Göz kapağı sebase karsinomu (sebaceous carcinoma, SGC), göz kapağındaki sebase bezlerden—meibom bezleri, Zeis bezleri, karunkül sebase bezleri—kaynaklanan yüksek derecede malign bir tümördür. Göz kapağının en önemli malign tümörlerinden biri olarak kabul edilir. Oluşum bölgelerine göre dağılım: %92 meibom bezi, %6 Zeis bezi, %2 karunkül sebase bezi 2). Üst göz kapağında yaklaşık 50, alt göz kapağında yaklaşık 25 meibom bezi bulunduğundan, üst göz kapağında daha sık görülür. Genellikle 50’li yaşlardan sonra ortaya çıkar, kadınlarda biraz daha sıktır ve %10-20’sinde metastaz veya nüks görülür. Bazen ölümcül olabilen kötü prognozlu bir hastalıktır.
Batı ve Doğu Asya’da hastalığın konumlandırılması büyük farklılık gösterir. Göz kapağı malign tümörleri içinde Batı’da bazal hücreli karsinom %80-95 oranında görülürken, sebase karsinom sadece %1-3 oranındadır1). Buna karşılık, Asya popülasyonunda sebase karsinom oranı belirgin şekilde yüksektir.
| Bölge/Popülasyon | Sebase karsinom oranı |
|---|---|
| Batı | %1-31) |
| Hindistan (536 vaka) | %531) |
| Çin (1.086 vaka) | %321) |
| Japonya (38 vaka) | %291) |
Asyalılarda göz kapağı malign tümörü varsa, bunun sebaceous karsinom olma olasılığı Asyalı olmayanlara göre 6,21 kat (aralık 3,8-10,1) daha yüksektir1). Ancak sebaceous karsinomun “insidansı” beyazlarda (2,03/milyon) Asyalı/Pasifik kökenlilere (1,07/milyon) göre daha yüksektir. Asyalılarda bazal hücreli karsinomun nispeten az olması nedeniyle, tüm malign tümörler içinde sebaceous karsinomun oranı daha yüksek görünür.
Ortalama başlangıç yaşı Hint kökenlilerde 58, genel olarak 57-72 olarak bildirilmiştir1). Göz kapağı dışında vakaların %25’inde baş-boyun, diğer deri ve genital bölgede de oluşabilir.
Sebaceous tümörler ile iç organ malign tümörleri (gastrointestinal, endometriyal, üriner) birlikteliği gösteren otozomal dominant kalıtımlı bir hastalıktır. Altta yatan neden DNA mismatch onarım genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6) mutasyonlardır ve Muir-Torre sendromlu hastaların %24’ünde sebaceous karsinom gelişir. Sebaceous karsinom tanısı konulduğunda aile öyküsü ve gastrointestinal semptomların sorgulanması önerilir.
Muir-Torre sendromu olasılığı dikkate alınmalıdır. Muir-Torre sendromu, sebase tümörler ve kolorektal kanser gibi iç organ malignitelerinin birlikte görüldüğü genetik bir hastalıktır; MLH1, MSH2, MSH6 immün boyamalarında ekspresyon kaybı saptanırsa gastroenterolojiye yönlendirme önerilir. Sebase karsinom veya sebase adenom görüldüğünde aile öyküsü ve gastrointestinal semptomlar mutlaka sorgulanmalıdır.
Nodüler tip (%56)
Sarımsı nodüler kitle: Tümör hücrelerindeki lipidler nedeniyle sarı görünüm karakteristiktir. Üst göz kapağı kenarında sık görülür, düzensiz yüzeyli ve kolay kanayan tümör damarları eşlik eder.
Göz kapağının çevrilerek incelenmesi: Göz kapağını çevirip konjonktival tarafın da kontrol edilmesi önemlidir.
Diffüz tip (%7)
Kitle oluşturmayan intraepitelyal yayılım: Meibomian bez açıklıklarından kapak kenarı derisine ve konjonktivaya ince bir şekilde yayılan tiptir. Tanısı en sık geciken formdur.
