کارسینوم سباسه پلک (sebaceous carcinoma, SGC) یک تومور بدخیم با درجه بالاست که از غدد سباسه پلک - غدد میبومین، غدد زایس (Zeis) و غدد سباسه کارونکل - منشأ میگیرد. این تومور یکی از مهمترین بدخیمیهای پلک محسوب میشود. توزیع محل بروز: ۹۲٪ از غدد میبومین، ۶٪ از غدد زایس و ۲٪ از کارونکل است 2). از آنجا که پلک فوقانی حدود ۵۰ غده میبومین و پلک تحتانی حدود ۲۵ غده دارد، این تومور بیشتر در پلک فوقانی رخ میدهد. عمدتاً در دهه پنجم زندگی و بعد از آن بروز میکند، در زنان کمی شایعتر است و در ۱۰ تا ۲۰٪ موارد متاستاز یا عود دارد. این بیماری گاهی کشنده بوده و پیشآگهی ضعیفی دارد.
جایگاه این بیماری در اروپا و آمریکا با شرق آسیا تفاوت چشمگیری دارد. نسبت آن در میان تومورهای بدخیم پلک در اروپا و آمریکا، کارسینوم سلول بازال ۸۰ تا ۹۵٪ را تشکیل میدهد و کارسینوم سباسه تنها ۱ تا ۳٪ است1). در مقابل، در جمعیت آسیایی نسبت کارسینوم سباسه به طور قابل توجهی بالاتر است.
| منطقه/جمعیت | نسبت کارسینوم سباسه |
|---|---|
| اروپا و آمریکا | ۱ تا ۳٪1) |
| هند (۵۳۶ مورد) | ۵۳٪1) |
| چین (۱,۰۸۶ مورد) | ۳۲٪1) |
| ژاپن (۳۸ مورد) | ۲۹٪1) |
در آسیاییها، اگر تومور بدخیم پلک وجود داشته باشد، احتمال اینکه کارسینوم سباسه باشد ۶.۲۱ برابر (محدوده ۳.۸ تا ۱۰.۱) افراد غیرآسیایی است 1). با این حال، «بروز» کارسینوم سباسه در سفیدپوستان (۲.۰۳ در میلیون) بیشتر از آسیایی/اقیانوسیه (۱.۰۷ در میلیون) است. از آنجا که کارسینوم سلول بازال در آسیاییها نسبتاً کمتر است، نسبت کارسینوم سباسه در کل تومورهای بدخیم بالاتر به نظر میرسد.
میانگین سن شروع در افراد هندی ۵۸ سال و به طور کلی ۵۷ تا ۷۲ سال گزارش شده است 1). علاوه بر پلک، در ۲۵٪ موارد ممکن است در سر و گردن، سایر پوستها و اندام تناسلی نیز رخ دهد.
این یک بیماری اتوزومال غالب است که تومورهای سباسه و تومورهای بدخیم احشایی (گوارشی، آندومتر، ادراری-تناسلی) را همراه دارد. جهش در ژنهای ترمیم ناهماهنگی DNA (MLH1، MSH2، MSH6) زمینهساز آن است و ۲۴٪ از بیماران مبتلا به سندرم مویر-تور به کارسینوم سباسه مبتلا میشوند. هنگام تشخیص کارسینوم سباسه، توصیه میشود سابقه خانوادگی و علائم گوارشی نیز بررسی شود.
باید احتمال سندرم مویر-تور را در نظر گرفت. سندرم مویر-تور یک بیماری ژنتیکی است که با تومورهای غدد سباسه و تومورهای بدخیم احشایی مانند سرطان روده بزرگ همراه است و در صورت مشاهده فقدان بیان در رنگآمیزی ایمنی MLH1، MSH2 و MSH6، ارجاع به متخصص گوارش توصیه میشود. هنگام مشاهده کارسینوم سباسه یا آدنوم سباسه، باید سابقه خانوادگی و علائم گوارشی نیز پرسیده شود.
نوع ندولار (۵۶%)
توده ندولر زرد رنگ: ظاهر زرد به دلیل لیپیدهای داخل سلولهای توموری مشخص است. معمولاً در لبه پلک فوقانی رخ میدهد و با سطح نامنظم و عروق توموری مستعد خونریزی همراه است.
معاینه با برگرداندن پلک: مهم است که پلک را برگردانده و سمت ملتحمه را نیز بررسی کنید.
