümör hücreleri, parke taşı benzeri bir şekilde çoğalır ve kanser incileri (cancer pearl) oluşturabilir.
Ayrıca, histolojisi skuamöz hücreli karsinom gibi görünse de göz kapağının içinden kaynaklanmış gibi görünüyorsa, düşük diferansiye yağ bezi karsinomu olasılığı düşünülmelidir.
Oküler Yüzey Skuamöz Neoplazisi (OSSN) ile İlişkisi
Kapak konjonktivasından kaynaklanan skuamöz hücreli karsinom, oküler yüzey skuamöz neoplazisi (OSSN) kavramıyla da örtüşür. OSSN, limbüs, bulber konjonktiva ve korneayı merkez alan intraepitelyal ila infiltratif lezyonlar için genel bir terimdir. Göz kapağı derisi kaynaklı tip AJCC göz kapağı sınıflandırmasına girerken, kapak konjonktivası kaynaklı tip OSSN (AJCC konjonktiva sınıflandırması) kapsamındadır4).
İnsidans 100.000 kişide 0,09 ila 2,42 vaka olarak bildirilmiştir2). ABD ve Kanada’da yaşa göre ayarlanmış insidans son birkaç on yılda %50 ila %200 artmıştır. Avrupa ve Amerika’da göz kapağı malign tümörlerinin yalnızca %5-10’unu oluştururken, Hindistan’da 536 vakalık bir çalışmada %18’ini oluşturmuştur (yağ bezi karsinomu %53 ve bazal hücreli karsinom %24’ten sonra üçüncü sırada). Japonya’da yapılan bir çalışma, yaklaşık %48’ini oluşturduğunu bildirmiştir; bu da Asya’da oranın yüksek olduğunu göstermektedir1).
Hindistan’da 536 vakayı içeren retrospektif bir çalışmada (Kaliki 2019), tanı anında ortalama yaş 55 (aralık 8-90), kadın/erkek oranı 1,1:1 (hafif kadın baskınlığı) ve en sık görülen yerler üst kapak %40 ve alt kapak %41 idi1). Metastaz oranı %1 ila %21 arasında değişmektedir ve bazal hücreli karsinomdan daha agresif biyolojik davranış gösterir.
QGöz kapağı skuamöz hücreli karsinomu ne sıklıkta görülür?
A
İnsidansı 100.000 kişide 0,09 ila 2,42 vaka olarak tahmin edilmektedir. Avrupa ve Amerika’da göz kapağı malign tümörlerinin %5-10’unu oluştururken, Asya’da oran daha yüksektir ve Japonya’da göz kapağı malign tümörlerinin yaklaşık yarısını oluşturduğu bildirilmiştir.
Göz kapağı epitelinde skuamöz hücreli karsinomun klinik görünümü: Hiperkeratoz ve kabuklanma ile birlikte beyaz kabarık kitle
Lkhoyaali S, et al. Carcinome épidermoïde de la paupière supérieure droite. Pan Afr Med J. 2014;18:93. Figure 1. PMCID: PMC4231312. License: CC BY.
Sağ üst göz kapağının tamamını kaplayan, kabuklanma ve kapak kenarında yıkım ile birlikte beyaz keratotik, ekzofitik kitle; skuamöz hücreli karsinomun klasik klinik görünümü. Bu görüntü, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan deri kaynaklı SKK’nın nodüler-ülseratif tipine karşılık gelir.
Prekürsör lezyonlar ve invaziv skuamöz hücreli karsinomun klinik görünümü büyük ölçüde farklılık gösterir.
Prekürsör lezyonlar
Aktinik keratoz: 40 yaş üstü açık tenli kişilerde sık görülen hiperkeratotik lezyon. Yuvarlak-oval, eritematöz tabanlı. Skuamöz hücreli karsinoma in situ olarak kabul edilir.
