کارسینوم غدد چربی پلک (sebaceous carcinoma, SGC) توموری با درجه بدخیمی بالا است که از غدد چربی پلک - غدد میبومین، غدد زایس و غدد چربی کارونکل - منشأ میگیرد. این تومور یکی از مهمترین تومورهای بدخیم پلک محسوب میشود. توزیع محل منشأ: 92% از غدد میبومین، 6% از غدد زایس و 2% از کارونکل است2). پلک فوقانی حدود 50 غده میبومین و پلک تحتانی حدود 25 غده دارد، بنابراین پلک فوقانی محل شایعتری است. عمدتاً در دهه 50 سالگی به بعد رخ میدهد، در زنان کمی شایعتر است و در 10 تا 20% موارد متاستاز یا عود میدهد. گاهی میتواند کشنده باشد و پیشآگهی ضعیفی دارد.
موقعیت این بیماری در غرب و شرق آسیا تفاوت چشمگیری دارد. نسبت کارسینوم سلول بازال در غرب ۸۰ تا ۹۵٪ تومورهای بدخیم پلک را تشکیل میدهد، در حالی که کارسینوم سباسه تنها ۱ تا ۳٪ است 1). در مقابل، در جمعیتهای آسیایی نسبت کارسینوم سباسه به طور قابل توجهی بالاتر است.
| منطقه / جمعیت | درصد کارسینوم سباسه |
|---|---|
| غرب | ۱ تا ۳٪ 1) |
| هند (۵۳۶ مورد) | ۵۳٪ 1) |
| چین (۱,۰۸۶ مورد) | ۳۲٪ 1) |
| ژاپن (۳۸ مورد) | ۲۹٪ 1) |
در آسیاییها، در صورت وجود تومور بدخیم پلک، احتمال اینکه کارسینوم سباسه باشد ۶.۲۱ برابر (محدوده ۳.۸ تا ۱۰.۱) افراد غیرآسیایی است 1). با این حال، «بروز» کارسینوم سباسه در سفیدپوستان (۲.۰۳ در میلیون) بیشتر از آسیایی/اقیانوسیه (۱.۰۷ در میلیون) است. از آنجا که کارسینوم سلول بازال در آسیاییها نسبتاً نادر است، نسبت کارسینوم سباسه در میان تومورهای بدخیم بالاتر به نظر میرسد.
میانگین سن شروع در هندیها ۵۸ سال و به طور کلی ۵۷ تا ۷۲ سال گزارش شده است 1). علاوه بر پلک، در ۲۵٪ موارد ممکن است در سر و گردن، سایر نقاط پوست و اندام تناسلی نیز رخ دهد.
این یک بیماری اتوزومال غالب است که با تومورهای سباسه و تومورهای بدخیم احشایی (گوارشی، آندومتر، دستگاه ادراری) همراه است. جهش در ژنهای ترمیم ناهماهنگی DNA (MLH1، MSH2، MSH6) زمینهساز آن است و ۲۴٪ از بیماران مبتلا به سندرم مویر-تور به کارسینوم سباسه مبتلا میشوند. هنگام تشخیص کارسینوم سباسه، توصیه میشود سابقه خانوادگی و علائم گوارشی نیز بررسی شود.
باید احتمال سندرم مویر-تور را در نظر گرفت. سندرم مویر-تور یک بیماری ژنتیکی است که در آن تومورهای سباسه و تومورهای بدخیم احشایی مانند سرطان کولورکتال همراهی دارند. در صورت مشاهده فقدان بیان در رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی MLH1، MSH2 و MSH6، ارجاع به متخصص گوارش توصیه میشود. هنگام مشاهده کارسینوم سباسه یا آدنوم سباسه، باید سابقه خانوادگی و علائم گوارشی نیز پرسیده شود.
نوع ندولار (56%)
توده ندولار زردرنگ: ظاهر زرد به دلیل لیپیدهای داخل سلولهای تومور مشخص است. معمولاً در لبه پلک فوقانی ایجاد میشود و با سطح نامنظم و عروق توموری مستعد خونریزی همراه است.
معاینه با اورژن پلک: مهم است که پلک را اورژن کرده و سمت ملتحمه را نیز بررسی کنید.
نوع منتشر (7%)
تهاجم داخل اپیتلیال بدون تشکیل توده: نوعی که از دهانه غدد میبومین به سمت پوست لبه پلک و ملتحمه پلک گسترش مییابد. تشخیص در این نوع بیشترین تأخیر را دارد.
