มะเร็งต่อมไขมันของเปลือกตา (Sebaceous Carcinoma of the Eyelid)

มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตาเป็นเนื้องอกที่มีความร้ายแรงสูง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากต่อมไมโบเมียน และเป็นมะเร็งเปลือกตาที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งเซลล์ฐาน
มีลักษณะคล้ายคลึงกับโรคหลายชนิด เช่น กุ้งยิงเรื้อรัง เปลือกตาอักเสบ และมะเร็งเซลล์ฐาน จึงถูกเรียกว่า “ผู้เลียนแบบผู้ยิ่งใหญ่”
ในคนเอเชีย มะเร็งชนิดนี้มีสัดส่วนสูงในมะเร็งเปลือกตา โดยพบมะเร็งต่อมไขมันได้บ่อยกว่าคนที่ไม่ใช่เอเชียถึง 6.21 เท่า
มีการแพร่กระจายแบบพาเจ็ทอยด์ ซึ่งเซลล์มะเร็งจะแผ่กระจายเป็นแผ่นทั่วเยื่อบุเปลือกตา ซึ่งเป็นรูปแบบการแพร่กระจายที่มีลักษณะเฉพาะ
การขนตาร่วงเป็นสัญญาณสำคัญของมะเร็งร้าย ซึ่งต้องตรวจสอบเสมอในการตรวจร่างกาย
การวินิจฉัยหลักคือการตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจแผนที่ชิ้นเนื้อ โดยการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีด้วยแอนติบอดีต่ออะดิโปฟิลินเป็นเครื่องหมายที่ใช้งานได้จริง
เมื่อขนาดเนื้องอกเกิน 15 มม. ความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียงจะเพิ่มขึ้น และจำเป็นต้องทำ CT/MRI ก่อนการผ่าตัด

1. มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา (มะเร็งต่อมไมโบเมียน) คืออะไร

มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา (sebaceous carcinoma, SGC) เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่เกิดจากต่อมไขมันของเปลือกตา ได้แก่ ต่อมไมโบเมียน ต่อมไซส์ (Zeis) และต่อมไขมันที่คารันเคิล (caruncle) ถือเป็นหนึ่งในมะเร็งร้ายแรงที่สำคัญที่สุดของเปลือกตา การกระจายของตำแหน่งที่เกิดคือจากต่อมไมโบเมียน 92% ต่อมไซส์ 6% และต่อมไขมันที่คารันเคิล 2% ²⁾ เปลือกตาบนมีต่อมไมโบเมียนประมาณ 50 ต่อม ส่วนเปลือกตาล่างมีประมาณ 25 ต่อม ดังนั้นจึงพบบ่อยที่เปลือกตาบน มักเกิดในผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย และมีการแพร่กระจายหรือกลับเป็นซ้ำในอัตรา 2-20% เป็นโรคที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีและอาจทำให้เสียชีวิตได้

ระบาดวิทยา

ตำแหน่งของโรคในยุโรป-อเมริกาและเอเชียตะวันออกแตกต่างกันอย่างมาก ในบรรดาเนื้องอกร้ายของเปลือกตา ในยุโรป-อเมริกา มะเร็งเซลล์ฐาน (basal cell carcinoma) คิดเป็น 80-95% ในขณะที่มะเร็งต่อมไขมัน (sebaceous carcinoma) มีเพียง 1-3% ¹⁾ ในทางกลับกัน ในกลุ่มคนเอเชีย สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมันสูงอย่างมีนัยสำคัญ

ภูมิภาค/ประชากร	สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมัน
ยุโรป-อเมริกา	1-3%¹⁾
อินเดีย (536 ราย)	53%¹⁾
จีน (1,086 ราย)	32%¹⁾
ญี่ปุ่น (38 ราย)	29%¹⁾

