ورم حليمي ملتحمي (Conjunctival Papilloma)
1. ما هو ورم الملتحمة الحليمي
Section titled “1. ما هو ورم الملتحمة الحليمي”ورم الملتحمة الحليمي هو ورم ظهاري حميد في الملتحمة يحدث بسبب عدوى فيروس الورم الحليمي البشري. تنمو الخلايا الورمية مثل أوراق الشجر على أوعية الورم كفروع، مكونة كتلة وردية تشبه القرنبيط.
من الناحية الشكلية، ينقسم إلى النوعين التاليين:
- النوع السويقي (exophytic): ينمو إلى الخارج من سطح الملتحمة عبر سويقة وعائية دقيقة، وهو الشكل النموذجي.
- النوع اللاسويقي (sessile): ينمو بقاعدة عريضة، وقد يصعب تمييزه عن سرطان الخلايا الحرشفية الملتحمي.
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”هو مرض شائع نسبيًا بين الأورام الحميدة في الملتحمة. يحدث غالبًا في الشباب ومتوسطي العمر. ترتبط الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) في العديد من الحالات، وقد يكون متعددًا. في حالات كبت المناعة، يميل إلى التعدد والتكرار.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- الإحساس بجسم غريب / عدم الراحة: بسبب التحفيز الميكانيكي للكتلة.
- احمرار العين: احتقان ملتحمي ناتج عن أوعية الورم.
- عدم تحمل العدسات اللاصقة: قد يصعب ارتداؤها في الآفات الكبيرة اللاسويقية.
- بدون أعراض: قد لا تظهر أعراض في الآفات الصغيرة.
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”في الآفات النموذجية ذات السويقة، يُلاحظ وجود كتلة قرنبيطية الشكل ذات لون وردي (محمر) متصلة بسطح الملتحمة عبر سويقة وعائية رفيعة. السطح غير منتظم وغني بالأوعية الدموية، وقد تكون متعددة.
النوع اللاسويقي يُظهر نموًا قاعديًا عريضًا. في ملتحمة الجفن العلوي، يظهر على شكل تضخم حليمي عملاق متعدد، وقد يكون له مظهر قرنبيطي مع نخر مركزي 1). قد يكون من الصعب تمييز هذا الشكل سريريًا عن التهاب الملتحمة الحليمي العملاق، وقد تم الإبلاغ عنه لدى مرتدي العدسات اللاصقة 1).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”تأثير أنواع فيروس الورم الحليمي البشري
Section titled “تأثير أنواع فيروس الورم الحليمي البشري”- النوعان 6 و11 من فيروس الورم الحليمي البشري (منخفضا الخطورة): الفيروسات الرئيسية المسببة للأورام الحليمية الحميدة. خطر التحول الخبيث منخفض.
- النوعان 16 و18 من فيروس الورم الحليمي البشري (عاليا الخطورة): يشاركان نادرًا، ويحملان خطر التحول الخبيث.
عوامل الخطر
Section titled “عوامل الخطر”- عدوى فيروس الورم الحليمي البشري: تشمل طرق الانتقال الاتصال الجنسي، ملامسة اليدين، والانتقال العلاجي المنشأ.
- حالة كبت المناعة: يؤدي ضعف المناعة العام إلى زيادة التعدد والتكرار.
- الأطفال والشباب: تم الإبلاغ عن حدوث متكرر في القبو السفلي وملتحمة المقلة.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”نقاط التشخيص
Section titled “نقاط التشخيص”يتم فحص شكل الكتلة ووجود السويقة الوعائية والحدود باستخدام المصباح الشقي. في الآفات ذات السويقة، يمكن رؤية سويقة وعائية رفيعة مما يساعد في التشخيص.
للتشخيص النهائي، يجب إجراء فحص نسيجي مرضي. قد يكون التمييز بين الورم الحليمي الملتحمي وسرطان الخلايا الحرشفية الملتحمي صعبًا سريريًا، والتشخيص النسيجي ضروري.
النتائج المرضية
Section titled “النتائج المرضية”نسيجيًا، تنمو ظهارة شوكية متكاثرة مع القليل من التقرن على طول نتوءات حليمية مصحوبة بأوعية دموية. لا يُلاحظ عادةً عدم نمطية خلوية.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”- سرطان الخلايا الحرشفية الملتحمي: يتميز بنمو عريض القاعدة وأوعية دموية ورمية تشبه الألعاب النارية، ويفتقر إلى ساق وعائي معنق.
- وحمة ملتحمية: غالبًا ما تكون مصحوبة بتصبغ (ميلانين).
- ورم حبيبي قيحي: له تاريخ من التهاب مثل البردة أو بعد الجراحة، ويتميز بالنمو السريع.
- التهاب الملتحمة الحليمي العملاق: شائع لدى مرتدي العدسات اللاصقة. قد تكون الخزعة ضرورية أحيانًا للتمييز عن الورم الحليمي غير المعنق1).
