มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา (Sebaceous Carcinoma of the Eyelid)

มะเร็งต่อมไขมันของเปลือกตาเป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงสูงที่เกิดจากต่อมไมโบเมียนเป็นหลัก และเป็นมะเร็งเปลือกตาที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งเซลล์ฐาน
มีลักษณะคล้ายกับโรคหลายชนิด เช่น กุ้งยิงใน เปลือกตาอักเสบ และมะเร็งเซลล์ฐาน จึงถูกเรียกว่า “ผู้แสร้งทำเป็นอย่างยิ่ง”
สัดส่วนในมะเร็งเปลือกตาสูงกว่าในคนเอเชีย โดยมีโอกาสพบมะเร็งต่อมไขมันมากกว่าคนที่ไม่ใช่เอเชีย 6.21 เท่า
แสดงรูปแบบการแพร่กระจายที่มีลักษณะเฉพาะเรียกว่าการแพร่กระจายแบบพาเจ็ท โดยเซลล์เนื้องอกกระจายเป็นแผ่นทั่วเยื่อบุเปลือกตา
การหลุดร่วงของขนตาเป็นสัญญาณสำคัญของมะเร็ง และต้องตรวจสอบเสมอในการตรวจร่างกาย
การวินิจฉัยหลักขึ้นอยู่กับการตัดชิ้นเนื้อและการตัดชิ้นเนื้อแบบแผนที่ โดยการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีของอะดิโปฟิลินเป็นเครื่องหมายที่ใช้งานได้จริง
เมื่อขนาดเนื้องอกเกิน 15 มม. ความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่จะเพิ่มขึ้น และจำเป็นต้องทำ CT/MRI ก่อนผ่าตัด

1. มะเร็งต่อมไขมันของเปลือกตา (มะเร็งต่อมไมโบเมียน) คืออะไร?

มะเร็งต่อมไขมัน (sebaceous carcinoma, SGC) เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงสูงที่เกิดจากต่อมไขมันของเปลือกตา – ต่อมไมโบเมียน ต่อมไซส์ และต่อมไขมันของคารันเคิล ถือเป็นหนึ่งในมะเร็งเปลือกตาที่สำคัญที่สุด การกระจายของตำแหน่งที่เกิด: 92% จากต่อมไมโบเมียน 6% จากต่อมไซส์ และ 2% จากคารันเคิล ²⁾ มีต่อมไมโบเมียนประมาณ 50 ต่อมในเปลือกตาบนและประมาณ 25 ต่อมในเปลือกตาล่าง ดังนั้นจึงพบบ่อยในเปลือกตาบน เกิดส่วนใหญ่หลังจากอายุ 50 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย และมีการแพร่กระจายหรือกลับเป็นซ้ำใน 10-20% ของกรณี เป็นโรคที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีและอาจทำให้เสียชีวิตได้ในบางครั้ง

ระบาดวิทยา

ตำแหน่งของโรคแตกต่างกันอย่างมากระหว่างตะวันตกและเอเชียตะวันออก ในตะวันตก มะเร็งเซลล์ฐาน (basal cell carcinoma) คิดเป็น 80-95% ของเนื้องอกร้ายที่เปลือกตา ในขณะที่มะเร็งต่อมไขมัน (sebaceous carcinoma) คิดเป็นเพียง 1-3% ¹⁾ ในทางกลับกัน ในประชากรเอเชีย สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมันสูงกว่าอย่างเห็นได้ชัด

ภูมิภาค/ประชากร	สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมัน
ตะวันตก	1-3%¹⁾
อินเดีย (536 ราย)	53%¹⁾
จีน (1,086 ราย)	32%¹⁾
ญี่ปุ่น (38 ราย)	29%¹⁾