ในผู้ป่วยเอเชียที่มีเนื้องอกร้ายของเปลือกตา โอกาสที่เนื้องอกนั้นจะเป็นมะเร็งต่อมไขมัน (sebaceous carcinoma) สูงกว่าผู้ที่ไม่ใช่ชาวเอเชียถึง 6.21 เท่า (ช่วง 3.8–10.1) ¹⁾ อย่างไรก็ตาม “อุบัติการณ์” ของมะเร็งต่อมไขมันนั้นสูงกว่าในคนผิวขาว (2.03 ต่อล้านคน) เมื่อเทียบกับชาวเอเชีย/แปซิฟิก (1.07 ต่อล้านคน) เนื่องจากในคนเอเชีย มะเร็งเซลล์ฐาน (basal cell carcinoma) พบได้น้อยกว่า ทำให้สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมันในเนื้องอกร้ายทั้งหมดดูสูงขึ้น

อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยในกลุ่มชาวอินเดียคือ 58 ปี และโดยรวมรายงานว่าอยู่ระหว่าง 57–72 ปี ¹⁾ นอกเหนือจากเปลือกตาแล้ว มะเร็งชนิดนี้ยังสามารถเกิดที่ศีรษะและคอ ผิวหนังส่วนอื่น และอวัยวะสืบพันธุ์ได้ใน 25% ของผู้ป่วย

ความสัมพันธ์กับ Muir–Torre syndrome

Muir–Torre syndrome เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ที่มีการเกิดร่วมกันของเนื้องอกต่อมไขมันและมะเร็งอวัยวะภายใน (ทางเดินอาหาร เยื่อบุโพรงมดลูก และทางเดินปัสสาวะ) โรคนี้เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซม DNA แบบ mismatch repair (MLH1, MSH2, MSH6) และผู้ป่วย Muir–Torre syndrome ร้อยละ 24 จะเกิดมะเร็งต่อมไขมัน เมื่อวินิจฉัยมะเร็งต่อมไขมันแล้ว ควรสอบถามประวัติครอบครัวและอาการทางระบบทางเดินอาหารด้วย

Q เมื่อก้อนที่เปลือกตาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมไขมัน จำเป็นต้องสงสัยว่ามีมะเร็งอื่นร่วมด้วยหรือไม่?

จำเป็นต้องพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของ Muir–Torre syndrome Muir–Torre syndrome เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกิดร่วมกับเนื้องอกของต่อมไขมันและมะเร็งอวัยวะภายใน เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ หากการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีของ MLH1, MSH2, MSH6 แสดงการสูญเสียการแสดงออก ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์ระบบทางเดินอาหาร เมื่อพบมะเร็งต่อมไขมันหรือ adenoma ของต่อมไขมัน ต้องสอบถามประวัติครอบครัวและอาการทางระบบทางเดินอาหารด้วย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพทางคลินิกและภาพพยาธิวิทยาของมะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา (ภาพก่อนผ่าตัดและการย้อม HE)

Tsai YJ, Wu SY, Huang HY, et al. Expression of retinoic acid-binding proteins and retinoic acid receptors in sebaceous cell carcinoma of the eyelids. BMC Ophthalmol. 2015;15:142. Figure 1. PMID: 26503156; PMCID: PMC4623897; DOI: 10.1186/s12886-015-0145-5. License: CC BY.

ภาพทางคลินิกก่อนผ่าตัด (a–d) และภาพย้อม hematoxylin–eosin (e–l) ของมะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา (SeCC) โดย a แสดงก้อนคล้าย granuloma ที่เกิดจากต่อม meibomian ของเปลือกตาล่าง b แสดงก้อนเนื้อมีแผลเล็กที่เปลือกตาบนขวา c แสดงรอยโรคกระจายขอบเขตไม่ชัดเจนคล้ายเกล็ดกระดี่ และ d แสดงเนื้องอกที่ลุกลามแทรกซึมทั่วต่อม meibomian ซึ่งสอดคล้องกับก้อนที่เปลือกตาและ masked syndrome ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ก้อนที่เปลือกตาไม่เจ็บปวด：โดยปกติก้อนจะไม่เจ็บปวด
เปลือกตาบวม ก้อนคล้ายข้าวบาร์เลย์：อาจเป็นก้อนข้าวบาร์เลย์ที่กลับเป็นซ้ำ
การมองเห็นลดลง：ในรายที่ลุกลาม เกิดจากการแทรกซึมของเบ้าตาหรือการกดทับลูกตา³⁾