نوع منتشر (7%)
تهاجم داخل اپیتلیالی بدون تشکیل توده: نوعی که از دهانه غدد میبومین به پوست لبه پلک یا ملتحمه پلک به صورت نازک گسترش مییابد. تشخیص آن بیشترین تأخیر را دارد.
ریزش مژهها: یکی از یافتههای مشخص در نوع منتشر. باید به عنوان نشانه تومور بدخیم یا التهاب شدید همیشه بررسی شود.
محل بروز تومور در 59% موارد پلک فوقانی، 29% پلک تحتانی، 3% گوشه داخلی چشم و 2% گوشه خارجی چشم است1).
اهمیت ریزش مژهها: وجود تومور بدخیم مانند کارسینوم غدد سباسه یا التهاب شدید در لبه پلک باعث ریزش مژهها میشود. در صورت مشاهده ریزش مژه، ناحیه اطراف را به دقت از نظر وجود ضایعه زمینهای بررسی کنید و در صورت مشکوک بودن به تومور بدخیم، بیوپسی یا مشاوره با متخصص تومور را در نظر بگیرید.
گسترش پاژهتمانند: الگوی مشخصهای که در آن سلولهای توموری به صورت ورقهای در داخل اپیتلیوم ملتحمه کره چشم و پلک دور از ضایعه اصلی تکثیر و گسترش مییابند. این حالت با عروق توموری شبیه آتشبازی و تکثیر سلولهای توموری که تمام سطح ملتحمه پلک را میپوشانند، ظاهر میشود و میتواند ضایعات پرشی (اسکیپ) ایجاد کند.
سندرم ماسکدار بزرگ (great masquerader): شبیه به شالازیون، بلفاریت مزمن، کارسینوم سلول بازال، کارسینوم سلول سنگفرشی، کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی و پمفیگوئید سیکاتریسیال چشمی است. ضایعات ندولر اغلب با شالازیون اشتباه گرفته میشوند و پس از برش، عود و بزرگشدن مکرر دارند. گاهی میتوان با بررسی بهبود یا عدم بهبود پس از مصرف پماد آنتیبیوتیک چشمی، گسترش پاژهتمانند را از بلفاریت افتراق داد.
زیرا تشخیص بالینی به دلیل شباهت به چندین بیماری مانند شالازیون، بلفاریت و کارسینوم سلول بازال بسیار دشوار است. ضایعات ندولار اغلب با شالازیون اشتباه گرفته میشوند و نوع منتشر به دلیل گسترش پاژهتمانند شبیه بلفاریت است. در شالازیون عودکننده که نیاز به برش مکرر دارد، باید همواره کارسینوم سباسه را در نظر داشت و محتویات کورتاژ حتماً برای بررسی پاتولوژی ارسال شود.
احتمال کارسینوم سباسه در آسیاییهای مبتلا به تومور بدخیم پلک ۶٫۲۱ برابر غیرآسیاییها است1). اما این مربوط به نسبت نسبی است؛ میزان بروز (به ازای جمعیت) کارسینوم سباسه در سفیدپوستان (۲٫۰۳ در میلیون) بیشتر از آسیایی/اقیانوسیه (۱٫۰۷ در میلیون) است. به دلیل شیوع کمتر کارسینوم سلول بازال در آسیاییها، نسبت کارسینوم سباسه به طور نسبی بالاتر به نظر میرسد.
داشتن شاخص بالای شک (high index of suspicion) بسیار مهم است. در موارد زیر به طور فعال به کارسینوم سباسه مشکوک شوید.
حتی اگر ضایعه شبیه شالازیون باشد، محتویات کورتاژ باید حتماً برای بررسی پاتولوژی ارسال شود. گاهی میتوان با بررسی بهبودی پس از تجویز پماد چشمی آنتیبیوتیک، گسترش پاژهتی و بلفاریت را از هم افتراق داد.
در صورت مشکوک بودن به کارسینوم غدد سباسه، ارزیابی متاستاز و تهاجم با استفاده از تصویربرداری زیر انجام میشود.
بر اساس اندازه تومور و تهاجم به پلک/اوربیت، تومور به مراحل T1 تا T4 طبقهبندی میشود2).
| طبقهبندی T | تعریف |
|---|---|
| T1 | بزرگترین قطر تومور ≤10 میلیمتر |
| T2 | بزرگترین قطر تومور >10 تا 20 میلیمتر |
| T3 | قطر تومور >20 میلیمتر |
| T4 | تهاجم به مدار چشم یا سینوسهای پارانازال |
در ویرایش هشتم، تعریف T1 نسبت به ویرایش هفتم گسترش یافته است (از ≤5 میلیمتر به ≤10 میلیمتر) و نشان داده شده که این تغییر منجر به کاهش مرحلهبندی میشود2).