ในคนเอเชียที่มีเนื้องอกร้ายที่เปลือกตา ความน่าจะเป็นที่เนื้องอกนั้นจะเป็นมะเร็งต่อมไขมันสูงถึง 6.21 เท่า (ช่วง 3.8-10.1) เมื่อเทียบกับคนที่ไม่ใช่เอเชีย ¹⁾ อย่างไรก็ตาม อัตราการเกิดมะเร็งต่อมไขมันนั้นสูงกว่าในคนผิวขาว (2.03/ล้าน) เมื่อเทียบกับคนเอเชีย/แปซิฟิก (1.07/ล้าน) เนื่องจากมะเร็งเซลล์ฐานพบได้น้อยกว่าในคนเอเชีย สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมันในบรรดาเนื้องอกร้ายจึงดูสูงกว่า

อายุเฉลี่ยที่เริ่มเป็นโรคคือ 58 ปีในประชากรอินเดีย และโดยรวมรายงานว่าอยู่ระหว่าง 57-72 ปี ¹⁾ นอกจากเปลือกตาแล้ว ใน 25% ของกรณีสามารถเกิดที่ศีรษะและคอ ผิวหนังอื่นๆ และอวัยวะเพศ

ความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการ Muir-Torre

เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ซึ่งรวมเนื้องอกต่อมไขมันกับเนื้องอกร้ายของอวัยวะภายใน (ทางเดินอาหาร เยื่อบุโพรงมดลูก ทางเดินปัสสาวะ) การกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอแบบ mismatch repair (MLH1, MSH2, MSH6) เป็นสาเหตุพื้นฐาน และผู้ป่วยกลุ่มอาการ Muir-Torre 24% เกิดมะเร็งต่อมไขมัน เมื่อวินิจฉัยมะเร็งต่อมไขมัน ควรสอบถามประวัติครอบครัวและอาการทางเดินอาหาร

Q เมื่อวินิจฉัยก้อนที่เปลือกตาเป็นมะเร็งต่อมไขมัน จำเป็นต้องสงสัยมะเร็งอื่นร่วมด้วยหรือไม่?

ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของ Muir-Torre syndrome Muir-Torre syndrome เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีเนื้องอกต่อมไขมันร่วมกับมะเร็งอวัยวะภายใน เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ หากพบว่าการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีของ MLH1, MSH2, MSH6 ไม่มีการแสดงออก แนะนำให้ส่งต่ออายุรแพทย์ระบบทางเดินอาหาร เมื่อพบมะเร็งต่อมไขมันหรือ adenoma ต่อมไขมัน ควรสอบถามประวัติครอบครัวและอาการทางเดินอาหารด้วย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพทางคลินิกและพยาธิวิทยาของมะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา (ภาพก่อนผ่าตัดและการย้อม HE)

Tong L, et al. Beta-catenin and CRABP expression in sebaceous cell carcinoma of the eyelid. BMC Ophthalmol. 2015;15:142. Figure 1. PMCID: PMC4623897. License: CC BY.

ภาพทางคลินิกก่อนผ่าตัด (a–d) และการย้อม hematoxylin-eosin (e–l) ของมะเร็งเซลล์ไขมัน (SeCC) ที่เปลือกตา โดย (a) แสดงก้อนคล้าย granuloma ที่เกิดจาก tarsus เปลือกตาล่าง (b) ก้อนกลมเล็กมีแผลที่เปลือกตาบนขวา (c) รอยโรคกระจายขอบเขตไม่ชัดเจนคล้ายเปลือกตาอักเสบ และ (d) เนื้องอกระยะลุกลามที่แทรกซึมทั่ว tarsus สอดคล้องกับก้อนที่เปลือกตาและ mask syndrome ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ก้อนที่เปลือกตาไม่เจ็บปวด: โดยปกติก้อนไม่เจ็บปวด
เปลือกตาบวม / ก้อนคล้าย chalazion: อาจเป็น chalazion ที่เป็นซ้ำ
การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นในกรณีลุกลามเนื่องจากการแทรกซึมของเบ้าตาหรือการกดลูกตา³⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ชนิดเป็นก้อนกลม (56%)

