眼瞼脂腺癌（Sebaceous Carcinoma of the Eyelid）

眼瞼脂腺癌は主にマイボーム腺から発生する悪性度の高い腫瘍であり、眼瞼悪性腫瘍中では基底細胞癌に次ぐ頻度である。
霰粒腫・眼瞼炎・基底細胞癌など多くの疾患に類似し、「偉大なる偽装者」と呼ばれる。
アジア人では眼瞼悪性腫瘍に占める割合が高く、非アジア人の6.21倍の確率で脂腺癌が見つかる。
パジェット様進展により腫瘍細胞が瞼結膜全体にシート状に広がる特徴的な進展パターンを示す。
睫毛脱落は悪性腫瘍の重要なサインであり、診察で必ず確認する。
診断の主体は生検・マップ生検であり、アディポフィリン免疫染色が実用的なマーカーとなる。
腫瘍サイズ15 mmを超えると局所リンパ節転移リスクが増大し、術前CT/MRIが必須となる。

1. 眼瞼脂腺癌（マイボーム腺癌）とは

眼瞼脂腺癌（sebaceous carcinoma, SGC）は、眼瞼の脂腺——マイボーム腺、ツァイス（Zeis）腺、涙丘脂腺——から発生する悪性度の高い腫瘍である。眼瞼で最も重要な悪性腫瘍のひとつとされる。発生部位の内訳はマイボーム腺由来92%、ツァイス腺6%、涙丘2%である²⁾。上眼瞼にはマイボーム腺が約50個、下眼瞼に約25個あるため、上眼瞼に好発する。主に50歳代以降に発生し、やや女性に多く、数〜20%で転移または再発する。ときに致死性となりうる予後不良疾患である。

疫学

欧米と東アジアで疾患の位置づけが大きく異なる。眼瞼悪性腫瘍全体に占める割合は、欧米では基底細胞癌が80〜95%を占め、脂腺癌はわずか1〜3%にとどまる¹⁾。一方、アジア系では脂腺癌の比率が著しく高い。

地域・集団	脂腺癌の割合
欧米	1〜3%¹⁾
インド（536例）	53%¹⁾
中国（1,086例）	32%¹⁾
日本（38例）	29%¹⁾

アジア人で眼瞼悪性腫瘍がある場合、それが脂腺癌である確率は非アジア人の6.21倍（範囲3.8〜10.1）に達する¹⁾。ただし脂腺癌の「発生率」自体は白人（2.03/100万）の方がアジア/太平洋系（1.07/100万）より高い。アジア人で基底細胞癌が相対的に少ないため、悪性腫瘍全体に占める脂腺癌の割合が高く見える。

発症年齢の平均はインド系で58歳、全体では57〜72歳と報告されている¹⁾。眼瞼以外にも25%の症例で頭頸部・他の皮膚・生殖器に発生しうる。

ミュア・トール症候群との関連

脂腺系腫瘍と内臓悪性腫瘍（胃腸・子宮内膜・泌尿器）を合併する常染色体優性遺伝疾患である。DNAミスマッチ修復遺伝子（MLH1、MSH2、MSH6）の変異が背景にあり、ミュア・トール症候群患者の24%に脂腺癌を生じる。脂腺癌を診断した際は、家族歴や消化器症状も聴取することが望ましい。

Q 眼瞼の腫瘤が脂腺癌と診断されたとき、他の癌の合併を疑う必要はあるか？

ミュア・トール症候群の可能性を考慮する必要がある。ミュア・トール症候群は脂腺系腫瘍と大腸癌などの内臓悪性腫瘍が合併する遺伝疾患であり、MLH1・MSH2・MSH6の免疫染色で発現消失が認められた場合は消化器科などへの紹介が推奨される。脂腺癌・脂腺腺腫をみたときは、家族歴や消化器症状も必ず聴取する。

2. 主な症状と臨床所見

Tong L, et al. Beta-catenin and CRABP expression in sebaceous cell carcinoma of the eyelid. BMC Ophthalmol. 2015;15:142. Figure 1. PMCID: PMC4623897. License: CC BY.