در بافت، سلولهای توموری بازوفیل به صورت تودهای تکثیر مییابند، آتیپی و پلئومورفیسم نسبتاً شدید است و قطرات چربی درون سیتوپلاسم (که در رنگآمیزی H&E به صورت نواحی سفید دیده میشوند) مشخصه آن هستند. در موارد تمایز پایین، قطرات چربی برجسته نیستند و ممکن است تشخیص آسیبشناختی کارسینوم سلول سنگفرشی داده شود. اگر تومور از داخل صفحه پلکی منشأ گرفته باشد، وجود قطرات چربی درون سیتوپلاسم حتی در تعداد کم، مبنای تشخیص کارسینوم غدد سباسه است.
نشانگرهای استاندارد ایمونوهیستوشیمیایی فعلی در زیر آورده شده است.
| نشانگر | ویژگی |
|---|---|
| آدیپوفیلین | پروتئین مرتبط با قطرات چربی داخل سلولی. حساسیت بالایی برای تمایز چربی دارد و کاربردی است 3) |
| گیرنده آندروژن | در کارسینوم غدد چربی پلک معمولاً مثبت است |
| آنتیژن غشای اپیتلیال (EMA) | مثبت |
غربالگری سندرم مویر-تور: با رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی برای MLH1، MSH2 و MSH6، عدم بیان آنها بررسی میشود.
در صورت وجود تومورهای غدد سباسه (کارسینوم سباسه، آدنوم سباسه و غیره) همراه با تومورهای بدخیم احشایی (به ویژه سرطان روده بزرگ)، به سندرم مویر-تور شک کنید. اگر در نمونه بافتشناسی، فقدان بیان MLH1، MSH2 و MSH6 با رنگآمیزی ایمنی تأیید شود، ارجاع به متخصص گوارش یا زنان برای بررسی بیشتر توصیه میشود. هنگام مشاهده کارسینوم سباسه، با توجه به ماهیت بیماری اتوزومال غالب، سابقه خانوادگی نیز باید پرسیده شود.
جراحی برداشتن، اساس درمان است.
در موارد محدود به پلک، برداشتن با حاشیه ایمنی حداقل 3 میلیمتر انجام میشود. ارزیابی حاشیه حین عمل با برش یخزده توصیه میشود.
استراتژی بازسازی بر اساس وسعت نقص پلکی:
جراحی میکروسکوپی موس یا ارزیابی کامل حاشیههای محیطی و عمقی (CCPDMA) در کشورهای غربی روشی است که در آن بافت با ارزیابی تمام حاشیهها برداشته میشود و انتظار میرود میزان مثبت بودن حاشیهها کاهش یابد.
اگر گسترش پاژهوار محدود به داخل اپیتلیوم باشد، در برخی موارد میتوان با قطرههای چشمی داروهای ضد تومور چشم را حفظ کرد. اگر ضایعه از غشای پایه عبور کرده و نفوذ کند، درمان با قطره بیاثر است.
قطره چشمی میتومایسین C (MMC):
قطره چشمی 5-فلوئورواوراسیل (5-FU):
در موارد تهاجم به کاسه چشم، ضایعات بزرگ و عمیقاً نفوذیافته، و درگیری گسترده ملتحمه کره چشم انجام میشود. میزان انجام بر اساس مرحله AJCC به ترتیب T1 ۳٪، T2 ۳٪، T3 ۸٪ و T4 ۶۳٪ گزارش شده است2).
در تومورهای اطراف کاسه چشم با مرحله T2c و بالاتر بررسی میشود.
کارسینوم سباسه به پرتو حساس است و در مواردی که برداشتن کامل دشوار است یا به عنوان درمان کمکی پس از جراحی استفاده میشود.
معمولاً برداشتن تومور با حاشیه ایمنی حداقل ۳ میلیمتر انجام میشود. ارزیابی حاشیه حین عمل با برش یخزده انجام میشود و در صورت مثبت بودن حاشیه، برداشت اضافی صورت میگیرد. اگر نقص صفحه تارسال (پلک) کمتر از یک سوم باشد، میتوان با بخیه ساده یا فلپ موضعی بازسازی کرد، اما در غیر این صورت، لایه قدامی و خلفی جداگانه بازسازی میشوند. در تومورهای T4 یا موارد تهاجم به حدقه، تخلیه محتویات حدقه (انوکلئاسیون) در نظر گرفته میشود.