ก้อนกลมสีเหลือง: ลักษณะสีเหลืองเกิดจากไขมันในเซลล์เนื้องอก พบบ่อยที่ขอบเปลือกตาบน ผิวไม่เรียบและมีหลอดเลือดเนื้องอกที่เลือดออกง่าย

การตรวจโดยพลิกเปลือกตา: สำคัญที่จะพลิกเปลือกตาเพื่อตรวจดูด้านเยื่อบุตาด้วย

ชนิดกระจาย (7%)

การแทรกซึมในเยื่อบุผิวโดยไม่เกิดก้อน: ชนิดที่แผ่บางๆ จากช่องเปิดของต่อม Meibom ไปยังผิวหนังขอบเปลือกตาและเยื่อบุตาเปลือกตา ชนิดนี้มักได้รับการวินิจฉัยช้าที่สุด

ขนตาร่วง: หนึ่งในลักษณะเด่นของชนิดแพร่กระจาย ต้องตรวจสอบเสมอว่าเป็นสัญญาณของมะเร็งหรือการอักเสบรุนแรง

ตำแหน่งที่เกิดเนื้องอก: เปลือกตาบน 59%, เปลือกตาล่าง 29%, หัวตา 3%, หางตา 2%¹⁾

ความสำคัญของขนตาร่วง: หากมีเนื้องอกร้าย เช่น มะเร็งต่อมไขมัน หรือการอักเสบรุนแรงที่ขอบเปลือกตา ขนตาจะร่วง เมื่อพบขนตาร่วง ให้ตรวจสอบบริเวณโดยรอบอย่างละเอียดเพื่อหารอยโรคที่เป็นสาเหตุ หากสงสัยว่าเป็นมะเร็ง ให้พิจารณาตัดชิ้นเนื้อหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็ง

การลุกลามแบบพาเจ็ท: รูปแบบลักษณะเฉพาะที่เซลล์เนื้องอกเจริญและแพร่กระจายเป็นแผ่นภายในเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาและลูกตาที่ห่างจากรอยโรคหลัก แสดงหลอดเลือดเนื้องอกคล้ายดอกไม้ไฟและการเพิ่มจำนวนเซลล์เนื้องอกที่ปกคลุมผิวเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาทั้งหมด และสามารถเกิดรอยโรคแบบข้ามได้

กลุ่มอาการผู้แสร้งทำเป็นผู้ยิ่งใหญ่: คล้ายกับกุ้งยิงในเปลือกตา, เปลือกตาอักเสบเรื้อรัง, มะเร็งเซลล์ฐาน, มะเร็งเซลล์สความัส, เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน, โรคเพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา รอยโรคแบบก้อนมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นกุ้งยิงในเปลือกตา และหลังการกรีดจะกลับมาเป็นซ้ำและโตขึ้น บางครั้งสามารถแยกความแตกต่างระหว่างการลุกลามแบบพาเจ็ทกับเปลือกตาอักเสบที่ขอบตาได้จากการตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งทาตา

Q ทำไมมะเร็งต่อมไขมันจึงถูกเรียกว่า "ผู้แสร้งทำเป็นผู้ยิ่งใหญ่"?

