Конъюнктивальная папиллома (Conjunctival Papilloma)

Папиллома конъюнктивы — это доброкачественная опухоль конъюнктивы, вызванная инфекцией ВПЧ (папилломавирусом).
Она образует розовое образование в виде цветной капусты с тонкой сосудистой ножкой (на ножке), что является характерной формой.
Существует два типа: на ножке и без ножки (с широким основанием). Тип без ножки иногда трудно отличить от плоскоклеточного рака конъюнктивы.
ВПЧ типов 6 и 11 (низкого риска) являются основными причинами, но редко могут быть вовлечены типы высокого риска (16, 18) с риском злокачественности.
Стандартное лечение — иссечение с корнем опухоли с последующими двумя циклами криокоагуляции (замораживание-оттаивание). Только иссечение приводит к высокой частоте рецидивов.
Иссеченный образец обязательно должен быть отправлен на гистопатологическое исследование для исключения плоскоклеточного рака.

1. Что такое папиллома конъюнктивы?

Папиллома конъюнктивы — это доброкачественная эпителиальная опухоль конъюнктивы, вызванная инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Опухолевые клетки пролиферируют листовидно вокруг сосудов опухоли, образуя розовую массу в виде цветной капусты.

Классификация

По морфологии выделяют два основных типа:

Экзофитный (на ножке) тип : типичная форма, растущая наружу от поверхности конъюнктивы через тонкую сосудистую ножку
Сидячий (на широком основании) тип : растет на широком основании, иногда трудно отличить от плоскоклеточного рака конъюнктивы

Эпидемиология

Это относительно частое заболевание среди доброкачественных опухолей конъюнктивы. Чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста. В развитии многих случаев участвует ВПЧ-инфекция, возможно множественное поражение. При иммуносупрессии наблюдается склонность к множественности и рецидивам.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Щелевая фотография папилломы конъюнктивы: поражение на ножке и капиллярная ножка (сосуд в виде шпильки)

Theotoka D, Morkin MI, Galor A, Karp CL. Update on Diagnosis and Management of Conjunctival Papilloma. Eye Vis (Lond). 2019;6:18. Figure 1. PMCID: PMC6580461. DOI: 10.1186/s40662-019-0142-5. License: CC BY 4.0.

(a) Щелевая фотография после выворота века, показывающая сливающиеся папилломатозные поражения (мужчина 50 лет, конъюнктива верхнего века). (b) Через прозрачный эпителий четко визуализируются характерные капиллярные ножки папилломы (пальцевидные выросты, сосуды в виде шпильки). Это соответствует капиллярным ножкам (сосудам в виде шпильки) папилломы на ножке, описанным в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Ощущение инородного тела / дискомфорт : вызвано механическим раздражением опухолью
Гиперемия : конъюнктивальная гиперемия, обусловленная сосудами опухоли
Непереносимость контактных линз : при больших сидячих поражениях ношение может быть затруднено
Бессимптомное течение : небольшие поражения могут протекать бессимптомно

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

При типичных ножковых поражениях наблюдается розоватое (красноватое) образование, напоминающее цветную капусту, прикрепленное к поверхности конъюнктивы тонкой сосудистой ножкой. Поверхность неровная, бугристая, богата сосудами, может быть множественной.

Бесприкрепленная форма характеризуется широким основанием роста. На верхней тарзальной конъюнктиве она проявляется в виде множественных гигантских папиллярных гипертрофических поражений и может иметь вид цветной капусты с центральным некрозом ¹⁾. Эту форму бывает трудно клинически отличить от гигантского папиллярного конъюнктивита, и имеются сообщения у пользователей контактных линз ¹⁾.

3. Причины и факторы риска

Участие типов ВПЧ

ВПЧ типов 6 и 11 (низкого риска) : Основные вирусы, вызывающие доброкачественные папилломы. Риск злокачественной трансформации низок.
ВПЧ типов 16 и 18 (высокого риска) : Редко вовлекаются, несут риск злокачественной трансформации.

Факторы риска

Инфекция ВПЧ : Возможные пути передачи включают половой контакт, контакт рук, ятрогенные причины и др.
Иммуносупрессия : Снижение общего иммунитета способствует множественным и рецидивирующим поражениям.
Дети и молодые люди : Сообщается о предрасположенности к поражению нижнего свода и бульбарной конъюнктивы.

4. Диагностика и методы обследования

Ключевые моменты диагностики

При биомикроскопии оценивают морфологию образования, наличие сосудистой ножки и границы. При ножковых поражениях видна тонкая сосудистая ножка, что помогает в диагностике.

