Лагофтальм (lagophthalmos) — это состояние, при котором мигание и закрытие век неполные, и глазное яблоко остается обнаженным. Термин происходит от греческого слова lagos (заяц), имея в виду привычку зайцев спать с открытыми глазами.
Из-за обнажения глазного яблока нарушается слезная пленка, что приводит к сухости глаз и инфекции роговицы. При прогрессировании может привести к перфорации роговицы и слепоте. Также возникают гиперемия конъюнктивы и боль в глазу2).
Лагофтальм подразделяется на следующие четыре типа.
| Тип | Патология | Типичные заболевания |
|---|---|---|
| Паралитический | Ослабление сокращения круговой мышцы глаза | Паралич лицевого нерва (паралич Белла, после удаления невриномы слухового нерва, цереброваскулярные заболевания) |
| Рубцовый | Рубцовая контрактура века | Травма, ожог, послеоперационный |
| Механический | Экзофтальм, препятствующий смыканию век | Эндокринная офтальмопатия, опухоль орбиты, высокая миопия |
| Физиологический (ночной лагофтальм) | Органических или функциональных нарушений нет | Во время сна, привычный |
Наиболее частой причиной является паралитическая, и среди них паралич лицевого нерва (особенно паралич Белла) составляет большинство случаев. При паралитическом лагофтальме из-за паралича круговой мышцы глаза край верхнего века смещается вверх с образованием дряблости кожи (псевдоптоз), а нижнее веко опускается и выворачивается (эктропион), что приводит к неполному смыканию век.
При параличе лицевого нерва наблюдаются следующие внеглазные признаки.
Что касается роговичных признаков, повреждение эпителия роговицы, связанное с неполным смыканием век, характеризуется секторальным расположением в нижней части, причем выше определенного уровня повреждения эпителия практически отсутствуют. При обнаружении ограниченного нижней частью секторального повреждения эпителия роговицы следует заподозрить неполное смыкание век или ночной лагофтальм.
| Тяжесть | Находки | Действия |
|---|---|---|
| Легкая | Только точечная поверхностная кератопатия (SPK) | Консервативное лечение (капли, мази, тейпирование) |
| Умеренная | Дефект эпителия роговицы, образование язвы | Активное консервативное лечение, рассмотреть операцию |
| Тяжелая | Риск перфорации роговицы, глубокая язва роговицы | Экстренная операция (тарзорафия и др.) |
Феномен Белла (поворот глаз вверх во время сна) обычно защищает роговицу, но при выраженном незакрытии век может возникать обнажение нижней части роговицы, что приводит к повреждению нижней роговицы вследствие ночного лагофтальма. При ночном лагофтальме дневные симптомы часто отсутствуют, а глазные симптомы появляются преимущественно утром2).
Паралитический (наиболее частый)
Паралич Белла (идиопатический паралич лицевого нерва) : наиболее частая причина. Частота 20–30 человек на 100 000 в год1).
Синдром Рамсея Ханта : реактивация вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая. Прогноз хуже, чем при параличе Белла.
Другие : после удаления невриномы слухового нерва, цереброваскулярные нарушения, миастения гравис, саркоидоз, рассеянный склероз, врожденные.
Рубцовый
Травма, ожог : рубцовая контрактура передней пластинки века, включая химические ожоги.
Послеоперационный : рубец передней пластинки после операции на веках или косметической хирургии.
Воспалительные заболевания : рубцы век при синдроме Стивенса-Джонсона, глазном рубцующемся пемфигоиде.
Механический
Тиреоидная офтальмопатия (болезнь Грейвса) : при выраженном экзофтальме веки не могут полностью смыкаться.
Орбитальная опухоль, орбитальная гематома : механическое незакрытие век из-за смещения глазного яблока кпереди.
Высокая миопия : может вызывать экзофтальм вследствие удлинения глазной оси.
Физиологический (ночной лагофтальм)
Встречается и у здоровых лиц: отсутствие произвольного закрытия век во сне + феномен Белла, обнажающий нижнюю часть роговицы.
Распространенность: наблюдается у определенной доли здоровых людей. В сухой среде или при приеме снотворных симптомы становятся более явными.