Bowen hastalığı (karsinoma in situ): Kalıcı kahverengi-kırmızı leke olarak ortaya çıkar. Sedef hastalığı veya egzama ile karıştırılabilir. HPV tip 16 ile güçlü ilişki. Tedavi edilmezse invaziv karsinoma (skuamöz hücreli) dönüşür.
Kutanöz boynuz: Papüler-nodüler taban üzerinde keratotik başlık. Tabanda karsinoma in situ veya invaziv skuamöz hücreli karsinom bulunabilir; her zaman eksizyon gerektirir.
Keratoakantom: Ortasında keratin krateri bulunan fincan şeklinde nodül. Bazen skuamöz hücreli karsinomun bir alt tipi olarak sınıflandırılır.
İnvaziv skuamöz hücreli karsinom
Konjonktival tip: Havai fişek benzeri tümör damarları içeren düz, kırmızı renkli tümör. Şiddetli keratinizasyonda beyazımsı renk alır. Büyüyüp kabardığında nodüler lezyon oluşur.
Deri tipi: Beyaz, sarı-beyaz veya kırmızı, pürüzlü yüzey. Nodüler (%52) veya ülseratif (%40) formda görülür.
Tümörün invazyon yönüne dikkat edin: Tümör göz kapağı kenarını aşıp tarsal plağın önüne kadar ilerlemişse, sebase bez karsinomunda olduğu gibi tam kat göz kapağı rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gerekir.
Göz kapağı bulguları: Kirpik kaybı, telenjiektazi, göz kapağı yapısında bozulma, göz kapağı pozisyon anormalliği.
Skuamöz hücreli karsinom gelişimi, birden fazla risk faktörünün bir araya gelmesiyle hızlanır.
Ultraviyole ışınlarına maruziyet: En önemli geri dönüşümlü risk faktörü. Kümülatif UVA ve UVB maruziyeti, DNA’ya doğrudan (baz yer değiştirmesi) veya dolaylı (reaktif oksijen türleri) hasar vererek p53 mutasyonu yoluyla kanserleşmeyi hızlandırır2)
Yaşlanma: İleri yaşta risk artar
Açık ten (düşük Fitzpatrick cilt tipi): Açık tenli kişilerde risk artar2)
Öncü lezyonlar: Aktinik keratozdan in situ skuamöz hücreli karsinoma, ardından invaziv skuamöz hücreli karsinoma ve son olarak metastatik skuamöz hücreli karsinoma şeklinde aşamalı ilerleme
İnsan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonu: Bowen hastalığında HPV tip 16 ile güçlü ilişki vardır. HPV 6/11, 16 ve 18 tiplerinin rolü bildirilmiştir4)
İmmünosupresyon: Organ nakli sonrası, immünosupresif ilaç kullanımı ve HIV/AIDS enfeksiyonu riski artırır2)
Xeroderma pigmentosum: DNA onarım genlerindeki (XPA-XPF) otozomal resesif mutasyonlar nedeniyle, genel popülasyona göre 10.000 kat daha yüksek non-melanom cilt kanseri riski taşır2)
Diğerleri: Petrol türevleri ve arseniğe maruziyet, sigara içimi, albinizm, eski yanık izleri (Marjolin ülseri), kronik ülserler
QOrgan naklinden sonra göz kapağı skuamöz hücreli karsinom riski artar mı?
A
Evet, önemli ölçüde artar. Derinin skuamöz hücreli karsinomu, solid organ naklinden sonra en sık görülen malign tümörlerden biridir ve 5 yıl içinde görülme sıklığı akciğer naklinde %30, kalp naklinde ise %26’ya kadar çıkar. Nakil sonrası düzenli cilt ve göz muayeneleri önemlidir.
Klinik tanı ile patolojik tanı arasındaki uyum oranı skuamöz hücreli karsinomda %46 gibi düşüktür (bazal hücreli karsinomda %86 ve sebase bez karsinomunda %91 ile karşılaştırıldığında), bu nedenle histopatolojik inceleme (eksizyonel biyopsi) ile kesin tanı şarttır1).