อาการทางคลินิก

ชนิดเป็นก้อน (56%)

ก้อนเนื้อสีเหลืองเป็นปม : ลักษณะเด่นคือสีเหลืองจากไขมันในเซลล์เนื้องอก มักเกิดที่ขอบเปลือกตาบน มีพื้นผิวไม่เรียบและมีหลอดเลือดเนื้องอกที่เลือดออกง่าย

การตรวจโดยการพลิกเปลือกตา : การพลิกเปลือกตาเพื่อตรวจดูด้านเยื่อบุตาเป็นสิ่งสำคัญ

ชนิดแพร่กระจาย (7%)

การลุกลามในเยื่อบุผิวโดยไม่เกิดก้อน : ชนิดที่แผ่บางๆ จากช่องเปิดของต่อมไมโบเมียนไปยังผิวหนังขอบเปลือกตาหรือเยื่อบุเปลือกตา มักวินิจฉัยได้ช้าที่สุด

ขนตาร่วง : หนึ่งในลักษณะเด่นของชนิดแพร่กระจาย ต้องตรวจสอบเสมอว่าเป็นสัญญาณของเนื้องอกร้ายหรือการอักเสบรุนแรง

ตำแหน่งที่เกิดเนื้องอก ได้แก่ เปลือกตาบน 59% เปลือกตาล่าง 29% หัวตาด้านใน 3% หัวตาด้านนอก 2% ¹⁾

ความสำคัญของการขนตาร่วง: หากมีเนื้องอกชนิดร้าย เช่น มะเร็งต่อมไขมัน หรือการอักเสบรุนแรงบริเวณขอบเปลือกตา ขนตาจะร่วงได้ เมื่อพบขนตาร่วง ควรตรวจดูรอยโรคที่อาจเป็นสาเหตุโดยรอบอย่างละเอียด และพิจารณาตัดชิ้นเนื้อหรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกหากสงสัยเนื้องอกชนิดร้าย

การลุกลามแบบพาเจ็ท (Pagetoid spread): เป็นรูปแบบเฉพาะที่เซลล์เนื้องอกเจริญและขยายตัวเป็นแผ่นภายในเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาและลูกตาที่อยู่ห่างจากรอยโรคหลัก ทำให้เกิดหลอดเลือดเนื้องอกแบบดอกไม้ไฟและเซลล์เนื้องอกเพิ่มจำนวนปกคลุมเยื่อบุเปลือกตาทั้งหมด และอาจเกิดรอยโรคแบบข้าม (skip lesion) ได้

กลุ่มอาการพรางตัว (great masquerader): มีลักษณะคล้ายคลึงกับกุ้งยิงใน (chalazion) เปลือกตาอักเสบเรื้อรัง มะเร็งเซลล์ฐาน มะเร็งเซลล์สความัส เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบบน (superior limbic keratoconjunctivitis) และเพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา (ocular cicatricial pemphigoid) รอยโรคแบบก้อนมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นกุ้งยิงใน และมักกลับมาเป็นซ้ำและโตขึ้นหลังการผ่าตัดเปิด การใช้ยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งทาตาอาจช่วยแยกความแตกต่างระหว่างการลุกลามแบบพาเจ็ทกับเปลือกตาอักเสบได้

Q เหตุใดมะเร็งต่อมไขมันจึงถูกเรียกว่าผู้ปลอมแปลงผู้ยิ่งใหญ่ (great masquerader)?