При утренней боли в глазах и светобоязни следует заподозрить ночной лагофтальм.
Известными факторами риска паралича Белла являются диабет, беременность и иммунодефицит. Частота лагофтальма после паралича лицевого нерва высока, и чем сильнее паралич, тем выше риск роговичных осложнений10). В исследовании 2500 случаев паралича Белла сообщалось, что полное восстановление через 6 месяцев наступило у 71% пациентов1).
Оценка закрытия век включает следующее:
Выявляет сегментарные эпителиальные повреждения нижней части роговицы. Также используется для оценки площади обнаженной роговицы. Тест Ширмера позволяет оценить сопутствующую сухость глаз.
Для оценки степени тяжести паралича лицевого нерва используется классификация Хауса-Бракманна (HB)11).
| Степень | Находки | Степень тяжести |
|---|---|---|
| I | Норма | Норма |
| II | Легкая дисфункция | Легкая асимметрия в покое, хорошее закрытие век |
| III | Умеренная дисфункция | Закрытие век возможно, но требует усилий |
| IV | Умеренно тяжелая дисфункция | Неполное закрытие век, асимметричные движения |
| V | Тяжелая | Едва заметное движение, затруднение закрытия глаза |
| VI | Полный паралич | Полное отсутствие движения, невозможность закрыть глаз |
При HB IV–VI степени следует рассмотреть активную защиту роговицы и хирургическое лечение 6).
Паралитический :
Механический :
Рубцовый:
Даже изолированный ночной лагофтальм может вызвать повреждение эпителия роговицы. Перед сном проводят защиту роговицы с помощью глазной мази или тейпирования. При сохранении симптомов рекомендуется консультация офтальмолога. При утренней боли в глазах или светобоязни следует заподозрить ночной лагофтальм и подтвердить повреждение нижнего эпителия роговицы с помощью флуоресцеинового окрашивания.
Глазные капли и мази:
Тейпирование:
| Ситуация | Метод тейпирования |
|---|---|
| Легкая (если требуется открытие век днем) | Тейпирование в двух направлениях: поднять брови и потянуть нижнее веко вверх и к уху. |
| Тяжелая (ночью, сильное повреждение эпителия роговицы) | После нанесения глазной мази вертикальное тейпирование от верхнего века к нижнему при взгляде вниз для полного закрытия век. |
Очки с увлажняющей камерой: Установить влагозащитную камеру на оправу очков для поддержания влажности вокруг глаз и уменьшения сухости роговицы.
Верхнее веко (паралич круговой мышцы, неполное смыкание век):
Нижнее веко (птоз/эктропион):
Тарзорафия:
Частичное сшивание век снаружи (латеральная тарзорафия) или изнутри для уменьшения площади обнажения глазного яблока. Полезна для защиты роговицы в острой фазе, выполняется временно или постоянно. Если ожидается восстановление паралича лицевого нерва, выбирается обратимая временная тарзорафия6).
Реконструкция века (рубцовая/травматическая):
Лечение основного заболевания (механическое):
При эндокринной офтальмопатии симптоматическое лечение искусственными слезами и глазной мазью стабилизирует поверхность глаза, а после завершения воспалительной фазы орбитальная декомпрессия является радикальным решением. При опухолях орбиты удаление опухоли является радикальным лечением.
Медикаментозная терапия в острой фазе (в течение 72 часов от начала):
Офтальмологическое ведение:
Сначала защитите роговицу частым закапыванием искусственных слез и нанесением глазной мази перед сном. Тейпирование для помощи в закрытии века также эффективно. Если повреждение эпителия роговицы прогрессирует, немедленно обратитесь к офтальмологу. При параличе Белла раннее введение стероидов и противовирусных препаратов имеет решающее значение для восстановления нерва; также приоритетно обратиться к отоларингологу или неврологу в течение 72 часов после начала.
Она функционирует постоянно, но редко может возникнуть смещение пластины (миграция) или инфекция, требующие повторной операции. Платиновая цепочка считается более гибкой, чем золотая пластина, и имеет меньший риск миграции 12). Поскольку она использует гравитацию для помощи в закрытии века, эффект ослабевает в положении лежа (во время сна) – на это следует обратить внимание.