Lezyonun genel görünümü, boyutu, ülserasyonu, kirpik kaybı ve telenjiektazilerin kaydedilmesi
Göz hareketleri ve proptozu içeren tam oftalmolojik muayene
Tüm yüz ve güneşe maruz kalan alanların değerlendirilmesi ve yüz duyusunun kontrolü
Konjonktival lezyonlar için aşağıdaki non-invaziv tanı yardımcı araçlar faydalıdır4).
Yüksek çözünürlüklü OCT (HR-OCT): Epitel kalınlaşması, hiperreflektif değişiklikler ve normal epitelle keskin sınırı gösterir. Optik biyopsi olarak işlev görür
İmpresyon sitolojisi: Kornea ve konjonktiva yüzeyinden hücre toplayarak sitolojik inceleme yapar
In vivo konfokal mikroskopi: Epitel hücrelerindeki displaziyi non-invaziv olarak değerlendirir
Bazal hücreli karsinom veya az diferansiye sebase karsinomdan klinik olarak ayırt edilmesi zor olduğunda, immünohistokimyasal boyama yardımcı tanı aracı olarak faydalıdır.
Histolojik olarak tümörsüz cerrahi sınırların doğrulandığı tam cerrahi eksizyon, en güçlü kanıta sahip standart tedavidir.
Erken lezyonlarda (konjonktiva palpebral ile sınırlı) tarsusun bir kısmı dahil olmak üzere tam eksizyon yapılır. Negatif cerrahi sınırlar doğrulandıktan sonra, eksizyon yüzeyine 2-3 set kriyokoagülasyon (dondurma-çözdürme) eklenir.
Tümör göz kapağı kenarını aşıp tarsusun önüne invaze olmuşsa, yağ bezi karsinomuna benzer şekilde tam kat göz kapağı eksizyonu ve rekonstrüksiyon gerekir.
Sebase bez karsinomunda olduğu gibi, ameliyat öncesinde metastaz varlığı (baş-boyun BT/MRG) kontrol edilir.
Başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:
Mohs mikrografik cerrahi: Tümör çıkarılırken kesi kenarlarının eş zamanlı patolojik değerlendirilmesi tekniği. Bu yöntem, tümör dokusunu en aza indirirken tam çıkarım sağlar.
İntraoperatif frozen kesit ile eksizyon: Ameliyat sırasında kesi kenarlarının doğrulanması
Geniş tam kat göz kapağı rezeksiyonunda: Switch flep veya Cutler-Beard yöntemi ile rekonstrüksiyon
Sıvı nitrojen ile doku tahribatı. Bu yöntem yalnızca aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinoma in situ için uygundur (invaziv karsinom için uygun değildir). Ayrıca, erken lezyonlarda cerrahi kesi yüzeyine ek donma-çözülme olarak kullanılır.
Cerrahi riski çok yüksek olan hastalarda tek başına tedavi veya sinir/lenf nodu yayılımı ya da sınırları belirsiz kanserlerde cerrahi sonrası adjuvan tedavi olarak kullanılır. Haftada 3-5 kez, yaklaşık 1-2 ay süreyle ışınlama yapılır. Skuamöz hücreli karsinom radyasyona duyarlıdır ve tam rezeksiyonun zor olduğu durumlarda bir seçenektir.
Prekürsör lezyonlar ve intraepitelyal sınırlı lezyonlar için lokal tedaviler
İmikimod krem: İmmün modülatör ilaç. Aktinik keratoz ve Bowen hastalığı (prekanseröz lezyonlar) için uygundur. Haftada 3 kez, 4-6 hafta süreyle uygulanır.
Mitomisin C göz damlası (%0.04): Konjonktiva yüzeyinde Pagetoid yayılım gibi epitel içi sınırlı lezyonlar için uygundur. Günde 4 kez, 1 hafta damla, 1 hafta ara ile 2-3 kür tekrarlanır4).