Kirpik dökülmesi (madarozis): Diffüz tipin karakteristik bulgularından biridir. Malign tümör veya şiddetli inflamasyon belirtisi olarak mutlaka kontrol edilmelidir.
Tümörün oluştuğu bölge %59 üst göz kapağı, %29 alt göz kapağı, %3 iç kantus ve %2 dış kantustur1).
Kirpik kaybının önemi: Göz kapağı kenarında yağ bezi karsinomu gibi kötü huylu tümörler veya şiddetli iltihap varsa kirpikler dökülür. Kirpik kaybı görüldüğünde çevrede buna neden olan bir lezyon olup olmadığı dikkatlice incelenmeli ve kötü huylu tümör şüphesi olan lezyonlar için biyopsi veya tümör uzmanına danışılması düşünülmelidir.
Paget benzeri yayılım: Ana odaktan uzakta, kapak ve bulber konjonktiva epiteli içinde tümör hücrelerinin tabaka halinde çoğalıp genişlediği karakteristik bir patern. Kapak konjonktivasının tamamını kaplayan havai fişek benzeri tümör damarları ve tümör hücre proliferasyonu gösterir ve atlama lezyonları oluşturabilir.
Büyük taklitçi (great masquerader): Şalazyon, kronik blefarit, bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom, üst limbik keratokonjonktivit ve oküler sikatrisyel pemfigoide benzer. Nodüler lezyonlar şalazyonla karıştırılabilir ve kesi sonrası tekrarlayan büyümeler görülür. Antibakteriyel göz merhemi uygulamasıyla düzelme olup olmaması, Paget benzeri yayılım ile blefariti ayırt etmeye yardımcı olabilir.
Şalazyon, blefarit, bazal hücreli karsinom gibi birçok hastalığa benzediği için klinik tanı koymak oldukça zordur. Nodüler lezyonlar şalazyon ile karıştırılabilirken, diffüz tip Paget benzeri yayılım göstererek blefarite benzer. Tekrarlayan şalazyonlarda (tekrarlanan insizyonlarla) daima yağ bezi karsinomu akılda tutulmalı ve küretaj materyali mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir.
Asyalılarda göz kapağı malign tümörü varlığında bunun yağ bezi karsinomu olma olasılığı, Asyalı olmayanlara göre 6,21 kat daha fazladır1). Ancak bu göreceli bir orandır; yağ bezi karsinomu insidansı (nüfus başına) beyazlarda (2,03/milyon) Asyalı/Pasifik kökenlilere (1,07/milyon) göre daha yüksektir. Asyalılarda bazal hücreli karsinom daha az görüldüğü için yağ bezi karsinomu oranı göreceli olarak daha yüksek görünmektedir.
Yüksek şüphe indeksine sahip olmak en önemli unsurdur. Aşağıdaki durumlarda sebaceous karsinom aktif olarak düşünülmelidir.
Şalazyon gibi görünse de, küretaj materyali mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir. Antibakteriyel göz merhemi uygulamasına yanıt, Pagetoid yayılım ile blefariti ayırt etmeye yardımcı olabilir.
Sebase hücreli karsinom şüphesi varsa, aşağıdaki görüntüleme yöntemleriyle metastaz ve invazyon değerlendirilir.
Tümör boyutu ve göz kapağı/orbita invazyonuna göre T1-T4 olarak sınıflandırılır2).
| T sınıflaması | Tanım |
|---|---|
| T1 | Tümörün en büyük çapı ≤10 mm |
| T2 | Tümörün en büyük çapı >10–20 mm |
| T3 | Tümörün en büyük çapı >20 mm |
| T4 | Yörünge, paranazal sinüsler vb. invazyon |
AJCC 8. baskıda, 7. baskıya kıyasla T1 tanımı genişletilmiş (5 mm’den ≤10 mm’ye) ve bu durumun evre düşüşüne yol açtığı gösterilmiştir2).