เพราะมันคล้ายกับโรคหลายชนิด เช่น กุ้งยิงในเปลือกตา, เปลือกตาอักเสบ, มะเร็งเซลล์ฐาน ทำให้การวินิจฉัยทางคลินิกยากมาก รอยโรคแบบก้อนมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นกุ้งยิงในเปลือกตา และชนิดแพร่กระจายที่มีการลุกลามแบบพาเจ็ทคล้ายกับเปลือกตาอักเสบ ในกรณีกุ้งยิงในเปลือกตาที่เป็นซ้ำซึ่งต้องกรีดซ้ำหลายครั้ง ต้องคำนึงถึงมะเร็งต่อมไขมันเสมอ และต้องส่งวัสดุที่ขูดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเสมอ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อายุมาก: อายุมัธยฐานที่เริ่มป่วย 57–72 ปี ความชราเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
ความแตกต่างทางเพศ: มะเร็งต่อมไขมันรอบเปลือกตาพบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย (อัตราส่วน 1:1.5)¹⁾
ความชุกที่เปลือกตาบน: เนื่องจากจำนวนต่อมไมโบเมียนมากกว่า (ประมาณ 50 ต่อมที่เปลือกตาบน เทียบกับ 25 ต่อมที่เปลือกตาล่าง)
ประวัติการฉายรังสีบริเวณเบ้าตา: แม้ในคนอายุน้อยก็เพิ่มความเสี่ยง
ภาวะกดภูมิคุ้มกัน: ภาวะต่างๆ เช่น หลังการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอาจเกี่ยวข้องด้วย
กลุ่มอาการเมียร์-ทอร์เร: การกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอแบบไม่ตรงคู่ (MLH1, MSH2, MSH6)
ขนาดเนื้องอก: หากเกิน 15 มม. ความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่จะเพิ่มขึ้น การประเมินการแพร่กระจายก่อนผ่าตัดด้วย CT/MRI เป็นสิ่งจำเป็น

Q จริงหรือไม่ที่มะเร็งต่อมไขมันพบได้บ่อยในคนเอเชีย?

ในคนเอเชียที่มีเนื้องอกร้ายที่เปลือกตา โอกาสที่จะเป็นมะเร็งต่อมไขมันสูงกว่าคนที่ไม่ใช่เอเชีย 6.21 เท่า ¹⁾ อย่างไรก็ตาม นี่เป็นสัดส่วนเชิงสัมพัทธ์ อุบัติการณ์ (ต่อประชากร) ของมะเร็งต่อมไขมันในคนผิวขาว (2.03/ล้าน) สูงกว่าในคนเอเชีย/แปซิฟิก (1.07/ล้าน) เนื่องจากมะเร็งเซลล์ฐาน (basal cell carcinoma) พบน้อยในคนเอเชีย สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมันจึงดูสูงกว่าเมื่อเทียบกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ข้อสงสัยทางคลินิก

การมีระดับความสงสัยสูง (high index of suspicion) เป็นสิ่งสำคัญที่สุด ควรสงสัยมะเร็งต่อมไขมันในกรณีต่อไปนี้:

กุ้งยิงชนิด Chalazion ที่ผิดปกติหรือเป็นซ้ำ (กลับมาเป็นอีกหลังการกรีด)
เปลือกตาอักเสบเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือเยื่อบุตาอักเสบที่เปลือกตาอย่างต่อเนื่อง
เปลือกตาหนาตัวเป็นสีเหลืองหรือก้อนสีเหลือง
รอยโรคที่เปลือกตาร่วมกับขนตาร่วง

แม้ว่าจะดูเหมือนกุ้งยิงชนิด Chalazion ก็ควรส่งเนื้อเยื่อที่ขูดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเสมอ การตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งทาตาอาจช่วยแยกการแพร่กระจายแบบ Pagetoid ออกจากเปลือกตาอักเสบที่ขอบตาได้

การตัดชิ้นเนื้อและการทำแผนที่ชิ้นเนื้อ

การตัดชิ้นเนื้อรอยโรคปฐมภูมิ: ทำการตัดชิ้นเนื้อแบบกว้าง ทำเครื่องหมายที่ขอบ และส่งไปตรวจทางพยาธิวิทยา
การทำแผนที่ชิ้นเนื้อเยื่อบุตา (map biopsy): เพื่อกำหนดขอบเขตของรอยโรค ให้ตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่งจากสี่จตุภาคของเยื่อบุตาเปลือกตาและเยื่อบุตาลูกตาของเปลือกตาทั้งสองข้าง ซึ่งจำเป็นในการกำหนดขอบเขตการแพร่กระจายแบบ Pagetoid