%5-florourasil göz damlası (%1): Benzer şekilde intraepitelyal sınırlı lezyonlar için endikedir. Günde 4 kez damlatma, 4 gün damlatma ve 30 gün ara ile maksimum 6 kür tekrarlanır4)
IFNα-2b göz damlası: Yan etkileri azdır ve ayaktan kullanımı artmaktadır. Konjonktiva ile sınırlı OSSN’de faydalıdır4)
Hindistan’da 99 skuamöz hücreli karsinom hastasının tedavi sonuçları aşağıda gösterilmiştir1).
Gösterge
Oran
Tümör nüksü
%8
Bölgesel lenf nodu metastazı
%8
Uzak metastaz
%4
Hastalığa bağlı ölüm
%4
Göz korunması
%79
5 yıllık Kaplan-Meier tahmininde, bölgesel lenf nodu metastazı %22, uzak metastaz %11 ve metastaza bağlı ölüm %11 idi1).
QGöz kapağı skuamöz hücreli karsinomu ameliyatı sonrası nüks olasılığı nedir?
A
Kaliki 2019 çalışmasında, ameliyat sonrası tümör nüksü %8 oranında gözlendi. 5 yıllık Kaplan-Meier tahmini, bölgesel lenf nodu metastazının %22’ye ulaştığını göstermiştir; bu nedenle ameliyat sonrası düzenli takip önemlidir.
UV ışını, DNA’ya doğrudan (baz kayması) veya dolaylı olarak (reaktif oksijen türleri aracılığıyla oksidatif hasar) zarar verir2). Güneş yanığına bağlı apoptoz indüksiyonu bir savunma mekanizması olarak çalışır, ancak DNA onarımı yetişemediğinde mutasyonlar birikir.
p53 inaktivasyonu: p53 tümör baskılayıcı, UV ışınına maruz kalma ile doğrudan hasar görerek inaktive olur. Hücre döngüsü inhibisyonu ve apoptoz düzenleme işlevi kaybolur ve mutant hücreler çoğalır2)
Genomik instabilite: Keratinositlerdeki genomik instabilite büyük olasılıkla p53 inaktivasyonundan kaynaklanır
Tipik somatik sürücü mutasyonlar: TP53, NOTCH1/2, CDKN2A vb.3)
Ortalama tümör mutasyon yükü: Derinin skuamöz hücreli karsinomunda yaklaşık 50 mutasyon/Mb ile yüksektir 3)
Proliferasyon ve hiperkeratoz → Hafif ila orta dereceli displazi → Şiddetli displazi ve in situ karsinom (aktinik keratoz/Bowen hastalığı) → İnvaziv skuamöz hücreli karsinom → Metastatik skuamöz hücreli karsinom
Marjolin ülseri: Kronik tedaviye dirençli yaralar veya uzun süreli yanık izlerinin skar dokusundan skuamöz hücreli karsinom gelişmesi durumu.
Göz kapağı SCC ve OSSN’nin kaynaklandığı zemin farklılıkları
Göz kapağı derisi kaynaklı tip (kutanöz tip), stratum spinosum hücrelerinin aşamalı malignleşmesidir ve AJCC göz kapağı TNM sınıflaması ile yönetilir. Göz kapağı konjonktivası kaynaklı tip, konjonktival epitelyal displaziden (CIN: konjonktival intraepitelyal neoplazi) invaziv SCC’ye ilerleyen bir OSSN formudur ve AJCC konjonktiva sınıflaması uygulanır 4).
Evre IA (T1 N0 M0): Tümör çapı 5 mm veya daha küçük, tars invazyonu yok.
Evre IB (T2a N0 M0): Tümör çapı 5 mm’den büyük ila 10 mm veya daha küçük, veya tars invazyonu.
Evre IC ila IV
Evre IC (T2b N0 M0): Tümör çapı 10 mm’den büyük ila 20 mm veya daha küçük, veya göz kapağı tam kat tutulumu.
Evre II (T3a N0 M0): Tümör çapı 20 mm’den büyük, veya göz çevresi yapılara yayılım.
Evre IIIB (any T N1 M0): Bölgesel lenf nodu metastazı var.