Для окончательного диагноза обязательно патогистологическое исследование. Клиническое различие между папилломой конъюнктивы и плоскоклеточным раком конъюнктивы может быть затруднительным, поэтому гистологическая диагностика необходима.

Патологические находки

Гистологически наблюдается пролиферация акантотического эпителия с минимальным ороговением вдоль папиллярных выростов с сосудами. Клеточная атипия обычно отсутствует.

Дифференциальная диагностика

Плоскоклеточный рак конъюнктивы: характеризуется широким основанием роста и фейерверкообразными сосудами опухоли, отсутствием ножки сосуда.
Невус конъюнктивы: часто сопровождается пигментацией (меланином).
Пиогенная гранулема: в анамнезе воспаление (халязион, послеоперационное), быстрый рост.
Гигантский папиллярный конъюнктивит: часто у пользователей контактных линз. Для отличия от сидячей папилломы иногда требуется биопсия¹⁾.

Q Как отличить папиллому конъюнктивы от плоскоклеточного рака конъюнктивы?

Наиболее важным клиническим дифференциальным признаком является форма прикрепления опухоли. Папиллома имеет ножку, растет из конъюнктивы через тонкую сосудистую ножку, тогда как плоскоклеточный рак растет на широком основании и не имеет сосудистой ножки. Однако сидячая папиллома может расти на широком основании, что затрудняет клиническую дифференциацию. В таких случаях для окончательного диагноза необходимо патогистологическое исследование.

5. Стандартное лечение

Хирургическое лечение (первая линия)

Полное иссечение с корнем опухоли является лечением первой линии. Простое иссечение часто приводит к рецидивам, поэтому на края иссечения добавляют два цикла криотерапии (замораживание-оттаивание).

Схема лечения:

Иссечение с корнем опухоли (включая сосудистую ножку от корня).
Проведение двух циклов криотерапии (замораживание-оттаивание) на краях иссечения.
Иссеченный образец обязательно отправляется на патогистологическое исследование (для исключения плоскоклеточного рака).

Лечение рецидивов

При рецидиве после простого иссечения рассмотрите следующие варианты:

Повторное иссечение + криокоагуляция : повторное хирургическое иссечение рецидивного поражения
Глазные капли митомицина C (MMC) : сообщается о применении не по показаниям
Глазные капли интерферона альфа : иногда используются в качестве местной иммунотерапии
Пероральный циметидин (антагонист H2-рецепторов) : сообщается об иммуномодулирующем эффекте при HPV-ассоциированных папилломах. В случае беcстебельчатой папилломы у 48-летней женщины после операции был назначен пероральный циметидин, и в течение 3 месяцев наблюдения рецидива не наблюдалось¹⁾

Q Рецидивирует ли конъюнктивальная папиллома после иссечения?

Рецидивы относительно часты. Считается, что это связано с сохранением вируса HPV вокруг края иссечения, что объясняет, почему только простое иссечение легко приводит к рецидивам. Для предотвращения рецидивов важно иссечение с основанием опухоли и добавление двух циклов криокоагуляции (замораживание-оттаивание). При иммуносупрессии рецидивы особенно часты.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Механизм пролиферации эпителия, индуцированный HPV

HPV (в основном типы 6, 11) инфицирует плоскоклеточный эпителий, и вирусная ДНК размножается в ядре. Кодируемые вирусом белки E6 и E7 вмешиваются в регуляторы пролиферации клеток хозяина (p53, Rb и др.), вызывая аномальную пролиферацию эпителиальных клеток.

В результате опухолевые клетки пролиферируют вдоль опухолевых сосудов в виде листьев, образуя папиллярные выросты. Эта картина пролиферации приводит к клиническому виду цветной капусты.

Различие между стебельчатыми и бесстебельчатыми папилломами

При ножковом типе преобладает папиллярный рост через тонкую сосудистую ножку. Напротив, сидячий тип демонстрирует широкоосновной горизонтальный паттерн пролиферации, морфологически сходный с широкоосновным ростом плоскоклеточного рака. При сидячем типе базальная мембрана также сохранена, что является принципиальным отличием от злокачественных опухолей.

Типы ВПЧ высокого риска и малигнизация

Обычные типы 6 и 11 являются типами низкого риска и имеют доброкачественное течение. Редко могут быть вовлечены типы ВПЧ высокого риска (16, 18), что теоретически создает риск малигнизации. В этом случае окончательный диагноз также устанавливается при патогистологическом исследовании.

7. Список литературы

Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.