کارسینوم سباسه یک تومور بدخیم است که از اپیتلیوم غدد سباسه منشأ میگیرد. بر اساس گزارشها، توزیع محل بروز شامل ۹۲٪ از غدد میبومین، ۶٪ از غدد زایس و ۲٪ از کارونکل اشکی است 2).
از نظر بافتشناسی، سلولهای سباسه (سلولهای غنی از چربی با سیتوپلاسم واکوئله) و سلولهای بازالوئید تمایزنیافته با هم مخلوط میشوند و درجه تمایز از بالا تا پایین متغیر است. چربی درون سلولهای تومور ظاهر ماکروسکوپی زردرنگ ایجاد میکند. در موارد تمایز پایین، تشخیص بافتشناسی از کارسینوم سلول سنگفرشی دشوار میشود، اما وجود قطرات چربی داخل سیتوپلاسمی حتی در تعداد کم در تومورهای داخل تارسال، مبنایی برای تشخیص کارسینوم سباسه است.
مکانیسم گسترش پاژهتیک: الگویی که در آن سلولهای بدخیم بهصورت جداگانه به اپیتلیوم نواحی دور از تومور اصلی – ملتحمه پلکی، ملتحمه کره چشم و پوست – مهاجرت کرده و تکثیر میشوند. این سلولها ضایعات پرشی (skip lesions) تشکیل میدهند و ممکن است در نواحی که از نظر ماکروسکوپی بدون ضایعه به نظر میرسند نیز وجود داشته باشند. بنابراین، ارزیابی گسترش تومور با بیوپسی نقشهبرداری ملتحمه برای درمان ضروری است.
مکانیسم مولکولی سندرم مویر-تور: یک بیماری اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژنهای ترمیم ناهمخوانی DNA (MLH1، MSH2، MSH6، PMS2). این جهشها منجر به از دست دادن توانایی ترمیم خطاهای همانندسازی DNA شده و با تجمع جهش در ژنهای سرکوبگر تومور، تومورهای غدد سباسه ایجاد میشوند.
عوامل مؤثر بر پیشآگهی: اندازه تومور بیش از ۱۵ میلیمتر خطر متاستاز به غدد لنفاوی منطقهای را افزایش میدهد. موارد گسترش پاژهتیک و تهاجم به مدار چشم پیشآگهی بدتری دارند و ممکن است منجر به مرگ ناشی از متاستاز شوند.
Morawala (2023) طبقهبندی T ویرایش هشتم AJCC را روی 119 مورد کارسینوم غدد سباسه بررسی کرد و نشان داد که طبقهبندی T برای پیشبینی پیشآگهی مفید است2). نسبت خطر متاستاز لنفاوی برای تومور T4 برابر 2.38، نسبت خطر متاستاز دوردست 4.30 و نسبت خطر مرگ مرتبط با متاستاز 6.62 بود. همچنین در ویرایش هشتم، تعریف T1 از ≤5 میلیمتر در ویرایش هفتم به ≤10 میلیمتر تغییر یافته است که منجر به کاهش مرحلهبندی میشود.
Li & Finger (2021) برای کارسینوم سباسه اوربیتال T2bN0M0، پس از برداشتن تومور + کرایوکواگولاسیون + پیوند آمنیون فوقضخیم، براکیتراپی با دوز بالا (2000 cGy/5 جلسه) + رادیوتراپی خارجی با اشعه الکترون (36 Gy/20 جلسه) به مجموع 56 Gy انجام دادند5). پس از یک سال، دید 20/20 و بدون رتینوپاتی یا نوروپاتی ناشی از اشعه بود. با این حال، متاستاز به غدد لنفاوی گردن رخ داد.
Adachi (2022) برای کارسینوم سباسه پیشگوشی غیرقابل جراحی در یک بیمار 97 ساله، رادیوتراپی با اشعه الکترون با دوز 60 Gy/30 جلسه + گاز آغشته به پراکسید هیدروژن انجام داد4). پس از 8 ماه، بهبودی کامل ماکروسکوپی حاصل شد. عارضه جانبی فقط درماتیت ناشی از اشعه درجه 2 بود. اثر حساسکنندگی پراکسید هیدروژن به اشعه مطرح است، اما این گزارش تنها بر اساس تعداد کمی از موارد است و نیاز به تأیید بیشتر دارد.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