เนื่องจากมีลักษณะคล้ายคลึงกับโรคหลายชนิด เช่น กุ้งยิงใน (chalazion), เปลือกตาอักเสบ (blepharitis), และมะเร็งเซลล์ฐาน (basal cell carcinoma) การวินิจฉัยทางคลินิกจึงทำได้ยากมาก รอยโรคแบบก้อนมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นกุ้งยิงใน ส่วนแบบกระจายซึ่งมีการลุกลามแบบพาเจ็ท (Pagetoid spread) จะคล้ายกับเปลือกตาอักเสบ ในกรณีของกุ้งยิงในที่กลับเป็นซ้ำและต้องผ่าตัดซ้ำ ควรคำนึงถึงมะเร็งต่อมไขมัน (sebaceous carcinoma) เสมอ และต้องส่งเนื้อเยื่อที่ขูดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาทุกครั้ง

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อายุสูง: อายุมัธยฐานที่เริ่มป่วย 57–72 ปี อายุที่มากขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
เพศ: มะเร็งต่อมไขมันบริเวณรอบเปลือกตาพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย (อัตราส่วนชาย:หญิง 1:1.5) ¹⁾
เปลือกตาบนพบบ่อยกว่า: เนื่องจากมีต่อมไมโบเมียน (Meibomian gland) จำนวนมากกว่า (เปลือกตาบนประมาณ 50 ต่อม เทียบกับเปลือกตาล่างประมาณ 25 ต่อม)
ประวัติการฉายรังสีบริเวณรอบดวงตา: เป็นปัจจัยเสี่ยงแม้ในผู้ป่วยอายุน้อย
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: ภาวะหลังการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอาจเกี่ยวข้อง
กลุ่มอาการมิวเยอร์-ทอร์: การกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอแบบมิสแมทช์ (MLH1, MSH2, MSH6)
ขนาดของเนื้องอก: หากเกิน 15 มม. ความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่จะเพิ่มขึ้น จำเป็นต้องประเมินการแพร่กระจายด้วย CT/MRI ก่อนผ่าตัด

Q จริงหรือไม่ที่ชาวเอเชียมีมะเร็งต่อมไขมันมากกว่า?

ในชาวเอเชียที่มีเนื้องอกร้ายที่เปลือกตา โอกาสที่จะเป็นมะเร็งต่อมไขมันสูงกว่าชาวที่ไม่ใช่เอเชีย 6.21 เท่า¹⁾ อย่างไรก็ตาม นี่เป็นเรื่องของสัดส่วนสัมพัทธ์ ส่วนอัตราการเกิดมะเร็งต่อมไขมัน (ต่อประชากร) นั้น คนผิวขาว (2.03/ล้าน) สูงกว่าชาวเอเชีย/แปซิฟิก (1.07/ล้าน) เนื่องจากชาวเอเชียมีมะเร็งเซลล์ฐานน้อยกว่า จึงทำให้สัดส่วนของมะเร็งต่อมไขมันดูสูงกว่า

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การสงสัยทางคลินิก

การมีดัชนีความสงสัยสูง (high index of suspicion) เป็นสิ่งสำคัญที่สุด ควรสงสัยมะเร็งต่อมไขมันในกรณีต่อไปนี้

กุ้งยิงชนิด chalazion ที่ผิดปกติหรือกลับเป็นซ้ำ (เกิดซ้ำหลังการผ่าตัด)
เปลือกตาอักเสบเรื้อรังหรือเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
เปลือกตาหนาตัวเป็นสีเหลืองหรือก้อนสีเหลือง
รอยโรคที่เปลือกตาร่วมกับการสูญเสียขนตา

แม้จะสงสัยว่าเป็นกุ้งยิงใน (chalazion) ก็ต้องส่งเนื้อเยื่อที่ขูดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเสมอ การตอบสนองต่อยาป้ายตาปฏิชีวนะอาจช่วยแยกความแตกต่างระหว่างการลุกลามแบบพาเจ็ท (Pagetoid spread) และเกล็ดกระดี่ (blepharitis) ได้ในบางกรณี

การตัดชิ้นเนื้อและการตัดชิ้นเนื้อแบบแผนที่ (Map biopsy)