การตรวจภาพทางรังสี

เมื่อสงสัยมะเร็งต่อมไขมัน จะทำการตรวจภาพทางรังสีต่อไปนี้เพื่อประเมินการแพร่กระจายและการลุกลาม

CT/MRI ศีรษะและคอ: จำเป็นหากขนาดเนื้องอกเกิน 15 มม. เนื่องจากความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียงเพิ่มขึ้น ใช้เพื่อยืนยันการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาคหรือการแพร่กระจายระยะไกล
CT/MRI เบ้าตา: เพื่อประเมินการลุกลามเข้าไปในเบ้าตาหากสงสัยว่ามีการลุกลามลึก

การแบ่งระยะ (AJCC ฉบับที่ 8 การจำแนก TNM)

เนื้องอกถูกจำแนกเป็น T1 ถึง T4 ตามขนาดเนื้องอกและการลุกลามของเปลือกตาหรือเบ้าตา ²⁾

การจำแนก T	คำจำกัดความ
T1	เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุดของเนื้องอก ≤10 มม.
T2	เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุดของเนื้องอก >10–20 มม.
T3	เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุดของเนื้องอก >20 มม.
T4	การลุกลามเข้าไปในเบ้าตา โพรงอากาศข้างจมูก หรืออื่นๆ

ในฉบับที่ 8 เมื่อเทียบกับฉบับที่ 7 คำจำกัดความของ T1 ได้ขยายออกไป (จาก ≤5 มม. เป็น ≤10 มม.) และแสดงให้เห็นว่าส่งผลให้เกิดการลดระยะ (downstaging) ²⁾

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ

ในเนื้อเยื่อ เซลล์เนื้องอกที่ติดสีเบสจะเจริญเติบโตเป็นกลุ่ม มีความผิดปกติและความหลากหลายของเซลล์อย่างชัดเจน และมีลักษณะเด่นคือหยดไขมันในไซโทพลาซึม (ปรากฏเป็นสีขาวในการย้อม H&E) หากการแบ่งตัวต่ำ หยดไขมันอาจไม่เด่นชัด และอาจได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นมะเร็งเซลล์สความัส หากเกิดจากภายในแผ่นกระดูกอ่อนตา แม้จะพบหยดไขมันในไซโทพลาซึมเพียงเล็กน้อย ก็ควรวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมไขมัน

เครื่องหมายอิมมูโนฮิสโตเคมีมาตรฐานในปัจจุบันแสดงไว้ด้านล่าง

เครื่องหมาย	ลักษณะ
Adipophilin	โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับหยดไขมันภายในเซลล์ มีความไวสูงต่อการแบ่งตัวของต่อมไขมันและใช้งานได้จริง ³⁾
ตัวรับแอนโดรเจน	โดยทั่วไปเป็นบวกในมะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา
Epithelial membrane antigen (EMA)	เป็นบวก

การคัดกรอง Muir-Torre syndrome: ตรวจสอบการสูญเสียการแสดงออกของ MLH1, MSH2 และ MSH6 ด้วยการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคไม่ร้ายแรง: กุ้งยิงใน (สำคัญที่สุด), เปลือกตาอักเสบ, seborrheic keratosis, actinic keratosis, ถุงน้ำ, xanthelasma, ปาน
โรคมะเร็งร้าย: มะเร็งเซลล์ฐาน, มะเร็งเซลล์สความัส (ชนิดที่แยกความแตกต่างได้ไม่ดีจะแยกด้วยการย้อมอิมมูโน), มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา, มะเร็งเซลล์เมอร์เคิล, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, เนื้องอกแพร่กระจาย

Q เมื่อใดที่สงสัย Muir-Torre syndrome?

