ติ่งเนื้อเยื่อบุตา (Conjunctival Papilloma)

Papilloma เยื่อบุตาเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อบุตาที่เกิดจากการติดเชื้อ HPV
ก่อตัวเป็นก้อนสีชมพูรูปดอกกะหล่ำ มีก้านหลอดเลือดเล็ก (มีก้าน) เป็นลักษณะเฉพาะ
มีสองชนิด: มีก้านและไม่มีก้าน (ฐานกว้าง) ชนิดไม่มีก้านอาจแยกจากมะเร็งเซลล์สความัสเยื่อบุตาได้ยาก
HPV ชนิด 6 และ 11 (ความเสี่ยงต่ำ) เป็นสาเหตุหลัก แต่ชนิดความเสี่ยงสูง (16 และ 18) อาจเกี่ยวข้องและเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลายเป็นมะเร็ง
การรักษาพื้นฐานคือการตัดออกรวมถึงรากเนื้องอกร่วมกับการจี้เย็นสองรอบ (แช่แข็ง-ละลาย) การตัดออกอย่างเดียวมักทำให้กลับเป็นซ้ำ
ชิ้นเนื้อที่ตัดออกต้องส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อแยกมะเร็งเซลล์สความัส

1. Papilloma เยื่อบุตาคืออะไร

Papilloma เยื่อบุตาเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อบุตาที่เกิดจากการติดเชื้อ Human Papillomavirus (HPV) เซลล์เนื้องอกเจริญเติบโตเหมือนใบไม้บนหลอดเลือดเนื้องอกเป็นกิ่งก้าน ก่อตัวเป็นก้อนสีชมพูรูปดอกกะหล่ำ

การจำแนกประเภท

ในทางสัณฐานวิทยา แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลักดังนี้:

ชนิดมีก้าน (exophytic): เติบโตออกไปด้านนอกของผิวเยื่อบุตาผ่านก้านหลอดเลือดขนาดเล็ก เป็นลักษณะทั่วไป
ชนิดไม่มีก้าน (sessile): เติบโตแบบฐานกว้าง บางครั้งแยกจากมะเร็งเซลล์สความัสของเยื่อบุตาได้ยาก

ระบาดวิทยา

เป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างบ่อยในกลุ่มเนื้องอกไม่ร้ายของเยื่อบุตา มักเกิดในวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคน การติดเชื้อ HPV เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคในหลายกรณี และอาจเกิดหลายตำแหน่ง ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง มักเกิดหลายตำแหน่งและเป็นซ้ำ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายด้วย slit-lamp ของ papilloma เยื่อบุตา: รอยโรคชนิดมีก้านพร้อมก้านหลอดเลือดฝอย (หลอดเลือดรูปกิ๊บ)

Theotoka D, Morkin MI, Galor A, Karp CL. Update on Diagnosis and Management of Conjunctival Papilloma. Eye Vis (Lond). 2019;6:18. Figure 1. PMCID: PMC6580461. DOI: 10.1186/s40662-019-0142-5. License: CC BY 4.0.

(ก) ภาพถ่ายด้วย slit-lamp หลังพลิกเปลือกตา แสดงรอยโรค papilloma ที่รวมตัวกัน (ชายอายุ 50 ปี เยื่อบุตาหนังตาบน) (ข) ผ่านเยื่อบุผิวใส มองเห็นหลอดเลือดฝอยลักษณะเฉพาะของ papilloma (ส่วนยื่นคล้ายนิ้วมือ/หลอดเลือดรูปกิ๊บ) ได้ชัดเจน สอดคล้องกับหลอดเลือดฝอย (หลอดเลือดรูปกิ๊บ) ของ papilloma ชนิดมีก้านที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม/ไม่สบาย: เนื่องจากการกระตุ้นเชิงกลจากก้อนเนื้อ
ตาแดง: เยื่อบุตาคั่งเลือดจากหลอดเลือดของเนื้องอก
การทนต่อคอนแทคเลนส์ไม่ได้: รอยโรคชนิดไม่มีก้านขนาดใหญ่อาจทำให้ใส่ลำบาก
ไม่มีอาการ: รอยโรคขนาดเล็กอาจไม่มีอาการ

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

ในรอยโรคชนิดมีก้านโดยทั่วไป จะพบก้อนเนื้อรูปดอกกะหล่ำสีชมพู (แดง) ติดอยู่กับผิวเยื่อบุตาผ่านก้านหลอดเลือดบางๆ ผิวไม่เรียบและมีหลอดเลือดมาก อาจพบหลายตำแหน่ง

