Göz kapağı yağ bezi karsinomu (sebaceous carcinoma, SGC), göz kapağının yağ bezlerinden - meibomian bezleri, Zeis bezleri ve karunkül yağ bezleri - kaynaklanan yüksek derecede kötü huylu bir tümördür. Göz kapağının en önemli malign tümörlerinden biri olarak kabul edilir. Kaynaklandığı bölgelere göre dağılım: %92 meibomian bezleri, %6 Zeis bezleri ve %2 karunküldür2). Üst kapakta yaklaşık 50, alt kapakta yaklaşık 25 meibomian bezi bulunduğundan, üst kapakta daha sık görülür. Genellikle 50’li yaşlardan sonra ortaya çıkar, kadınlarda biraz daha sıktır ve %10-20 oranında metastaz veya nüks görülür. Bazen ölümcül olabilen kötü prognozlu bir hastalıktır.
Hastalığın konumu Batı ve Doğu Asya’da önemli ölçüde farklılık gösterir. Batı’da göz kapağı malign tümörlerinin %80-95’ini bazal hücreli karsinom oluştururken, sebase karsinom sadece %1-3’tür 1). Buna karşılık, Asya popülasyonlarında sebase karsinom oranı belirgin şekilde daha yüksektir.
| Bölge / Popülasyon | Sebase Karsinom Oranı |
|---|---|
| Batı | %1-3 1) |
| Hindistan (536 vaka) | %53 1) |
| Çin (1.086 vaka) | %32 1) |
| Japonya (38 vaka) | %29 1) |
Asyalılarda göz kapağı malign tümörü varsa, bunun sebase karsinom olma olasılığı Asyalı olmayanlara göre 6,21 kat (aralık 3,8-10,1) daha yüksektir 1). Ancak sebase karsinomun “insidansı” beyazlarda (2,03/milyon) Asyalı/Pasifik kökenlilere (1,07/milyon) göre daha yüksektir. Asyalılarda bazal hücreli karsinom nispeten nadir olduğu için, malign tümörler içinde sebase karsinom oranı daha yüksek görünmektedir.
Ortalama başlangıç yaşı Hintlilerde 58, genel olarak 57-72 olarak bildirilmiştir 1). Göz kapağı dışında vakaların %25’inde baş-boyun, diğer cilt bölgeleri ve genital bölgede de ortaya çıkabilir.
Bu, sebase tümörler ve iç organ malign tümörleri (gastrointestinal, endometriyal, üriner) ile birlikte görülen otozomal dominant bir hastalıktır. Altta yatan neden DNA mismatch onarım genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6) mutasyonlardır ve Muir-Torre sendromlu hastaların %24’ünde sebase karsinom gelişir. Sebase karsinom tanısı konulduğunda aile öyküsü ve gastrointestinal semptomların sorgulanması önerilir.
Muir-Torre sendromu olasılığı düşünülmelidir. Muir-Torre sendromu, sebase tümörler ve kolorektal kanser gibi iç organ malignitelerinin birlikte görüldüğü genetik bir hastalıktır. MLH1, MSH2 ve MSH6 immün boyamalarında ekspresyon kaybı saptanırsa gastroenterolojiye yönlendirme önerilir. Sebase karsinom veya sebase adenom görüldüğünde aile öyküsü ve gastrointestinal semptomlar mutlaka sorgulanmalıdır.
Nodüler tip (%56)
Sarı renkli nodüler kitle: Tümör hücrelerindeki lipidler nedeniyle sarı görünüm karakteristiktir. Üst göz kapağı kenarında sık görülür, düzensiz yüzeyli ve kanamaya eğilimli tümör damarları eşlik eder.
Göz kapağını çevirerek muayene: Göz kapağını çevirip konjonktival tarafı da kontrol etmek önemlidir.
Diffüz tip (%7)
Kitle oluşturmayan intraepitelyal invazyon: Meibomian bez açıklıklarından kapak kenarı derisine ve kapak konjonktivasına yayılan tip. Tanı en çok bu tipte gecikir.
Kirpik dökülmesi: Diffüz tipte karakteristik bulgulardan biridir. Malign tümör veya şiddetli inflamasyon belirtisi olarak mutlaka kontrol edilir.
Tümörün oluştuğu bölge: üst göz kapağı %59, alt göz kapağı %29, iç kantus %3, dış kantus %2’dir1).
Kirpik dökülmesinin önemi: Göz kapağı kenarında sebaceous karsinom gibi malign tümör veya şiddetli inflamasyon varsa kirpikler dökülür. Kirpik dökülmesi görüldüğünde çevrede buna neden olan lezyon olup olmadığı dikkatle incelenmeli ve malign tümörden şüphelenilen lezyonlarda biyopsi veya tümör uzmanına konsültasyon düşünülmelidir.
Pagetoid yayılım: Ana lezyondan uzakta, bulber ve palpebral konjonktiva epiteli içinde tümör hücrelerinin tabaka halinde çoğalıp yayıldığı karakteristik bir patern. Konjonktivanın tüm yüzeyini kaplayan havai fişek benzeri tümör damarları ve tümör hücre proliferasyonu ile kendini gösterir ve atlama lezyonları oluşturabilir.