ریزش مژهها: یکی از یافتههای مشخصه نوع منتشر. همیشه به عنوان نشانه تومور بدخیم یا التهاب شدید بررسی شود.
محل بروز تومور: پلک فوقانی ۵۹٪، پلک تحتانی ۲۹٪، گوشه داخلی ۳٪، گوشه خارجی ۲٪ است1).
اهمیت ریزش مژهها: اگر تومور بدخیم مانند کارسینوم غدد سباسه یا التهاب شدید در لبه پلک وجود داشته باشد، مژهها میریزند. هنگام مشاهده ریزش مژه، ناحیه اطراف را برای یافتن ضایعه مسبب به دقت بررسی کنید و در صورت مشکوک بودن به تومور بدخیم، بیوپسی یا مشاوره با متخصص تومور را در نظر بگیرید.
گسترش پاژهتی شکل: الگوی مشخصه ای که در آن سلولهای توموری به صورت ورقهای در داخل اپیتلیوم ملتحمه کره و پلک دور از ضایعه اصلی تکثیر و گسترش مییابند. با عروق توموری به شکل آتشبازی و تکثیر سلولهای توموری که تمام سطح ملتحمه پلک را میپوشانند، ظاهر میشود و میتواند ضایعات پرشی ایجاد کند.
سندرم ماسکر (نقاب بزرگ): شبیه به شالازیون، بلفاریت مزمن، کارسینوم سلول بازال، کارسینوم سلول سنگفرشی، کراتوکونژنکتیویت لیمبال فوقانی، و پمفیگوئید سیکاتریسیال چشمی است. ضایعات ندولر اغلب با شالازیون اشتباه گرفته میشوند و پس از برش، عود و بزرگ شدن مکرر دارند. گاهی میتوان با تجویز پماد آنتیبیوتیک چشمی و بررسی بهبودی، گسترش پاژهتی شکل را از بلفاریت افتراق داد.
زیرا به دلیل شباهت به چندین بیماری مانند شالازیون، بلفاریت و کارسینوم سلول بازال، تشخیص بالینی آن بسیار دشوار است. ضایعات ندولر اغلب با شالازیون اشتباه گرفته میشوند و نوع منتشر با گسترش پاژهتی شکل شبیه بلفاریت است. در شالازیون عودکننده که نیاز به برش مکرر دارد، همیشه باید کارسینوم غدد سباسه را در نظر داشت و محتویات کورتاژ را حتماً برای بررسی پاتولوژی ارسال کرد.
در آسیاییهای مبتلا به تومور بدخیم پلک، احتمال کارسینوم سباسه ۶.۲۱ برابر غیرآسیاییها است1). اما این یک نسبت نسبی است؛ میزان بروز (به ازای جمعیت) کارسینوم سباسه در سفیدپوستان (۲.۰۳ در میلیون) بیشتر از آسیایی/اقیانوسیه (۱.۰۷ در میلیون) است. به دلیل شیوع کمتر کارسینوم سلول بازال در آسیاییها، نسبت کارسینوم سباسه به طور نسبی بالاتر به نظر میرسد.
داشتن شاخص بالای شک (high index of suspicion) بسیار مهم است. در موارد زیر به طور فعال به کارسینوم سباسه مشکوک شوید.
حتی اگر ضایعه شالازیون به نظر برسد، محتویات کورتاژ را حتماً برای آسیبشناسی ارسال کنید. گاهی میتوان با تجویز پماد آنتیبیوتیک چشمی و بررسی بهبود، گسترش پاژتویید را از بلفاریت افتراق داد.
در صورت مشکوک بودن به کارسینوم سباسه، تصویربرداریهای زیر برای ارزیابی متاستاز و تهاجم انجام میشود.
بر اساس اندازه تومور و تهاجم به پلک/حدقه، تومور به مراحل T1 تا T4 طبقهبندی میشود2).
| طبقه T | تعریف |
|---|---|
| T1 | بزرگترین قطر تومور ≤۱۰ میلیمتر |
| T2 | بزرگترین قطر تومور >۱۰ تا ۲۰ میلیمتر |
| T3 | بزرگترین قطر تومور >۲۰ میلیمتر |
| T4 | تهاجم به حدقه، سینوسهای پارانازال و غیره |
در ویرایش هشتم در مقایسه با ویرایش هفتم، تعریف T1 گسترش یافته است (از ≤5 میلیمتر به ≤10 میلیمتر) و نشان داده شده است که این امر منجر به کاهش مرحلهبندی میشود 2).