眼瞼の皮脂腺癌（SeCC）の術前臨床像（a–d）およびヘマトキシリン・エオジン染色像（e–l）で、a は下眼瞼瞼板から発生した肉芽腫様腫瘤、b は右上眼瞼の小潰瘍性結節、c は眼瞼炎に類似した境界不明瞭なびまん性病変、d は瞼板全体に浸潤した進行腫瘍を示す。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う眼瞼結節・仮面症候群に対応する。

自覚症状

無痛性の眼瞼腫瘤：通常、腫瘤は無痛性である。
眼瞼の腫れ・霰粒腫様腫瘤：繰り返す再発性霰粒腫として経過することがある。
視力低下：進行例では眼窩浸潤や眼球への圧迫により生じる³⁾。

臨床所見

結節型（56%）

黄色調の結節性腫瘤：腫瘍細胞内の脂質による黄色外観が特徴。上眼瞼縁に好発し、表面不整で易出血性の腫瘍血管を伴う。

眼瞼翻転による観察：眼瞼を翻転して結膜側も確認することが重要。

びまん型（7%）

腫瘤を形成しない上皮内浸潤：マイボーム腺開口部から瞼縁皮膚や瞼結膜に薄く広がる型。診断が最も遅れやすい。

睫毛脱落（まつ毛禿）：びまん型に特徴的な所見のひとつ。悪性腫瘍や高度炎症のサインとして必ず確認する。

腫瘍の発生部位は上眼瞼59%、下眼瞼29%、内眼角3%、外眼角2%である¹⁾。

睫毛脱落の重要性：眼瞼縁に脂腺癌などの悪性腫瘍や高度の炎症が存在すると睫毛は脱落する。睫毛脱落を認めたときは周囲に原因となる病変がないか詳細に観察し、悪性腫瘍を疑う病変には生検または腫瘍専門医へのコンサルトを検討する。

パジェット様進展：主病巣から離れた瞼球結膜上皮内へ腫瘍細胞がシート状に増殖拡大する特徴的なパターン。瞼結膜全面を覆う花火状の腫瘍血管と腫瘍細胞増生を呈し、スキップ病変を形成しうる。

仮面症候群（great masquerader）：霰粒腫・慢性眼瞼炎・基底細胞癌・扁平上皮癌・上輪部角結膜炎・眼瘢痕性類天疱瘡に類似する。結節性病変は霰粒腫と誤認されやすく、切開後に再発増大を繰り返す。抗菌薬眼軟膏投与による改善の有無でパジェット様進展と眼瞼縁炎を鑑別できる場合がある。

Q 脂腺癌が「偉大なる偽装者」と呼ばれるのはなぜか？

霰粒腫・眼瞼炎・基底細胞癌など複数の疾患に類似するため、臨床診断が著しく困難だからである。結節性病変は霰粒腫と誤認されやすく、びまん型はパジェット様進展が眼瞼縁炎に類似する。切開を繰り返す再発性霰粒腫では脂腺癌を常に念頭に置く必要があり、掻爬内容物は必ず病理検査に提出する。

3. 原因とリスク要因

高齢：発症年齢中央値57〜72歳。加齢が主要なリスクである。
性差：眼瞼周囲の脂腺癌は女性にやや多い（男女比1:1.5）¹⁾。
上眼瞼優位：マイボーム腺の数が多いため（上眼瞼約50個 vs 下眼瞼約25個）。
眼窩周囲放射線療法の既往：若年者でも発症リスクとなる。
免疫抑制：固形臓器移植後やリンパ腫などの免疫抑制状態も関連の可能性がある。
ミュア・トール症候群：DNAミスマッチ修復遺伝子（MLH1、MSH2、MSH6）の変異。
腫瘍サイズ：15 mmを超えると局所リンパ節転移のリスクが増大する。術前CT/MRIによる転移評価が必須となる。

Q アジア人では脂腺癌が多いというのは本当か？

アジア人で眼瞼悪性腫瘍がある場合に脂腺癌である確率は非アジア人の6.21倍である¹⁾。ただしこれは相対的な割合の話であり、脂腺癌の発生率（人口あたり）自体は白人（2.03/100万）の方がアジア/太平洋系（1.07/100万）より高い。アジア人で基底細胞癌が少ないため、相対的に脂腺癌の比率が高く見える。

