U nhú kết mạc (Conjunctival Papilloma)

U nhú kết mạc là u lành tính của kết mạc do nhiễm HPV.
Hình thành khối màu hồng dạng súp lơ, với cuống mạch máu mảnh (có cuống) là đặc điểm.
Có hai loại: có cuống và không cuống (đế rộng). Loại không cuống khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào vảy kết mạc.
HPV type 6 và 11 (nguy cơ thấp) là nguyên nhân chính, nhưng type nguy cơ cao (16 và 18) đôi khi liên quan và làm tăng nguy cơ ác tính.
Điều trị cơ bản là cắt bỏ bao gồm gốc u kèm hai chu kỳ áp lạnh (đông-tan). Cắt bỏ đơn thuần thường dẫn đến tái phát.
Mẫu bệnh phẩm cắt bỏ phải được gửi đi xét nghiệm mô bệnh học để loại trừ ung thư biểu mô tế bào vảy.

1. U nhú kết mạc là gì

U nhú kết mạc là u biểu mô lành tính của kết mạc do nhiễm Human Papillomavirus (HPV). Các tế bào u phát triển như lá trên các mạch u như cành cây, tạo thành khối màu hồng dạng súp lơ.

Phân loại

Về mặt hình thái, được chia thành hai loại sau:

Loại có cuống (exophytic): Phát triển ra ngoài từ bề mặt kết mạc qua một cuống mạch máu mảnh, là dạng điển hình.
Loại không cuống (sessile): Phát triển với nền rộng, đôi khi khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào vảy của kết mạc.

Dịch tễ học

Đây là bệnh tương đối phổ biến trong số các khối u lành tính của kết mạc. Thường gặp ở người trẻ và trung niên. Nhiễm HPV có liên quan đến nhiều trường hợp, và có thể đa ổ. Trong tình trạng suy giảm miễn dịch, có xu hướng đa ổ và tái phát.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đèn khe của u nhú kết mạc: tổn thương có cuống với cuống mạch máu mao mạch (mạch hình kẹp tóc)

Theotoka D, Morkin MI, Galor A, Karp CL. Update on Diagnosis and Management of Conjunctival Papilloma. Eye Vis (Lond). 2019;6:18. Figure 1. PMCID: PMC6580461. DOI: 10.1186/s40662-019-0142-5. License: CC BY 4.0.

(a) Ảnh đèn khe sau khi lật mi, cho thấy các tổn thương u nhú hợp nhất (nam 50 tuổi, kết mạc mi trên). (b) Qua biểu mô trong suốt, các mao mạch đặc trưng của u nhú (hình ngón tay / mạch hình kẹp tóc) được nhìn thấy rõ ràng. Tương ứng với các mao mạch (mạch hình kẹp tóc) của u nhú có cuống được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Cảm giác dị vật / khó chịu: Do kích thích cơ học từ khối u.
Đỏ mắt: Xung huyết kết mạc do mạch máu khối u.
Không dung nạp kính áp tròng: Tổn thương lớn loại không cuống có thể gây khó đeo.
Không triệu chứng: Tổn thương nhỏ có thể không gây triệu chứng.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Ở tổn thương dạng cuống điển hình, quan sát thấy một khối u dạng súp lơ màu hồng (đỏ) bám vào bề mặt kết mạc qua một cuống mạch máu mảnh. Bề mặt không đều và giàu mạch máu, có thể xuất hiện nhiều tổn thương.

Dạng không cuống có sự phát triển đáy rộng. Ở kết mạc mi trên, nó biểu hiện dưới dạng tổn thương phì đại dạng nhú khổng lồ nhiều, và có thể có hình dạng súp lơ với hoại tử trung tâm ¹⁾. Dạng này đôi khi khó phân biệt lâm sàng với viêm kết mạc nhú khổng lồ, và đã được báo cáo ở người đeo kính áp tròng ¹⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Vai trò của các type HPV

HPV type 6 và 11 (nguy cơ thấp): Virus chính gây u nhú lành tính. Nguy cơ ác tính thấp.
HPV type 16 và 18 (nguy cơ cao): Hiếm khi liên quan, có nguy cơ chuyển dạng ác tính.

Yếu tố Nguy cơ

Nhiễm HPV: Các đường lây truyền bao gồm quan hệ tình dục, tiếp xúc tay, và do can thiệp y tế.
Tình trạng suy giảm miễn dịch: Suy giảm miễn dịch toàn thân làm tăng khả năng đa ổ và tái phát.
Trẻ em và người trẻ tuổi: Đã được báo cáo thường gặp ở cùng đồ dưới và kết mạc nhãn cầu.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Điểm chẩn đoán

Khám bằng đèn khe để quan sát hình thái khối u, sự hiện diện của cuống mạch và ranh giới. Ở tổn thương dạng cuống, có thể thấy cuống mạch mảnh, hỗ trợ chẩn đoán.

Để chẩn đoán xác định, cần làm xét nghiệm mô bệnh học. Phân biệt giữa u nhú kết mạc và ung thư biểu mô tế bào vảy kết mạc đôi khi khó khăn về mặt lâm sàng, do đó chẩn đoán mô học là cần thiết.