در بافت، سلولهای توموری بازوفیل به صورت تودهای تکثیر مییابند، آتیپی و پلئومورفیسم شدید است، و قطرات چربی داخل سیتوپلاسمی (که در رنگآمیزی H&E به صورت نواحی سفید دیده میشوند) مشخصه هستند. در تمایز پایین، قطرات چربی برجسته نیستند و ممکن است تشخیص آسیبشناسی کارسینوم سلول سنگفرشی داده شود. اگر تومور از داخل تارسوس منشأ گرفته باشد، حتی با تعداد کمی قطرات چربی داخل سیتوپلاسمی، باید کارسینوم سباسه در نظر گرفته شود.
مارکرهای استاندارد ایمونوهیستوشیمی فعلی در زیر آورده شده است.
| مارکر | ویژگی |
|---|---|
| آدیپوفیلین | پروتئین مرتبط با قطرات چربی داخل سلولی. حساسیت بالایی برای تمایز سباسه دارد و کاربردی است 3) |
| گیرنده آندروژن | معمولاً در کارسینوم سباسه پلک مثبت است |
| آنتیژن غشای اپیتلیال (EMA) | مثبت |
غربالگری سندرم Muir-Torre: بررسی عدم بیان MLH1، MSH2 و MSH6 با رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی.
در صورت وجود تومورهای غدد سباسه (کارسینوم سباسه، آدنوم سباسه و …) همراه با تومورهای بدخیم احشایی (به ویژه سرطان کولورکتال)، به سندرم مویر-تور مشکوک میشویم. اگر در نمونههای پاتولوژی با ایمونوهیستوشیمی، فقدان بیان MLH1، MSH2 و MSH6 تأیید شود، ارجاع به متخصص گوارش یا زنان برای بررسی بیشتر توصیه میشود. هنگام مشاهده کارسینوم سباسه، باید به ماهیت اتوزومال غالب این بیماری توجه کرده و سابقه خانوادگی را نیز بررسی کرد.
جراحی برداشتن تومور اصلیترین روش درمان است.
در موارد محدود به پلک، تومور با حاشیه ایمنی حداقل 3 میلیمتر برداشته میشود. ارزیابی حاشیه حین عمل با برش یخزده توصیه میشود.
استراتژی بازسازی بر اساس اندازه نقص تارسال:
جراحی میکروسکوپی موهس یا ارزیابی کامل حاشیه محیطی و عمقی (CCPDMA) که در اروپا و آمریکا رایج است، روشی است که در آن بافت با ارزیابی تمام حاشیهها برداشته میشود و انتظار میرود میزان حاشیه مثبت کاهش یابد.
اگر گسترش پاژهتوار محدود به داخل اپیتلیوم باشد، ممکن است با قطره چشمی ضد تومور بتوان چشم را حفظ کرد. اگر ضایعه از غشای پایه عبور کرده و نفوذ کند، درمان با قطره بیاثر است.
قطره میتومایسین C (MMC):
قطره 5-فلوئورواوراسیل (5-FU):
در موارد تهاجم به حدقه، ضایعات بزرگ و عمیق، و درگیری گسترده ملتحمه کره چشم انجام میشود. میزان انجام این عمل بر اساس مرحله AJCC به ترتیب T1 3%، T2 3%، T3 8% و T4 63% گزارش شده است2).
در تومورهای اطراف حدقه با مرحله T2c یا بالاتر بررسی میشود.
کارسینوم سباسه به پرتو حساس است و در مواردی که برداشتن کامل دشوار است یا به عنوان درمان کمکی پس از جراحی استفاده میشود.
استاندارد برداشتن با حاشیه ایمنی حداقل 3 میلیمتر است. ارزیابی حاشیه حین عمل با برش یخزده انجام میشود و در صورت مثبت بودن حاشیه، برداشتن اضافی صورت میگیرد. اگر نقص پلاک کمتر از یکسوم باشد، با بخیه ساده یا فلپ موضعی قابل بازسازی است، اما در غیر این صورت، لایه قدامی و خلفی جداگانه بازسازی میشوند. در تومورهای T4 یا تهاجم به حدقه، تخلیه محتویات حدقه در نظر گرفته میشود.