การตัดชิ้นเนื้อรอยโรคปฐมภูมิแบบกว้าง (Wide excisional biopsy) : ทำการตัดชิ้นเนื้อแบบกว้างและทำเครื่องหมายที่ขอบตัดก่อนส่งตรวจทางพยาธิวิทยา
การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาด้วยแผนที่ (Conjunctival mapping biopsy) : เพื่อประเมินการกระจายของรอยโรค จะทำการตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่งจากเยื่อบุตาเปลือกตาและเยื่อบุตาลูกตาทั้ง 4 ควอดแรนท์ของเปลือกตาทั้งสองข้าง จำเป็นอย่างยิ่งในการกำหนดขอบเขตของการลุกลามแบบพาเจ็ท

การตรวจภาพรังสี (Imaging)

เมื่อสงสัยมะเร็งต่อมไขมัน ควรทำการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพดังต่อไปนี้เพื่อประเมินการแพร่กระจายและการลุกลาม

CT/MRI ศีรษะและคอ: จำเป็นเมื่อขนาดเนื้องอกเกิน 15 มม. เนื่องจากความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นเพิ่มขึ้น ใช้เพื่อยืนยันการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณและการแพร่กระจายระยะไกล
CT/MRI เบ้าตา: ประเมินการลุกลามเข้าไปในเบ้าตาเมื่อสงสัยว่ามีการลุกลามลึก

การจัดระยะโรค (AJCC ฉบับที่ 8 การจำแนก TNM)

เนื้องอกถูกจัดเป็น T1 ถึง T4 ตามขนาดเนื้องอกและการลุกลามของเปลือกตา/เบ้าตา²⁾

การจำแนก T	คำจำกัดความ
T1	ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางยาวที่สุดของเนื้องอก ≤10 มม.
T2	ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางยาวที่สุดของเนื้องอก >10–20 มม.
T3	ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่สุดของเนื้องอก >20 มม.
T4	การลุกลามเข้าสู่วงโคจร โพรงอากาศข้างจมูก ฯลฯ

ใน AJCC ฉบับที่ 8 เมื่อเทียบกับฉบับที่ 7 คำจำกัดความของ T1 ได้ขยายกว้างขึ้น (จาก ≤5 มม. เป็น ≤10 มม.) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอาจเกิดการลดระยะของโรค (downstaging) ได้²⁾

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ

ในเนื้อเยื่อ เซลล์เนื้องอกที่ชอบด่าง (basophilic) จะเจริญเติบโตเป็นก้อน มีความผิดปกติและความหลากหลายของเซลล์ค่อนข้างมาก ลักษณะเด่นคือมีหยดไขมันในไซโทพลาซึม (ซึ่งจะเห็นเป็นช่องว่างสีขาวในการย้อม HE) หากมีความแตกต่างต่ำ หยดไขมันอาจไม่เด่นชัด และอาจได้รับการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งเซลล์สความัส หากเกิดจากภายในต่อมไขมันที่เปลือกตา การพบหยดไขมันในไซโทพลาซึมแม้เพียงเล็กน้อยก็เป็นหลักฐานในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมไขมัน

เครื่องหมายทางอิมมูโนฮิสโตเคมีมาตรฐานในปัจจุบันแสดงดังนี้

เครื่องหมาย	ลักษณะ
อะดิโปฟิลลิน	โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับหยดไขมันในเซลล์ มีความไวสูงและใช้งานได้จริงสำหรับการแยกความแตกต่างของต่อมไขมัน ³⁾
ตัวรับแอนโดรเจน	โดยทั่วไปเป็นบวกในมะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตา
แอนติเจนของเยื่อบุผิว (EMA)	เป็นบวก

การตรวจคัดกรอง Muir–Torre syndrome: ตรวจสอบการสูญเสียการแสดงออกของ MLH1, MSH2, MSH6 โดยการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคไม่ร้ายแรง: chalazion (สำคัญที่สุด), เปลือกตาอักเสบ, seborrheic keratosis, actinic keratosis, ถุงน้ำ, xanthelasma, ปาน
โรคร้ายแรง: basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (ชนิด poorly differentiated ต้องแยกด้วยการย้อมอิมมูโน), malignant melanoma, Merkel cell carcinoma, lymphoma, เนื้องอกแพร่กระจาย

Q ควรสงสัย Muir–Torre syndrome ในกรณีใดบ้าง?