ชนิดไม่มีก้านมีการเจริญเติบโตแบบฐานกว้าง ที่เยื่อบุตาหนังตาบน จะปรากฏเป็นรอยโรคยั่วยิ่งแบบตุ่มยักษ์หลายตำแหน่ง และอาจมีลักษณะเป็นดอกกะหล่ำร่วมกับเนื้อตายส่วนกลาง ¹⁾ รูปแบบนี้บางครั้งแยกยากทางคลินิกจากเยื่อบุตาอักเสบชนิดตุ่มยักษ์ และมีรายงานในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การเกี่ยวข้องของชนิด HPV

HPV ชนิด 6 และ 11 (ความเสี่ยงต่ำ): ไวรัสหลักที่ทำให้เกิดหูดข้าวสุกชนิดไม่ร้ายแรง ความเสี่ยงต่อการกลายเป็นมะเร็งต่ำ
HPV ชนิด 16 และ 18 (ความเสี่ยงสูง): พบเกี่ยวข้องน้อย แต่มีความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

ปัจจัยเสี่ยง

การติดเชื้อ HPV: เส้นทางการติดต่อรวมถึงการมีเพศสัมพันธ์ การสัมผัสมือ และจากการรักษาพยาบาล
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: ภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายต่ำทำให้เกิดหลายตำแหน่งและกลับเป็นซ้ำได้ง่าย
เด็กและวัยรุ่น: มีรายงานการเกิดบ่อยที่เยื่อบุตาส่วนล่างและเยื่อบุตาลูกตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

จุดสำคัญในการวินิจฉัย

ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเพื่อดูรูปร่างก้อนเนื้อ การมีก้านหลอดเลือด และขอบเขต ในรอยโรคชนิดมีก้าน จะเห็นก้านหลอดเลือดบางๆ ซึ่งช่วยในการวินิจฉัย

เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน ต้องทำการตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ การแยกระหว่างหูดข้าวสุกที่เยื่อบุตากับมะเร็งเซลล์สความัสที่เยื่อบุตาอาจทำได้ยากทางคลินิก ดังนั้นการวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อจึงจำเป็น

ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ เยื่อบุผิวชนิดอะแคนโทติกที่มีการเพิ่มจำนวนและมีเคราตินน้อยจะเจริญตามแนวปุ่มที่มีหลอดเลือดร่วมด้วย โดยปกติจะไม่พบความผิดปกติของเซลล์

การวินิจฉัยแยกโรค

มะเร็งเซลล์สความัสของเยื่อบุตา: มีลักษณะการเจริญแบบฐานกว้างและหลอดเลือดเนื้องอกแบบดอกไม้ไฟ ไม่มีก้านหลอดเลือดแบบมีก้าน
เนวัสของเยื่อบุตา: มักมีเม็ดสี (เมลานิน) ร่วมด้วย
แกรนูโลมาหนอง: มีประวัติการอักเสบ เช่น กุ้งยิงในหรือหลังผ่าตัด มีลักษณะการเจริญเติบโตเร็ว
เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มยักษ์: พบมากในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ บางครั้งจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อแยกจาก papilloma ชนิดไม่มีก้าน¹⁾

Q จะแยก papilloma ของเยื่อบุตากับมะเร็งเซลล์สความัสของเยื่อบุตาอย่างไร?

จุดแยกทางคลินิกที่สำคัญที่สุดคือลักษณะการยึดเกาะของเนื้องอก Papilloma มีก้าน เจริญจากผิวเยื่อบุตาผ่านก้านหลอดเลือดบาง ในขณะที่มะเร็งเซลล์สความัสเจริญแบบฐานกว้างและไม่มีก้านหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม papilloma ชนิดไม่มีก้านแสดงการเจริญแบบฐานกว้าง ดังนั้นบางครั้งการแยกทางคลินิกอาจทำได้ยาก ในกรณีนี้จำเป็นต้องตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโดยการผ่าตัด (ทางเลือกแรก)

การตัดออกทั้งหมดรวมถึงรากของเนื้องอกเป็นทางเลือกแรก เนื่องจากการตัดออกอย่างเดียวมีแนวโน้มที่จะกลับเป็นซ้ำ จึงเพิ่มการจี้เย็น (แช่แข็งและละลาย) 2 รอบบนผิวที่ตัด