Kết quả Mô bệnh học

Về mặt mô học, biểu mô gai tăng sản với ít sừng hóa phát triển dọc theo các nhú có mạch máu kèm theo. Thường không thấy sự không điển hình tế bào.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô tế bào vảy kết mạc: Đặc trưng bởi sự phát triển đáy rộng và mạch máu u dạng pháo hoa, thiếu cuống mạch có cuống.
Nevus kết mạc: Thường kèm theo sắc tố (melanin).
U hạt mủ: Có tiền sử viêm như chắp hoặc sau phẫu thuật, đặc trưng bởi sự phát triển nhanh.
Viêm kết mạc nhú khổng lồ: Thường gặp ở người đeo kính áp tròng. Đôi khi cần sinh thiết để phân biệt với u nhú không cuống¹⁾.

Q Làm thế nào để phân biệt u nhú kết mạc và ung thư biểu mô tế bào vảy kết mạc?

Điểm phân biệt lâm sàng quan trọng nhất là hình thái bám của u. U nhú có cuống, phát triển từ bề mặt kết mạc qua một cuống mạch mảnh, trong khi ung thư biểu mô tế bào vảy phát triển đáy rộng và không có cuống mạch. Tuy nhiên, u nhú không cuống biểu hiện phát triển đáy rộng, do đó đôi khi khó phân biệt lâm sàng. Trong trường hợp này, xét nghiệm mô bệnh học là cần thiết để chẩn đoán xác định.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị phẫu thuật (lựa chọn đầu tiên)

Cắt bỏ hoàn toàn bao gồm gốc u là lựa chọn đầu tiên. Vì chỉ cắt bỏ đơn thuần dễ tái phát, nên thêm hai chu kỳ áp lạnh (đông và tan) trên bề mặt cắt.

Quy trình điều trị:

Cắt bỏ bao gồm gốc u (bao gồm cuống mạch từ gốc).
Thực hiện hai chu kỳ áp lạnh (đông và tan) trên bề mặt cắt.
Mẫu cắt bỏ phải được gửi đi xét nghiệm mô bệnh học (để loại trừ ung thư biểu mô tế bào vảy).

Điều trị các trường hợp tái phát

Nếu tái phát sau khi cắt bỏ đơn giản, hãy xem xét các phương pháp sau.

Cắt bỏ lại + Đông lạnh: Lặp lại phẫu thuật cắt bỏ tổn thương tái phát
Nhỏ mắt Mitomycin C (MMC): Đã có báo cáo sử dụng ngoài chỉ định
Nhỏ mắt Interferon alpha: Đôi khi được sử dụng như liệu pháp miễn dịch tại chỗ
Cimetidine uống (thuốc đối kháng thụ thể H2): Đã có báo cáo về tác dụng điều hòa miễn dịch đối với u nhú liên quan đến HPV. Trong một trường hợp u nhú không cuống ở phụ nữ 48 tuổi, dùng cimetidine uống sau phẫu thuật không thấy tái phát trong 3 tháng theo dõi¹⁾

Q U nhú kết mạc có tái phát sau khi cắt bỏ không?

Tái phát tương đối phổ biến. Người ta cho rằng điều này là do virus HPV còn tồn tại xung quanh rìa cắt, đó là lý do tại sao dễ tái phát sau khi chỉ cắt bỏ đơn giản. Để ngăn ngừa tái phát, điều quan trọng là cắt bỏ bao gồm cả gốc khối u và thêm 2 chu kỳ đông lạnh (đông và tan). Tái phát thường xảy ra hơn trong tình trạng suy giảm miễn dịch.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế tăng sinh biểu mô do HPV

HPV (chủ yếu type 6, 11) lây nhiễm tế bào biểu mô vảy, và DNA virus nhân lên trong nhân. Các protein E6 và E7 do virus mã hóa can thiệp vào các yếu tố điều hòa tăng sinh tế bào chủ (như p53 và Rb), gây ra sự tăng sinh bất thường của tế bào biểu mô.

Kết quả là các tế bào khối u tăng sinh hình lá sử dụng các mạch khối u làm nhánh, tạo thành các nhú lồi. Kiểu tăng sinh này tạo ra hình dạng lâm sàng giống như súp lơ.

Sự khác biệt giữa u nhú có cuống và không cuống

Ở thể có cuống, sự phát triển chủ yếu là dạng nhú qua một cuống mạch máu mảnh. Ngược lại, thể không cuống cho thấy kiểu tăng sinh theo chiều ngang với nền rộng, về mặt hình thái tương tự như sự phát triển nền rộng của ung thư biểu mô tế bào vảy. Ngay cả ở thể không cuống, màng đáy vẫn được bảo tồn, đây là điểm khác biệt cốt yếu với các khối u ác tính.

Các tuýp HPV nguy cơ cao và sự ác tính hóa

Thông thường, tuýp 6 và 11 là tuýp nguy cơ thấp và diễn tiến lành tính. Hiếm khi, các tuýp HPV nguy cơ cao (16 và 18) có liên quan, về mặt lý thuyết tạo ra nguy cơ chuyển dạng ác tính. Trong trường hợp này, chẩn đoán xác định cũng dựa trên xét nghiệm mô bệnh học.

7. Tài liệu tham khảo

Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.