เมื่อมีเนื้องอกในระบบต่อมไขมัน (เช่น sebaceous carcinoma, sebaceous adenoma) ร่วมกับมะเร็งอวัยวะภายใน (โดยเฉพาะมะเร็งลำไส้ใหญ่) ควรสงสัย Muir-Torre syndrome หากการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีในชิ้นเนื้อพบว่าการแสดงออกของ MLH1, MSH2, MSH6 หายไป แนะนำให้ส่งต่อเพื่อตรวจเพิ่มเติมทางอายุรศาสตร์ระบบทางเดินอาหารหรือสูติ-นรีเวชวิทยา เมื่อพบ sebaceous carcinoma ควรซักประวัติครอบครัวเนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัดตัดออกเป็นหลักในการรักษา

การผ่าตัดตัดออก

ในกรณีที่จำกัดเฉพาะเปลือกตา ควรตัดออกโดยเผื่อขอบปลอดภัย อย่างน้อย 3 มม. ควรตรวจขอบตัดระหว่างผ่าตัดด้วยชิ้นเนื้อแช่แข็ง

แนวทางการสร้างใหม่ตามขอบเขตของข้อบกพร่องของแผ่นเปลือกตา:

ข้อบกพร่อง ≤ 1/3: สามารถสร้างใหม่ได้ด้วยการเย็บรัดหรือแผ่นปิดเฉพาะที่
ข้อบกพร่อง > 1/3: ต้องสร้างชั้นหน้า (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis) และชั้นหลัง (แผ่นเปลือกตาและเยื่อบุตา) แยกกัน
เนื้อเยื่อสำหรับสร้างชั้นหลัง: ใช้เนื้อเยื่อของตนเอง เช่น เพดานแข็งที่มีเยื่อเมือก กระดูกอ่อนผนังกั้นจมูก กระดูกอ่อนใบหูร่วมกับเยื่อเมือกริมฝีปาก
กรณีที่ต้องตัดเปลือกตาทั้งชั้นเป็นบริเวณกว้าง: ใช้วิธี Switch flap หรือ Cutler-Beard เพื่อปลูกถ่ายจากเปลือกตาที่แข็งแรงข้างตรงข้ามหรือข้างเดียวกัน

การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ Mohs หรือการประเมินขอบและส่วนลึกทั้งหมด (CCPDMA) ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้ในยุโรปและอเมริกา เป็นวิธีการตัดเนื้อเยื่อออกพร้อมประเมินขอบทั้งหมด คาดว่าจะช่วยลดอัตราการพบเซลล์มะเร็งที่ขอบตัด

ยาหยอดตาต้านมะเร็ง (การจัดการกับการลุกลามแบบพาเจทอยด์)

ในกรณีที่การลุกลามแบบพาเจทอยด์จำกัดอยู่เฉพาะในเยื่อบุผิว การใช้ยาหยอดตาต้านมะเร็งอาจช่วยรักษาลูกตาไว้ได้ หากรอยโรคบุกรุกผ่านเยื่อฐาน การรักษาด้วยยาหยอดตาจะไม่ได้ผล

ยาหยอดตาไมโตมัยซิน ซี (MMC):

ยาหยอดตาความเข้มข้น 0.04% วันละ 4 ครั้ง
หยอดตา 1 สัปดาห์ หยุด 1 สัปดาห์ ทำ 2-3 รอบ

ยาหยอดตา 5-ฟลูออโรยูราซิล (5-FU):