ขั้นตอนการรักษา:

ตัดออกรวมถึงรากของเนื้องอก (รวมก้านหลอดเลือดจากราก)
ทำการจี้เย็น (แช่แข็งและละลาย) 2 รอบบนผิวที่ตัด
ต้องส่งชิ้นเนื้อที่ตัดออกไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยา (เพื่อแยกมะเร็งเซลล์สความัส)

การรักษากรณีกลับเป็นซ้ำ

หากเกิดการกลับเป็นซ้ำหลังการตัดออกแบบธรรมดา ให้พิจารณาดังต่อไปนี้

การตัดออกซ้ำ + การจี้เย็น: ทำการผ่าตัดเอารอยโรคที่กลับเป็นซ้ำออกอีกครั้ง
ยาหยอดตา Mitomycin C (MMC): มีรายงานการใช้แบบนอกข้อบ่งชี้
ยาหยอดตา Interferon alpha: อาจใช้เป็นภูมิคุ้มกันบำบัดเฉพาะที่
Cimetidine ชนิดรับประทาน (ยาต้านตัวรับ H2): มีรายงานผลการปรับภูมิคุ้มกันต่อหูดที่เกี่ยวข้องกับ HPV ในกรณีหูดชนิด sessile ในหญิงอายุ 48 ปี การให้ cimetidine ชนิดรับประทานหลังผ่าตัดไม่พบการกลับเป็นซ้ำในช่วงติดตามผล 3 เดือน¹⁾

Q หูดที่เยื่อบุตาจะกลับเป็นซ้ำหลังการตัดออกหรือไม่?

การกลับเป็นซ้ำพบได้ค่อนข้างบ่อย เชื่อว่าเกิดจากไวรัส HPV ยังคงอยู่รอบขอบตัด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้กลับเป็นซ้ำได้ง่ายหลังการตัดออกแบบธรรมดา เพื่อยับยั้งการกลับเป็นซ้ำ สิ่งสำคัญคือต้องตัดออกรวมถึงฐานของก้อนเนื้อและเพิ่มการจี้เย็น 2 รอบ (แช่แข็งและละลาย) การกลับเป็นซ้ำพบได้บ่อยในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเพิ่มจำนวนของเยื่อบุผิวโดย HPV

HPV (ส่วนใหญ่ชนิด 6, 11) ติดเชื้อในเซลล์เยื่อบุผิวสความัส และ DNA ของไวรัสจะเพิ่มจำนวนในนิวเคลียส โปรตีน E6 และ E7 ที่ไวรัสเข้ารหัสจะรบกวนปัจจัยควบคุมการเพิ่มจำนวนของเซลล์เจ้าบ้าน (เช่น p53 และ Rb) ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิว

ผลลัพธ์คือเซลล์เนื้องอกจะเพิ่มจำนวนเป็นรูปใบไม้โดยใช้หลอดเลือดเนื้องอกเป็นกิ่งก้าน เกิดเป็นปุ่ม papillae รูปแบบการเพิ่มจำนวนนี้ทำให้มีลักษณะทางคลินิกคล้ายดอกกะหล่ำ

ความแตกต่างระหว่างหูดชนิดมีก้านและไม่มีก้าน

ในชนิดมีก้าน การเจริญเติบโตหลักจะเป็นแบบตุ่มผ่านก้านหลอดเลือดบาง ในทางตรงกันข้าม ชนิดไม่มีก้านแสดงรูปแบบการเจริญเติบโตในแนวราบฐานกว้าง มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาคล้ายกับการเจริญเติบโตฐานกว้างของมะเร็งเซลล์สความัส แม้ในชนิดไม่มีก้าน เยื่อฐานยังคงอยู่ ซึ่งเป็นความแตกต่างที่สำคัญจากเนื้องอกมะเร็ง

ชนิด HPV ความเสี่ยงสูงและการกลายเป็นมะเร็ง

โดยปกติชนิด 6 และ 11 เป็นชนิดความเสี่ยงต่ำและดำเนินโรคแบบไม่ร้ายแรง ในบางกรณีที่พบได้ยาก ชนิด HPV ความเสี่ยงสูง (16 และ 18) อาจเกี่ยวข้อง ซึ่งในทางทฤษฎีทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง ในกรณีนี้เช่นกัน การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

7. เอกสารอ้างอิง

Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.