Maske sendromu (büyük taklitçi): Şalazyon, kronik blefarit, bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom, üst limbik keratokonjonktivit, oküler sikatrisyel pemfigoide benzer. Nodüler lezyonlar sıklıkla şalazyon ile karıştırılır ve insizyondan sonra tekrarlayan büyümeler gösterir. Antibiyotikli göz merhemi uygulaması ile düzelme olup olmaması, pagetoid yayılım ile blefarit arasında ayırıcı tanı sağlayabilir.
Çünkü şalazyon, blefarit, bazal hücreli karsinom gibi birden fazla hastalığa benzediği için klinik tanısı oldukça zordur. Nodüler lezyonlar sıklıkla şalazyon ile karıştırılır ve diffüz tip, pagetoid yayılımı ile blefarite benzer. Tekrarlayan insizyon gerektiren rekürren şalazyonda her zaman sebaceous karsinom akılda tutulmalı ve küretaj materyali mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir.
Göz kapağı malign tümörü olan Asyalılarda sebase bez karsinomu olma olasılığı Asyalı olmayanlara göre 6,21 kat daha fazladır1). Ancak bu göreceli bir orandır; sebase bez karsinomu insidansı (nüfus başına) beyazlarda (2,03/milyon) Asyalı/Pasifik kökenlilerden (1,07/milyon) daha yüksektir. Asyalılarda bazal hücreli karsinom daha az görüldüğü için sebase bez karsinomu oranı göreceli olarak daha yüksek görünmektedir.
Yüksek şüphe indeksine (high index of suspicion) sahip olmak en önemlisidir. Aşağıdaki durumlarda sebase bez karsinomundan aktif olarak şüphelenin.
Şalazyon gibi görünse bile, küretaj materyali mutlaka patolojiye gönderilmelidir. Antibiyotikli göz merhemi uygulaması ile düzelme olup olmaması, Pagetoid yayılım ile blefariti ayırt etmeye yardımcı olabilir.
Sebase karsinomdan şüphelenildiğinde, aşağıdaki görüntüleme yöntemleri ile metastaz ve invazyon değerlendirilir.
Tümör boyutu ve göz kapağı/orbita invazyonuna göre T1’den T4’e kadar sınıflandırılır2).
| T Sınıfı | Tanım |
|---|---|
| T1 | Tümörün en büyük çapı ≤10 mm |
| T2 | Tümörün en büyük çapı >10-20 mm |
| T3 | Tümörün en büyük çapı >20 mm |
| T4 | Orbita, paranazal sinüsler vb. invazyon |
Dokuda, bazofilik tümör hücreleri kümeler halinde çoğalır, atipi ve pleomorfizm belirgindir ve sitoplazmik lipid damlacıkları (H&E boyamada beyaz boşluklar olarak görülür) karakteristiktir. Düşük diferansiyasyonda lipid damlacıkları belirgin olmayabilir ve skuamöz hücreli karsinom tanısı konulabilir. Tarsus içinden kaynaklanıyorsa, az sayıda da olsa sitoplazmik lipid damlacıkları varlığında sebase karsinom tanısı konulmalıdır.
Mevcut standart immünohistokimyasal belirteçler aşağıda verilmiştir.
| Belirteç | Özellik |
|---|---|
| Adipofilin | Hücre içi lipid damlacığı ile ilişkili protein. Sebase diferansiyasyon için duyarlılığı yüksektir ve pratiktir 3) |
| Androjen reseptörü | Göz kapağı sebase karsinomunda genellikle pozitif |
| Epitelyal membran antijeni (EMA) | Pozitif |
Muir-Torre sendromu taraması: MLH1, MSH2 ve MSH6’nın immünohistokimyasal boyama ile ekspresyon kaybının kontrolü.
Sebase tümörler (sebase karsinom, sebase adenom vb.) ile iç organ maligniteleri (özellikle kolorektal kanser) birlikte görüldüğünde Muir-Torre sendromundan şüphelenilir. Patolojik örneklerde MLH1, MSH2 ve MSH6’nın immün boyama ile kaybı doğrulanırsa, gastroenteroloji veya jinekoloji gibi bölümlere ileri tetkik için sevk önerilir. Sebase karsinom görüldüğünde, otozomal dominant kalıtım gösteren bir hastalık olduğu akılda tutulmalı ve aile öyküsü alınmalıdır.
Cerrahi eksizyon tedavinin temelini oluşturur.
Göz kapağına sınırlı olgularda tümör en az 3 mm güvenlik sınırı ile eksize edilir. Donmuş kesit ile intraoperatif sınır değerlendirmesi yapılması önerilir.
Tarsal defekt boyutuna göre rekonstrüksiyon stratejisi:
Avrupa ve Amerika’da yaygın olan Mohs mikrografik cerrahi veya tam çevresel ve derin sınır değerlendirme yöntemi (CCPDMA), dokunun tüm sınırları değerlendirilerek eksize edildiği bir yöntemdir ve pozitif sınır oranını azaltması beklenir.