ยาหยอดตาความเข้มข้น 1% วันละ 4 ครั้ง
หยอดตา 2-4 วัน พัก 1 เดือน ทำ 2-6 รอบ

การผ่าตัดเอาลูกตาออก

ทำในกรณีที่มีการลุกลามเข้าสู่เบ้าตา รอยโรคขนาดใหญ่ที่ลุกลามลึก หรือมีการกระจายไปยังเยื่อบุลูกตาอย่างกว้างขวาง รายงานอัตราการทำตามระยะ AJCC: T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63% ²⁾

การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง Sentinel

พิจารณาในเนื้องอกรอบเบ้าตาระยะ T2c ขึ้นไป

การรักษาด้วยรังสี

Sebaceous carcinoma มีความไวต่อรังสี ใช้ในกรณีที่ผ่าตัดเอาออกได้ยากหรือเป็นการรักษาเสริมหลังผ่าตัด

การฉายรังสีจากภายนอก (55–66 Gy): มีประสิทธิภาพในการควบคุมเฉพาะที่ แต่ยังไม่มีการกำหนดขนาดยาที่เหมาะสม
รายงานของ Hata (2012) ใน 13 ราย พบอัตราการไม่ลุกลามเฉพาะที่ 5 ปี 100% ⁴⁾
หากเกิดการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ ให้ทำการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอร่วมกับเคมีบำบัดหลังผ่าตัดและการฉายรังสี ²⁾

หากไม่ตรวจสอบขอบเขตของการแพร่กระจายแบบ Pagetoid ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อแผนที่เยื่อบุตาก่อนการผ่าตัด การตัดออกมักจะไม่เพียงพอ
การผ่าตัดเปิดเพียงอย่างเดียวสำหรับก้อนที่คล้ายข้าวบาร์เลย์ไม่สามารถรักษามะเร็งต่อมไขมันได้ ต้องส่งเนื้อเยื่อที่ขูดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเสมอ
หากขนาดเนื้องอกเกิน 15 มม. ความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียงจะเพิ่มขึ้น จึงควรทำการตรวจภาพบริเวณคอ

Q ในการผ่าตัดมะเร็งต่อมไขมัน ต้องมีขอบเขตปลอดภัยเท่าใด?

โดยทั่วไปจะตัดออกโดยเผื่อขอบเขตปลอดภัยอย่างน้อย 3 มม. หากผลการตรวจชิ้นเนื้อแช่แข็งระหว่างผ่าตัดพบว่าขอบตัดเป็นบวก จะทำการตัดเพิ่มเติม หากข้อบกพร่องของแผ่นเปลือกตาน้อยกว่าหนึ่งในสาม สามารถซ่อมแซมด้วยการเย็บรวบหรือแผ่นปิดเฉพาะที่ แต่หากมากกว่านั้น จะต้องซ่อมแซมชั้นหน้าและชั้นหลังแยกกัน สำหรับเนื้องอก T4 หรือที่มีการลุกลามเข้าเบ้าตา จะพิจารณาผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

มะเร็งต่อมไขมันเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเซลล์เยื่อบุผิวของต่อมไขมัน รายงานระบุว่าสัดส่วนของตำแหน่งที่เกิดคือ 92% จากต่อมไมโบเมียน 6% จากต่อมไซส์ และ 2% จากต่อมคารันเคิล ²⁾

ในทางจุลพยาธิวิทยา พบเซลล์ต่อมไขมัน (เซลล์ที่มีไซโทพลาซึมเป็นแวคิวโอล อุดมด้วยไขมัน) ปนกับเซลล์คล้ายเบซัลที่ยังไม่แยกตัว โดยระดับการแยกตัวมีตั้งแต่สูงถึงต่ำ ไขมันในเซลล์เนื้องอกทำให้มีลักษณะภายนอกเป็นสีเหลือง หากการแยกตัวต่ำ อาจแยกจากมะเร็งเซลล์สความัสได้ยากทางจุลพยาธิวิทยา แต่การพบหยดไขมันในไซโทพลาซึมแม้เพียงเล็กน้อยในเนื้องอกที่เกิดในแผ่นเปลือกตาเป็นหลักฐานที่บ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งต่อมไขมัน