4. 診断と検査方法

臨床的疑い

高い疑いの目（high index of suspicion）を持つことが最重要である。以下の場合に脂腺癌を積極的に疑う。

非典型的・再発性の霰粒腫（切開後に繰り返し再発）
治療に反応しない慢性眼瞼炎・持続性眼瞼結膜炎
眼瞼の黄色調肥厚・黄色い腫瘤
睫毛脱落を伴う眼瞼病変

霰粒腫と思われても、掻爬内容物は必ず病理検査に提出する。 抗菌薬眼軟膏投与による改善の有無でパジェット様進展と眼瞼縁炎を鑑別できる場合がある。

生検・マップ生検

原発病変の切除生検：広範囲切除生検を行い、断端に印を付けて病理に提出する。
結膜マッピング生検（map biopsy）：病変の広がりを判定するため、両眼瞼の眼瞼結膜・球結膜4象限から複数箇所を生検する。パジェット様進展の範囲確定に不可欠である。

画像検査

脂腺癌が疑われる場合、以下の画像検査で転移・浸潤の評価を行う。

頭頸部CT・MRI：腫瘍サイズが15 mmを超える場合は局所リンパ節転移リスクが増大するため必須。所属リンパ節転移・遠隔転移の確認に用いる。
眼窩CT・MRI：深部浸潤が疑われる場合に眼窩内進展を評価する。

病期分類（AJCC第8版TNM分類）

腫瘍サイズと眼瞼/眼窩浸潤に基づいてT1〜T4に分類される²⁾。

T分類	定義
T1	腫瘍長径 ≤10 mm
T2	腫瘍長径 >10〜20 mm
T3	腫瘍長径 >20 mm
T4	眼窩・副鼻腔等への浸潤

第8版では第7版と比較しT1の定義が拡大（5 mm以下→10 mm以下）され、ダウンステージングが生じることが示されている²⁾。

病理組織学

組織では好塩基性の腫瘍細胞が塊状に増殖し、異型多形は強め、細胞質内の脂肪滴（HE染色では白く抜けてみえる）が特徴である。分化が低いと脂肪滴が目立たず、扁平上皮癌の病理診断名をつけられることがある。瞼板内から発生している場合は、少数でも細胞質内に脂肪滴を認めたら脂腺癌とすべきである。

現在の標準的な免疫組織化学マーカーを以下に示す。

マーカー	特徴
アディポフィリン	細胞内脂質滴関連タンパク。脂腺分化の感度が高く実用的³⁾
アンドロゲン受容体	眼瞼の脂腺癌で一般に陽性
上皮膜抗原（EMA）	陽性

ミュア・トール症候群スクリーニング：MLH1・MSH2・MSH6の免疫組織化学染色で発現消失の有無を確認する。

鑑別診断

良性疾患：霰粒腫（最重要）、眼瞼炎、脂漏性角化症、日光角化症、嚢腫、眼瞼黄色腫、母斑
悪性疾患：基底細胞癌、扁平上皮癌（低分化型は免疫染色で鑑別）、悪性黒色腫、メルケル細胞癌、リンパ腫、転移性腫瘍

Q ミュア・トール症候群が疑われるのはどのような場合か？

脂腺系腫瘍（脂腺癌・脂腺腺腫など）と内臓悪性腫瘍（特に大腸癌）を合併している場合にミュア・トール症候群を疑う。病理組織標本でMLH1・MSH2・MSH6の免疫染色による発現消失が確認された場合は、消化器科・婦人科などへの精査紹介が推奨される。脂腺癌をみたときは、常染色体優性遺伝疾患であることを念頭に家族歴も聴取する。

5. 標準的な治療法

外科的切除が治療の主体である。

外科的切除

眼瞼限局例では安全域を3 mm以上つけて切除する。凍結切片による術中断端評価を行うことが望ましい。

瞼板欠損範囲による再建方針：

欠損1/3以下：単純縫縮や局所皮弁で再建可能。
欠損1/3超：前葉（皮膚・眼輪筋）と後葉（瞼板・結膜）を別々に再建する。
後葉再建組織：粘膜付き硬口蓋・鼻中隔軟骨・耳介軟骨＋口唇粘膜などの自家組織を用いる。
広範な眼瞼全層切除を要した場合：Switch flap法またはCutler-Beard法で対向あるいは対側の健常眼瞼から移植する。