Evre IV (any T any N M1): Uzak metastaz.
Kaliki 2019’daki evre dağılımı T1: %26, T2: %37, T3: %7, T4: %29 idi1). Histolojik derece G1 (iyi diferansiye) ile G4 (indiferansiye) arasında değişir ve derece ne kadar düşükse prognoz o kadar iyidir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Ye ve ark. (NEJM 2025), ZAP70 germ hattı mutasyonuna bağlı T hücre reseptör sinyal bozukluğu olan 34 yaşında bir kadında, β-HPV19 genomik entegrasyonu ile birlikte tedaviye dirençli invaziv kutanöz skuamöz hücreli karsinom gelişen bir olgu bildirdi3). Bu olguda tipik skuamöz hücreli karsinom sürücü mutasyonları (TP53, NOTCH1/2, CDKN2A) saptanmadı ve ultraviyole mutasyon imzası da %26 gibi düşük bir değerdi (normal kutanöz skuamöz hücreli karsinom ortalaması %77 ile karşılaştırıldığında). Allojenik hematopoietik kök hücre nakli ile T hücre reseptör sinyali onarıldığında, HPV’ye özgü T hücre yanıtı düzeldi ve 35 aylık takipte skuamöz hücreli karsinom dahil tüm HPV ilişkili hastalıklar stabil bir şekilde geriledi.
Bu rapor, adaptif immün T hücre yanıtının skuamöz hücreli karsinomun başlangıcı ve ilerlemesinin kontrolünde rol oynadığını göstermektedir3).
Kontrol Noktası İnhibitörlerinin Uygulama Alanının Genişletilmesi
Semipilimab (anti-PD-1 antikoru), ameliyat edilemeyen veya metastatik kutanöz skuamöz hücreli karsinom için FDA onaylıdır ve orbita ve lenf nodu tutulumu olan vakalarda gelecekte endikasyonlarının genişlemesi beklenmektedir. İmmün gözetim mekanizmasının rolü giderek netleşmekte olup, immünosupresif durumlarda (organ nakli sonrası, hematolojik maligniteler vb.) skuamöz hücreli karsinom riskinin artması da T hücre yanıtındaki düzensizlikle ilişkilendirilmektedir2)3).
Qİmmünoterapi göz kapağı skuamöz hücreli karsinomunda etkili midir?
A
Anti-PD-1 antikoru semipilimab, ameliyat edilemeyen veya metastatik kutanöz skuamöz hücreli karsinom için FDA onaylıdır. HPV kaynaklı skuamöz hücreli karsinomda, hematopoietik kök hücre nakli ile immün rekonstitüsyon sonrası tümörün gerilediğine dair vaka raporu da bulunmaktadır. Ancak ikincisi araştırma aşamasında bir bulgudur ve genel standart tedavi değildir.
Erken teşhis ve tam rezeksiyon ile prognoz iyidir. Bununla birlikte, bazal hücreli karsinomdan daha invaziv biyolojik davranış gösterir ve orbita, lenf nodları ve uzak organlara metastaz riski taşır. Malign orbital invazyon vakaları, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi gibi bölümlerle multidisipliner iş birliği içinde yönetilmelidir.
Takibin ana noktaları aşağıdaki gibidir:
Ameliyat sonrası düzenli oftalmolojik muayene ve bölgesel lenf nodu palpasyonu
Yüzün tamamı dahil olmak üzere güneşe maruz kalan cildin düzenli gözlemi
Güneş kremi kullanımı ve güneşe maruziyeti azaltma konusunda yaşam tarzı eğitimi
İmmünsüpresif durumu olan hastalarda daha sık takip
5 yıllık Kaplan-Meier tahmini, %22 bölgesel lenf nodu metastazı, %11 uzak metastaz ve %11 metastaza bağlı ölüm göstermektedir1); bu nedenle uzun süreli sürveyans gereklidir.
Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. N Engl J Med. 2025;393(5):469-478.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, et al. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN).
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