Pagetoid yayılım epitel içinde sınırlı ise, antitümör göz damlası ile göz korunabilir. Lezyon bazal membranı aşıp invaze olursa damla tedavisi etkisizdir.
Mitomisin C (MMC) damla:
5-Florourasil (5-FU) damla:
Orbita invazyonu, büyük ve derin invaziv lezyonlar, yaygın bulbar konjonktiva tutulumu durumlarında uygulanır. AJCC evresine göre uygulama oranları T1 %3, T2 %3, T3 %8, T4 %63 olarak bildirilmiştir2).
T2c evresi ve üzeri periorbital tümörlerde değerlendirilir.
Sebase karsinom radyasyona duyarlıdır ve radikal rezeksiyonun zor olduğu durumlarda veya adjuvan tedavi olarak kullanılır.
Standart, en az 3 mm güvenlik sınırı ile rezeksiyondur. İntraoperatif frozen kesit ile cerrahi sınır değerlendirilir ve sınır pozitifse ek rezeksiyon yapılır. Tarsal defekt 1/3’ten azsa basit sütür veya lokal flep ile rekonstrüksiyon mümkündür, ancak daha büyükse ön ve arka lameller ayrı ayrı rekonstrükte edilir. T4 tümör veya orbital invazyon vakalarında orbital ekzenterasyon düşünülür.
Sebase karsinom, sebase bezlerin glandüler epitelinden kaynaklanan malign bir tümördür. Oluşum yerlerinin dağılımı: %92 meibomian bezi, %6 Zeis bezi, %2 karunkül olarak bildirilmiştir 2).
Histolojik olarak, sebase hücreler (vakuollü sitoplazmalı, lipid açısından zengin hücreler) ve farklılaşmamış bazaloid hücreler bir arada bulunur; farklılaşma derecesi yüksekten düşüğe değişir. Tümör hücrelerindeki lipidler sarımsı makroskopik görünüm sağlar. Düşük farklılaşmada, skuamöz hücreli karsinomdan histolojik ayrım zor olabilir, ancak tarsal yerleşimliyse az sayıda intrasitoplazmik lipid damlacığı bile görüldüğünde sebase karsinom tanısı konulmalıdır.
Pagetoid Yayılım Mekanizması: Ana tümörden uzak bölgelerdeki epitel - palpebral konjonktiva, bulber konjonktiva, cilt - içine malign hücrelerin bireysel olarak göç edip çoğalması paterni. Atlama lezyonları oluşturur ve makroskopik olarak lezyonsuz görünen alanlarda bile tümör hücreleri bulunabilir. Bu nedenle konjonktival haritalama biyopsisi ile yayılımın belirlenmesi tedavi için gereklidir.
Muir-Torre Sendromunun Moleküler Mekanizması: DNA mismatch repair genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mutasyonlara bağlı otozomal dominant kalıtımlı bir hastalıktır. Mutasyon, DNA replikasyon hatalarının onarım fonksiyonunu kaybettirir ve tümör baskılayıcı genlerde mutasyon birikimi sebase tümörlere yol açar.
Prognozu Etkileyen Faktörler: Tümör boyutu 15 mm’yi aştığında bölgesel lenf nodu metastazı riski artar. Pagetoid yayılım ve orbital invazyon vakaları kötü prognoz eğilimindedir ve metastaza bağlı ölüm görülebilir.
Morawala (2023), 119 sebase karsinom vakasında AJCC 8. baskı T sınıflandırmasını incelemiş ve T sınıflandırmasının prognoz tahmininde yararlı olduğunu göstermiştir 2). T4 tümörlerinde lenf nodu metastazı hazard oranı 2.38, uzak metastaz hazard oranı 4.30 ve metastaza bağlı ölüm hazard oranı 6.62 idi. Ayrıca 8. baskıda T1 tanımı 7. baskıdaki ≤5 mm’den ≤10 mm’ye değiştirilmiş ve evre düşüşüne neden olduğu doğrulanmıştır.
Li & Finger (2021), T2bN0M0 orbital sebase karsinom için rezeksiyon + kriyokoagülasyon + ultra-kalın amniyon grefti sonrası yüksek doz hızlı brakiterapi (2000 cGy/5 fraksiyon) + elektron ışını eksternal radyoterapi (36 Gy/20 fraksiyon) toplam 56 Gy uygulamıştır 5). Bir yıl sonra görme 20/20, radyasyon retinopatisi veya optik nöropati yoktu. Ancak servikal lenf nodu metastazı gelişti.
Adachi (2022), 97 yaşında ameliyat edilemez preauriküler sebase karsinomlu bir hastaya 60 Gy/30 fraksiyon elektron ışını tedavisi + hidrojen peroksit emdirilmiş gazlı bez uygulamıştır 4). 8 ay sonra makroskopik tam remisyon sağlandı. Yan etki olarak sadece Grade 2 radyasyon dermatiti görüldü. Hidrojen peroksitin radyasyon duyarlaştırıcı etkisi olduğu düşünülmekle birlikte, bu az sayıda vaka raporudur ve daha fazla doğrulama gereklidir.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.