أهم نقطة تمييز سريرية هي شكل ارتباط الورم. الورم الحليمي يكون معنقًا، ينمو من سطح الملتحمة عبر ساق وعائي رفيع، بينما سرطان الخلايا الحرشفية ينمو بقاعدة عريضة ويفتقر إلى ساق وعائي. ومع ذلك، قد يكون التمييز السريري صعبًا في حالة الورم الحليمي غير المعنق الذي يظهر نموًا عريض القاعدة. في هذه الحالة، يكون الفحص النسيجي المرضي ضروريًا للتشخيص النهائي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج الجراحي (الخيار الأول)
Section titled “العلاج الجراحي (الخيار الأول)”الاستئصال الكامل بما في ذلك جذر الورم هو الخيار الأول. نظرًا لأن الاستئصال البسيط فقط يؤدي إلى تكرار حدوث الورم، يتم إضافة دورتين من التجميد (تجميد وإذابة) على سطح الاستئصال.
مخطط العلاج:
- استئصال يشمل جذر الورم (يشمل الساق الوعائي من الجذر).
- تطبيق دورتين من التجميد (تجميد وإذابة) على سطح الاستئصال.
- يجب إرسال العينة المستأصلة للفحص النسيجي المرضي (لاستبعاد سرطان الخلايا الحرشفية).
علاج حالات الانتكاس
Section titled “علاج حالات الانتكاس”في حالة الانتكاس بعد الاستئصال البسيط، يجب النظر في الخيارات التالية.
- إعادة الاستئصال + التجميد: تكرار الاستئصال الجراحي للآفة المنتكسة
- قطرات ميتومايسين C (MMC): تم الإبلاغ عن استخدام خارج نطاق الترخيص
- قطرات إنترفيرون ألفا: قد تستخدم كعلاج مناعي موضعي
- سيميتيدين فموي (مضاد مستقبلات H2): تم الإبلاغ عن تأثير تعديل مناعي في الأورام الحليمية المرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري. في حالة ورم حليمي لاطئ لامرأة تبلغ 48 عامًا، تم إعطاء سيميتيدين فموي بعد الجراحة ولم يلاحظ انتكاس خلال 3 أشهر من المتابعة1)
الانتكاس شائع نسبيًا. يُعتقد أن ذلك بسبب بقاء فيروس الورم الحليمي البشري حول حافة الاستئصال، وهذا هو سبب سهولة الانتكاس بعد الاستئصال البسيط. لمنع الانتكاس، من المهم استئصال قاعدة الورم مع إضافة دورتين من التجميد (تجميد وإذابة). يكون الانتكاس أكثر شيوعًا في حالات كبت المناعة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آلية تكاثر الظهارة بفعل فيروس الورم الحليمي البشري
Section titled “آلية تكاثر الظهارة بفعل فيروس الورم الحليمي البشري”يصيب فيروس الورم الحليمي البشري (النوعان 6 و11 بشكل رئيسي) الخلايا الظهارية الحرشفية، ويتكاثر الحمض النووي الفيروسي داخل النواة. يتداخل البروتينان E6 وE7 اللذان يرمزهما الفيروس مع عوامل تنظيم تكاثر الخلايا المضيفة (مثل p53 وRb)، مما يسبب تكاثرًا غير طبيعي للخلايا الظهارية.
نتيجة لذلك، تتكاثر الخلايا الورمية على شكل أوراق شجرية باستخدام الأوعية الورمية كفروع، مكونة نتوءات حليمية. هذا النمط من التكاثر يؤدي إلى المظهر السريري الشبيه بالقرنبيط.
الفرق بين الورم الحليمي المذنب واللاطئ
Section titled “الفرق بين الورم الحليمي المذنب واللاطئ”في النوع السويقي، يكون النمو الرئيسي حليميًا عبر ساق وعائي رفيع. في المقابل، يظهر النوع اللاسويقي نمط نمو أفقي واسع القاعدة، ويشبه من الناحية الشكلية النمو واسع القاعدة لسرطان الخلايا الحرشفية. حتى في النوع اللاسويقي، يبقى الغشاء القاعدي سليمًا، وهذا هو الفرق الجوهري عن الأورام الخبيثة.
أنواع فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة والتسرطن
Section titled “أنواع فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة والتسرطن”عادةً ما تكون الأنواع 6 و11 منخفضة الخطورة وتتبع مسارًا حميدًا. في حالات نادرة، قد تشارك الأنواع عالية الخطورة (16 و18)، مما يؤدي نظريًا إلى خطر التحول الخبيث. في هذه الحالة أيضًا، يتم التشخيص النهائي عن طريق الفحص النسيجي المرضي.
7. المراجع
Section titled “7. المراجع”- Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
- Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
- Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.