กลไกการลุกลามแบบพาเจทอยด์: เซลล์มะเร็งเคลื่อนที่ทีละเซลล์จากเนื้องอกหลักไปยังเยื่อบุผิวที่อยู่ห่างออกไป เช่น เยื่อบุเปลือกตา เยื่อบุลูกตา และผิวหนัง ก่อให้เกิดรอยโรคแบบข้าม (skip lesion) และอาจมีเซลล์เนื้องอกอยู่ในบริเวณที่มองไม่เห็นรอยโรค ดังนั้นการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุลูกตาแบบ mapping จึงจำเป็นต่อการรักษา

กลไกระดับโมเลกุลของ Muir–Torre syndrome: โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่นที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอแบบ mismatch repair (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) การกลายพันธุ์ทำให้สูญเสียความสามารถในการซ่อมแซมข้อผิดพลาดในการจำลองดีเอ็นเอ ส่งผลให้เกิดการสะสมของการกลายพันธุ์ในยีนต้านเนื้องอกและนำไปสู่เนื้องอกของต่อมไขมัน

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรค: เนื้องอกที่มีขนาดเกิน 15 มม. เพิ่มความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ การลุกลามแบบพาเจทอยด์และการลุกลามเข้าสู่วงโคจรมีแนวโน้มการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และอาจทำให้เสียชีวิตจากการแพร่กระจาย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ความสามารถในการพยากรณ์โรคของระบบจำแนก T ตาม AJCC ฉบับที่ 8

Morawala (2023) ได้ศึกษาการจำแนก T ตาม AJCC ฉบับที่ 8 ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมไขมัน 119 ราย และพบว่าการจำแนก T มีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค²⁾ สำหรับเนื้องอก T4 อัตราส่วนอันตรายของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองคือ 2.38 อัตราส่วนอันตรายของการแพร่กระจายระยะไกลคือ 4.30 และอัตราส่วนอันตรายของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการแพร่กระจายคือ 6.62 นอกจากนี้ ในฉบับที่ 8 คำจำกัดความของ T1 ได้เปลี่ยนจาก ≤5 มม. ในฉบับที่ 7 เป็น ≤10 มม. ซึ่งส่งผลให้เกิดการลดระดับของโรค

การรักษาด้วยรังสีฝังเข็มชนิดแทรกสอด

Li & Finger (2021) รายงานผู้ป่วยมะเร็งต่อมไขมันบริเวณเบ้าตาระยะ T2bN0M0 ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดตัดออก + การจี้เย็น + การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มเซลล์น้ำคร่ำชนิดหนาพิเศษ ตามด้วยการฉายรังสีชนิด high-dose-rate brachytherapy (2,000 cGy/5 ครั้ง) + การฉายรังสีภายนอกด้วยลำอิเล็กตรอน (36 Gy/20 ครั้ง) รวมทั้งหมด 56 Gy ⁵⁾ หลังจาก 1 ปี การมองเห็น 20/20 ไม่พบจอประสาทตาฉายรังสีหรือเส้นประสาทตาฉายรังสี อย่างไรก็ตามเกิดการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่คอ

การฉายรังสีร่วมกับผ้าก๊อซชุบไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์

Adachi (2022) รายงานผู้ป่วยมะเร็งต่อมไขมันบริเวณหน้าใบหู อายุ 97 ปี ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีลำอิเล็กตรอน 60 Gy/30 ครั้ง ร่วมกับผ้าก๊อซชุบไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ ⁴⁾ หลังจาก 8 เดือน พบการหายของโรคอย่างสมบูรณ์ทางตา อาการไม่พึงประสงค์มีเพียงผิวหนังอักเสบจากการฉายรังสีระดับ 2 เท่านั้น มีข้อบ่งชี้ถึงผลการเพิ่มความไวต่อรังสีของไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ แต่เป็นรายงานผู้ป่วยจำนวนน้อย จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.