欧米でのモース顕微鏡手術または完全周辺・深部断端評価法（CCPDMA）は、組織を全断端で評価しながら切除する方法であり、断端陽性率の低減が期待される。

抗腫瘍薬点眼（パジェット様進展への対応）

パジェット様進展が上皮内に限局している場合、抗腫瘍薬点眼で眼球を温存できる場合がある。病変が基底膜を越えて浸潤すると点眼治療は無効である。

マイトマイシンC（MMC）点眼：

0.04%点眼液、1日4回点眼
1週間点眼・1週間休薬を2〜3クール施行

5-フルオロウラシル（5-FU）点眼：

1%点眼液、1日4回点眼
2〜4日点眼・1か月休薬を2〜6クール施行

眼窩内容除去術

眼窩浸潤例、巨大で深く浸潤した病変、広範な球結膜波及例で施行される。AJCC病期別の施行率はT1 3%、T2 3%、T3 8%、T4 63%と報告されている²⁾。

センチネルリンパ節生検

T2c期以上の眼窩周囲腫瘍で検討される。

放射線療法

脂腺癌は放射線感受性があり、根治切除困難例や術後補助療法として用いられる。

外部放射線療法（55〜66 Gy）：局所制御に有効とされるが、至適線量は確立されていない。
Hata（2012）の13例では5年局所無増悪率100%が報告されている⁴⁾。
所属リンパ節転移を生じた場合は頸部郭清術＋術後化学療法＋放射線療法を行う²⁾。

Q 脂腺癌の手術ではどの程度の安全域が必要か？

安全域を3 mm以上とって切除することが標準とされている。凍結切片による術中断端評価を行い、断端陽性の場合は追加切除を行う。瞼板欠損が1/3以下であれば単純縫縮や局所皮弁で再建可能だが、それを超える場合は前葉・後葉を別々に再建する。T4腫瘍や眼窩浸潤例では眼窩内容除去術が検討される。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

脂腺癌は脂腺の腺上皮から発生する悪性腫瘍である。発生部位の内訳はマイボーム腺由来92%、ツァイス腺6%、涙丘2%と報告されている²⁾。

組織学的に脂腺細胞（空胞化した細胞質を持つ、脂質に富む細胞）と未分化基底様細胞が混在し、分化度は高分化から低分化まで様々である。腫瘍細胞内の脂質が黄色調の肉眼的外観をもたらす。分化が低い場合、組織学的に扁平上皮癌との鑑別が困難になりうるが、瞼板内発生であれば少数でも細胞質内脂肪滴を認めた時点で脂腺癌と判断すべきである。

パジェット様進展のメカニズム：主腫瘍から離れた部位の上皮——瞼結膜・球結膜・皮膚——へ悪性細胞が個々に移動して増殖するパターン。スキップ病変を形成し、肉眼的に病変がないように見える部位にも腫瘍細胞が存在しうる。このため結膜マッピング生検による広がりの把握が治療に不可欠となる。

ミュア・トール症候群の分子機序：DNAミスマッチ修復遺伝子（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）の変異による常染色体優性遺伝疾患。変異によりDNA複製エラーの修復機能が喪失し、腫瘍抑制遺伝子に変異が蓄積することで脂腺系腫瘍が生じる。

予後に関わる因子：腫瘍サイズ15 mm超で局所リンパ節転移リスクが増大する。パジェット様進展例・眼窩浸潤例は予後不良の傾向があり、転移関連死もありうる。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

AJCC第8版T分類の予後予測能

Morawala（2023）は119例の脂腺癌を対象にAJCC第8版T分類を検討し、T分類が予後予測に有用であることを示した²⁾。T4腫瘍のリンパ節転移ハザード比2.38、遠隔転移ハザード比4.30、転移関連死ハザード比6.62であった。また第8版ではT1の定義が第7版の5 mm以下から10 mm以下に変更され、ダウンステージングが生じることが確認された。

間質小線源治療

Li & Finger（2021）はT2bN0M0の眼窩脂腺癌に対し、切除＋冷凍凝固＋超厚型羊膜移植後に高線量率小線源治療（2,000 cGy/5回）＋電子線外部放射線療法（36 Gy/20回）の合計56 Gyを照射した⁵⁾。1年後視力20/20、放射線網膜症・視神経障害なし。ただし頸部リンパ節転移を生じた。

過酸化水素含浸ガーゼ併用放射線治療

Adachi（2022）は97歳の手術不能耳前部脂腺癌に対し、60 Gy/30 frの電子線治療＋過酸化水素含浸ガーゼを施行した⁴⁾。8か月後に肉眼的完全寛解。有害事象はGrade 2放射線皮膚炎のみ。過酸化水素の放射線増感効果が示唆されるが、少数例の報告であり今後の検証が必要である。

8. 参考文献

Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.