Dokuda, bazofilik tümör hücreleri kümeler halinde çoğalır; belirgin atipi ve pleomorfizm görülür ve sitoplazmik lipid damlacıkları (HE boyamada boşluklar olarak görünür) karakteristiktir. Düşük diferansiyasyonda lipid damlacıkları belirgin olmayabilir ve skuamöz hücreli karsinom tanısı konulabilir. Tarsal plaktan kaynaklanıyorsa, az sayıda da olsa sitoplazmik lipid damlacıklarının varlığı, sebase bez karsinomu tanısı için temel oluşturur.
Güncel standart immünohistokimyasal belirteçler aşağıda verilmiştir.
| Belirteç | Özellik |
|---|---|
| Adipofilin | Hücre içi lipid damlacıklarıyla ilişkili protein. Sebase farklılaşma için yüksek duyarlılık ve pratik kullanım 3) |
| Androjen reseptörü | Göz kapağının sebase karsinomunda genellikle pozitif |
| Epitelyal membran antijeni (EMA) | Pozitif |
Muir-Torre sendromu taraması: MLH1, MSH2 ve MSH6’nın immünohistokimyasal boyaması ile ekspresyon kaybının varlığı kontrol edilir.
Lipöz tümörler (lipöz karsinom, lipöz adenom vb.) ile iç organ maligniteleri (özellikle kolon kanseri) birlikte görüldüğünde Muir-Torre sendromundan şüphelenilir. Patolojik doku örneğinde MLH1, MSH2 ve MSH6’nın immün boyama ile ekspresyon kaybı doğrulanırsa, gastroenteroloji veya jinekoloji gibi bölümlere ileri tetkik için sevk önerilir. Lipöz karsinom görüldüğünde, otozomal dominant kalıtımlı bir hastalık olduğu akılda tutularak aile öyküsü de alınmalıdır.
Tedavinin temelini cerrahi eksizyon oluşturur.
Göz kapağına sınırlı olgularda, güvenlik sınırı 3 mm veya daha fazla olacak şekilde eksizyon yapılır. İntraoperatif donmuş kesit ile cerrahi sınır değerlendirmesi yapılması önerilir.
Tarsus defekt boyutuna göre rekonstrüksiyon stratejisi:
Batı ülkelerinde Mohs mikroskobik cerrahi veya tam çevresel ve derin kenar değerlendirmesi (CCPDMA), dokuyu tüm kenarlardan değerlendirerek çıkarma yöntemidir ve pozitif cerrahi sınır oranını azaltması beklenir.
Pagetoid yayılım epitel içinde sınırlı olduğunda, antitümör göz damlaları ile göz korunabilir. Lezyon bazal membranı aşıp invaze olursa damla tedavisi etkisizdir.
Mitomisin C (MMC) göz damlası:
5-Florourasil (5-FU) göz damlası:
Orbital invazyon, büyük ve derin invaziv lezyonlar, yaygın bulbar konjonktiva tutulumu olan vakalarda uygulanır. AJCC evresine göre uygulama oranları T1 %3, T2 %3, T3 %8, T4 %63 olarak bildirilmiştir2).
T2c evresi ve üzeri periorbital tümörlerde değerlendirilir.
Sebase bez karsinomu radyasyona duyarlıdır ve radikal rezeksiyonun mümkün olmadığı durumlarda veya adjuvan tedavi olarak kullanılır.
Genellikle 3 mm veya daha fazla güvenlik marjı ile eksizyon yapılır. Dondurulmuş kesit ile intraoperatif cerrahi sınır değerlendirmesi yapılır ve sınır pozitifse ek eksizyon uygulanır. Tarsus defekti 1/3 veya daha az ise basit sütür veya lokal flep ile rekonstrüksiyon mümkündür, ancak daha büyük defektlerde ön ve arka lameller ayrı ayrı rekonstrükte edilir. T4 tümör veya orbital invazyon durumunda orbital ekzenterasyon düşünülür.