کارسینوم سباسه یک تومور بدخیم است که از اپیتلیوم غدد سباسه منشأ میگیرد. توزیع محل بروز: 92% از غده میبومین، 6% از غده زایس و 2% از کارونکل گزارش شده است 2).
از نظر بافتشناسی، سلولهای سباسه (سلولهای غنی از چربی با سیتوپلاسم واکوئله) و سلولهای بازالوئید تمایزنیافته با هم مخلوط میشوند و درجه تمایز از بالا تا پایین متغیر است. چربی درون سلولهای تومور ظاهر ماکروسکوپی زردرنگ ایجاد میکند. در موارد تمایز پایین، تشخیص بافتشناسی از کارسینوم سلول سنگفرشی دشوار میشود، اما اگر تومور درون پلاک ایجاد شود، حتی با وجود تعداد کمی قطرات چربی داخل سیتوپلاسمی، باید کارسینوم سباسه تشخیص داده شود.
مکانیسم گسترش پاژهتویید: الگویی که در آن سلولهای بدخیم بهصورت تکی به اپیتلیوم نواحی دور از تومور اصلی - ملتحمه پلکی، ملتحمه کره چشم و پوست - مهاجرت کرده و تکثیر مییابند. ضایعات پرشی ایجاد میکنند و سلولهای تومور ممکن است در نواحی که از نظر ماکروسکوپی بدون ضایعه به نظر میرسند نیز وجود داشته باشند. بنابراین، ارزیابی گسترش با بیوپسی نقشهبرداری ملتحمه برای درمان ضروری است.
مکانیسم مولکولی سندرم مویر-تور: یک بیماری اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژنهای ترمیم ناهماهنگی DNA (MLH1، MSH2، MSH6، PMS2). جهش باعث از دست دادن عملکرد ترمیم خطاهای همانندسازی DNA میشود و تجمع جهش در ژنهای سرکوبگر تومور منجر به بروز تومورهای سباسه میگردد.
عوامل مؤثر بر پیشآگهی: اندازه تومور بیش از 15 میلیمتر خطر متاستاز به غدد لنفاوی ناحیهای را افزایش میدهد. موارد گسترش پاژهتویید و تهاجم به حدقه تمایل به پیشآگهی بد دارند و مرگ ناشی از متاستاز ممکن است رخ دهد.
Morawala (2023) طبقهبندی T ویرایش هشتم AJCC را در 119 مورد کارسینوم سباسه بررسی کرد و نشان داد که طبقهبندی T برای پیشبینی پیشآگهی مفید است 2). نسبت خطر متاستاز لنفاوی برای تومور T4 برابر 2.38، نسبت خطر متاستاز دوردست 4.30 و نسبت خطر مرگ مرتبط با متاستاز 6.62 بود. همچنین در ویرایش هشتم، تعریف T1 از ≤5 میلیمتر در ویرایش هفتم به ≤10 میلیمتر تغییر یافته است که منجر به کاهش مرحلهبندی میشود.
Li & Finger (2021) برای کارسینوم سباسه اربیت T2bN0M0، پس از برداشتن تومور + کرایوکواگولاسیون + پیوند آمنیون فوقضخیم، براکیتراپی با دوز بالا (2000 cGy/5 جلسه) + رادیوتراپی خارجی با اشعه الکترون (36 Gy/20 جلسه) به مجموع 56 Gy انجام دادند 5). پس از یک سال، دید 20/20 و بدون رتینوپاتی یا نوروپاتی ناشی از اشعه بود. با این حال، متاستاز به غدد لنفاوی گردن رخ داد.
Adachi (2022) برای یک بیمار 97 ساله با کارسینوم سباسه غیرقابل جراحی در ناحیه پیشگوش، رادیوتراپی با اشعه الکترون 60 Gy/30 جلسه + گاز آغشته به پراکسید هیدروژن را انجام داد 4). پس از 8 ماه، بهبودی کامل ماکروسکوپی حاصل شد. عارضه جانبی فقط درماتیت ناشی از اشعه درجه 2 بود. اثر حساسکنندگی پراکسید هیدروژن به اشعه مطرح است، اما این گزارش تنها شامل تعداد کمی مورد است و نیاز به تأیید بیشتر دارد.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.