Это сильно зависит от причины. При параличе Белла 70–85% пациентов полностью выздоравливают при соответствующем лечении, но обычно это занимает 3–6 месяцев 1). Если улучшения нет в течение 6 месяцев, рассмотрите хирургическое вмешательство. При рубцовом или механическом лагофтальме лечение основного заболевания является основным; спонтанное выздоровление часто маловероятно.
Лицевой нерв (VII черепной нерв) проходит внутри височной кости, выходит через шилососцевидное отверстие и разделяется на несколько периферических ветвей в околоушной железе. Круговая мышца глаза иннервируется височной и скуловой ветвями; ее сокращение вызывает закрытие века. При параличе Белла отек и ишемия в канале лицевого нерва являются основной причиной повреждения нерва 7).
Паралитический: Поражение лицевого нерва (VII) → паралич круговой мышцы глаза → неполное смыкание век. На верхнем веке возникает дряблость кожи, создающая вид псевдоптоза. На нижнем веке возникают птоз и эктропион, усугубляющие неполное смыкание.
Рубцовый: Рубцовая контрактура передней пластинки века (кожи и круговой мышцы) физически препятствует полному смыканию. Может быстро прогрессировать после термических или химических ожогов.
Механический: Экзофтальм препятствует полному покрытию глазного яблока веком. При эндокринной офтальмопатии отек и фиброз орбитальной жировой клетчатки и наружных глазных мышц выталкивают глазное яблоко вперед.
Ночной лагофтальм (физиологический): Произвольное смыкание век исчезает во сне, и физиологическое вращение глаза вверх (феномен Белла) обнажает нижнюю часть роговицы. Проявляется, когда полное смыкание невозможно без произвольного сокращения круговой мышцы.
Неполное смыкание век → разрыв слезной пленки → сухость роговицы → повреждение эпителия (поверхностная точечная кератопатия) → дефект эпителия → инфекция → язва роговицы → перфорация роговицы. Даже при нормальном феномене Белла, если неполное смыкание выражено, нижняя часть роговицы постоянно обнажается, что приводит к секторальному повреждению эпителия. Снижение слезоотделения (дисфункция слезной железы вследствие паралича лицевого нерва) еще больше усугубляет повреждение роговицы2, 6).
При параличе Белла соответствующее лечение (стероиды + противовирусные) приводит к полному выздоровлению в 70–85% случаев. Если остаточный паралич сохраняется более 6 месяцев, рассматривается хирургическое лечение фиксированного паралитического лагофтальма. При эндокринной офтальмопатии после симптоматического лечения воспалительной (активной) фазы в невоспалительной (стабильной) фазе проводят орбитальную декомпрессию и хирургию век. Тяжелая экспозиция роговицы несет риск перфорации роговицы и может потребовать неотложных мер, таких как тарзорафия6).
Реконструкция нервов: При необратимом параличе лицевого нерва сообщается о переносе нерва (nerve transfer) от жевательного нерва к лицевому нерву (masseter-to-facial nerve transfer). Сравнение группы с использованием жевательного нерва и группы с использованием подъязычного нерва показывает лучшее восстановление спонтанных движений лица в первой группе13). Перекрестный нервный трансплантат (crossface nerve graft) отлично восстанавливает симметрию мимики, но регенерация нерва требует времени.
Платиновая цепочка (platinum chain lid loading): Разработана как улучшенная версия золотой пластины. Сравнительные исследования показывают лучшую гибкость, меньший косметический дискомфорт при открывании глаза и более низкий риск миграции12).
Инъекция ботулинического токсина: Инъекция ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко, вызывает временный птоз и помогает закрыть глаз. Этот метод может рассматриваться как временная мера в острой фазе паралича Белла.
Трансплантация искусственного нерва и терапия стволовыми клетками: Проводятся фундаментальные исследования, направленные на регенерацию лицевого нерва. Хотя клиническое применение еще не достигнуто, это рассматривается как перспективная стратегия лечения в будущем.