Sebase bez karsinomu, sebase bezlerin glandüler epitelinden kaynaklanan malign bir tümördür. Oluşum bölgelerine göre dağılım %92 meibomian bezi, %6 Zeis bezi ve %2 karinukül olarak bildirilmiştir 2).
Histolojik olarak, sebase hücreler (vakuolize sitoplazmalı, lipid açısından zengin hücreler) ve farklılaşmamış bazaloid hücreler bir arada bulunur; diferansiyasyon derecesi iyi diferansiye az diferansiye arasında değişir. Tümör hücrelerindeki lipidler sarımsı makroskopik görünüme neden olur. Az diferansiye olduğunda, histolojik olarak skuamöz hücreli karsinomdan ayırt edilmesi zor olabilir, ancak tarsus içi yerleşim ve az sayıda da olsa sitoplazmik lipid damlacıklarının varlığı sebase bez karsinomu tanısını destekler.
Paget benzeri yayılım mekanizması: Ana tümörden uzak bölgelerdeki epitel (kapak konjonktivası, bulber konjonktiva, deri) içine malign hücrelerin tek tek göç edip çoğalması paterni. Atlama lezyonları oluşturur ve makroskopik olarak lezyonsuz görünen alanlarda bile tümör hücreleri bulunabilir. Bu nedenle konjonktival haritalama biyopsisi ile yayılımın belirlenmesi tedavi için vazgeçilmezdir.
Muir-Torre sendromunun moleküler mekanizması: DNA mismatch onarım genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mutasyonlara bağlı otozomal dominant kalıtımlı hastalık. Mutasyonlar, DNA replikasyon hatalarının onarım fonksiyonunu kaybettirir ve tümör baskılayıcı genlerde mutasyon birikimi ile sebase bez tümörleri oluşur.
Prognozla ilişkili faktörler: Tümör boyutunun 15 mm’yi aşması lokal lenf nodu metastazı riskini artırır. Paget benzeri yayılım ve orbital invazyon olgularında prognoz kötü olma eğilimindedir ve metastaza bağlı ölüm görülebilir.
Morawala (2023), 119 sebase bez karsinomu vakasında AJCC 8. baskı T sınıflandırmasını incelemiş ve T sınıflandırmasının prognoz tahmininde yararlı olduğunu göstermiştir2). T4 tümörlerinde lenf nodu metastazı hazard oranı 2.38, uzak metastaz hazard oranı 4.30 ve metastaza bağlı ölüm hazard oranı 6.62 idi. Ayrıca 8. baskıda T1 tanımının 7. baskıdaki 5 mm veya daha azdan 10 mm veya daha aza değiştirildiği ve downstaging oluştuğu doğrulanmıştır.
Li & Finger (2021), T2bN0M0 orbital yağ bezi karsinomu için rezeksiyon + kriyokoagülasyon + süper kalın amniyotik membran transplantasyonu sonrası yüksek doz hızlı brakiterapi (2000 cGy/5 fraksiyon) + elektron ışını eksternal radyoterapi (36 Gy/20 fraksiyon) ile toplam 56 Gy uyguladı5). 1 yıl sonra görme keskinliği 20/20, radyasyon retinopatisi veya optik nöropati yoktu. Ancak servikal lenf nodu metastazı gelişti.
Adachi (2022), 97 yaşında ameliyat edilemez preauriküler yağ bezi karsinomu için 60 Gy/30 fr elektron ışını tedavisi + hidrojen peroksit emdirilmiş gazlı bez uyguladı4). 8 ay sonra makroskopik tam remisyon sağlandı. Yan etki olarak sadece Grade 2 radyasyon dermatiti görüldü. Hidrojen peroksitin radyosensitizan etkisi öne sürülmekle birlikte, az sayıda olgu raporu mevcut olup ileri doğrulama gereklidir.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