สงสัย Muir-Torre syndrome เมื่อมีเนื้องอกต่อมไขมัน (มะเร็งต่อมไขมัน, เนื้องอกต่อมไขมันชนิดไม่ร้าย ฯลฯ) ร่วมกับมะเร็งร้ายในอวัยวะภายใน (โดยเฉพาะมะเร็งลำไส้ใหญ่) หากยืนยันการสูญเสียการแสดงออกของ MLH1, MSH2, MSH6 โดยการย้อมอิมมูโนในชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา แนะนำให้ส่งต่อเพื่อตรวจเพิ่มเติมที่อายุรศาสตร์ระบบทางเดินอาหารหรือสูติ-นรีเวช เมื่อพบมะเร็งต่อมไขมัน ควรจำไว้ว่าเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์และสอบถามประวัติครอบครัว

5. การรักษามาตรฐาน

การตัดออกโดยการผ่าตัดเป็นการรักษาหลัก

การตัดออกโดยการผ่าตัด

ในกรณีที่จำกัดเฉพาะหนังตา ให้ตัดออกโดยมีขอบปลอดภัย ≥3 มม. ควรประเมินขอบระหว่างผ่าตัดด้วยชิ้นเนื้อแช่แข็ง

แนวทางการสร้างใหม่ตามขนาดของข้อบกพร่องของแผ่นเยื่อตา:

ข้อบกพร่อง ≤1/3: สามารถสร้างใหม่ได้ด้วยการเย็บแบบง่ายหรือแผ่นปิดเฉพาะที่
ข้อบกพร่อง >1/3: สร้างชั้นหน้า (ผิวหนัง, กล้ามเนื้อ orbicularis) และชั้นหลัง (แผ่นเยื่อตา, เยื่อบุตา) แยกกัน
เนื้อเยื่อสำหรับสร้างชั้นหลัง: ใช้เนื้อเยื่อตนเอง เช่น เพดานแข็งที่มีเยื่อเมือก, กระดูกอ่อนผนังกั้นจมูก, กระดูกอ่อนหูร่วมกับเยื่อเมือกริมฝีปาก
หากจำเป็นต้องตัดหนังตาทั้งชั้นอย่างกว้างขวาง: ปลูกถ่ายจากหนังตาที่แข็งแรงด้านตรงข้ามหรือด้านเดียวกันโดยใช้วิธี Switch flap หรือ Cutler-Beard

ในตะวันตก การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ Mohs หรือการประเมินขอบรอบนอกและลึกอย่างสมบูรณ์ (CCPDMA) เป็นวิธีการที่ประเมินเนื้อเยื่อทุกขอบขณะตัดออก ซึ่งคาดว่าจะลดอัตราขอบบวก

ยาหยอดตาต้านมะเร็ง (สำหรับการลุกลามแบบ Paget)

หากการลุกลามแบบ Paget จำกัดอยู่เฉพาะในเยื่อบุผิว ยาหยอดตาต้านมะเร็งอาจช่วยรักษาลูกตาไว้ได้ หากรอยโรคผ่านเยื่อฐานและแทรกซึม การรักษาด้วยยาหยอดตาจะไม่ได้ผล

ยาหยอดตา Mitomycin C (MMC):

สารละลาย 0.04% หยอด 4 ครั้งต่อวัน
หยอด 1 สัปดาห์ หยุด 1 สัปดาห์ ทำ 2-3 รอบ

ยาหยอดตา 5-Fluorouracil (5-FU):

สารละลาย 1% หยอด 4 ครั้งต่อวัน
หยอด 2-4 วัน หยุด 1 เดือน ทำ 2-6 รอบ

การผ่าตัดเอาดวงตาออก (Exenteration)

ทำในกรณีที่มีการลุกลามเข้าเบ้าตา รอยโรคขนาดใหญ่และลึก และการแพร่กระจายเป็นวงกว้างไปยังเยื่อบุตา อัตราการทำตามระยะ AJCC ที่รายงาน: T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63% ²⁾.

การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง Sentinel

พิจารณาในเนื้องอกรอบดวงตาระยะ T2c ขึ้นไป

การฉายรังสี

มะเร็งต่อมไขมันมีความไวต่อรังสี ใช้ในกรณีที่ผ่าตัดเอาออกได้ยากหรือเป็นการรักษาเสริมหลังผ่าตัด

การฉายรังสีภายนอก (55-66 Gy): มีประสิทธิภาพในการควบคุมเฉพาะที่ แต่ยังไม่มีการกำหนดขนาดยาที่เหมาะสม
Hata (2012) รายงานอัตราการควบคุมเฉพาะที่โดยไม่มีการลุกลามที่ 5 ปี 100% ใน 13 ราย ⁴⁾
หากเกิดการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง ให้ทำการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอ + เคมีบำบัดหลังผ่าตัด + รังสีรักษา ²⁾

หากไม่ยืนยันขอบเขตของการแพร่กระจายแบบพาเจ็ทโดยการตรวจชิ้นเนื้อแผนที่เยื่อบุตาก่อนการผ่าตัด การตัดออกมักจะไม่เพียงพอ
มะเร็งต่อมไขมันไม่สามารถรักษาได้ด้วยการกรีดง่ายๆ สำหรับกุ้งยิงในเปลือกตา ต้องส่งเนื้อเยื่อที่ขูดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเสมอ
หากขนาดเนื้องอกเกิน 15 มม. ความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่จะเพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องทำการตรวจภาพบริเวณคอ

Q ในการผ่าตัดมะเร็งต่อมไขมัน ต้องใช้ขอบปลอดภัยเท่าใด?

มาตรฐานคือการตัดออกโดยมีขอบปลอดภัยอย่างน้อย 3 มม. มีการประเมินขอบระหว่างผ่าตัดด้วยการตัดแช่แข็ง หากขอบเป็นบวก ให้ตัดเพิ่ม หากข้อบกพร่องของแผ่นเปลือกตาน้อยกว่า 1/3 สามารถสร้างใหม่ได้ด้วยการเย็บแบบง่ายหรือแผ่นปิดเฉพาะที่ แต่ถ้ามากกว่านั้น ให้สร้างชั้นหน้าและชั้นหลังแยกกัน สำหรับเนื้องอก T4 หรือการลุกลามเข้าเบ้าตา ให้พิจารณาการควักลูกตาออก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

มะเร็งต่อมไขมันเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเยื่อบุผิวของต่อมไขมัน ตามรายงาน การกระจายของตำแหน่งกำเนิดคือ: ต่อมไมโบเมียน 92%, ต่อมไซส์ 6%, และคารันเคิล 2% ²⁾

ทางจุลกายวิภาค ประกอบด้วยเซลล์ต่อมไขมัน (เซลล์ที่อุดมด้วยไขมัน มีไซโทพลาซึมเป็นแวคิวโอล) และเซลล์เบซาลอยด์ที่ไม่แยกความแตกต่าง โดยระดับการแยกความแตกต่างมีตั้งแต่สูงถึงต่ำ ไขมันภายในเซลล์ทำให้มีลักษณะมหภาคเป็นสีเหลือง ในกรณีที่แยกความแตกต่างต่ำ อาจแยกจากมะเร็งเซลล์สความัสได้ยากทางจุลกายวิภาค แต่ถ้าเกิดขึ้นภายในแผ่นเปลือกตา ควรวินิจฉัยเป็นมะเร็งต่อมไขมันทันทีที่พบหยดไขมันในไซโทพลาซึมแม้เพียงเล็กน้อย

กลไกการแพร่กระจายแบบพาเจ็ท: รูปแบบที่เซลล์มะเร็งเคลื่อนที่ทีละเซลล์และเพิ่มจำนวนในเยื่อบุผิวที่ห่างจากเนื้องอกหลัก – เยื่อบุตาที่เปลือกตา เยื่อบุตาที่ลูกตา และผิวหนัง ก่อให้เกิดรอยโรคแบบข้าม และเซลล์เนื้องอกอาจอยู่ในบริเวณที่ดูปกติด้วยตาเปล่า ดังนั้น การเข้าใจขอบเขตการแพร่กระจายโดยการตรวจชิ้นเนื้อแผนที่เยื่อบุตาจึงจำเป็นต่อการรักษา

กลไกระดับโมเลกุลของ Muir-Torre syndrome: โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ เกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอที่ไม่ตรงกัน (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) การกลายพันธุ์ทำให้สูญเสียหน้าที่ในการซ่อมแซมข้อผิดพลาดในการจำลองดีเอ็นเอ ส่งผลให้เกิดการสะสมของการกลายพันธุ์ในยีนยับยั้งเนื้องอก และเกิดเนื้องอกของต่อมไขมัน

ปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค: ขนาดเนื้องอก >15 มม. เพิ่มความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ กรณีที่มีการแพร่กระจายแบบพาเจ็ทหรือการลุกลามเข้าเบ้าตามีแนวโน้มการพยากรณ์โรคไม่ดี และอาจเสียชีวิตจากการแพร่กระจาย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

ความสามารถในการพยากรณ์โรคของการจำแนก T ตาม AJCC ฉบับที่ 8

Morawala (2023) ศึกษาการจำแนก T ตาม AJCC ฉบับที่ 8 ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมไขมัน 119 ราย และพบว่าการจำแนก T มีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค ²⁾ อัตราส่วนอันตรายของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองของเนื้องอก T4 คือ 2.38 อัตราส่วนอันตรายของการแพร่กระจายระยะไกลคือ 4.30 และอัตราส่วนอันตรายของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการแพร่กระจายคือ 6.62 นอกจากนี้ ในฉบับที่ 8 คำจำกัดความของ T1 เปลี่ยนจาก ≤5 มม. ในฉบับที่ 7 เป็น ≤10 มม. ซึ่งทำให้เกิดการลดระยะของโรค

การปลูกแร่รักษาระยะใกล้แบบแทรกในเนื้อเยื่อ

Li & Finger (2021) รักษามะเร็งต่อมไขมันในเบ้าตาระยะ T2bN0M0 ด้วยการตัดออก + การจี้เย็น + การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำแบบหนาพิเศษ ตามด้วยการปลูกแร่รักษาระยะใกล้อัตราปริมาณรังสีสูง (2000 cGy/5 ครั้ง) + การฉายรังสีภายนอกด้วยลำแสงอิเล็กตรอน (36 Gy/20 ครั้ง) รวม 56 Gy ⁵⁾ หลังจาก 1 ปี การมองเห็น 20/20 ไม่มีจอประสาทตาถูกทำลายจากรังสีหรือเส้นประสาทตาถูกทำลาย อย่างไรก็ตาม เกิดการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่คอ

การฉายรังสีร่วมกับผ้าก๊อซชุ่มไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์

Adachi (2022) รักษามะเร็งต่อมไขมันบริเวณก่อนหูที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ในผู้ป่วยอายุ 97 ปี ด้วยการฉายรังสีลำแสงอิเล็กตรอน 60 Gy/30 ครั้ง + ผ้าก๊อซชุ่มไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ ⁴⁾ หลังจาก 8 เดือน พบว่าหายเป็นปกติโดยรวม ผลข้างเคียงมีเพียงผิวหนังอักเสบจากรังสีระดับ 2 มีการเสนอแนะว่าไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์มีผลเพิ่มความไวต่อรังสี แต่เป็นรายงานผู้ป่วยจำนวนน้อยและต้องการการตรวจสอบเพิ่มเติม

8. เอกสารอ้างอิง

Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.