В первичном положении взора в норме край верхнего века находится на 1–2 мм ниже верхнего лимба роговицы. Если между краем верхнего века и верхним лимбом видно склеру, это называют ретракцией верхнего века. MRD-1 (расстояние от центрального светового рефлекса роговицы до края верхнего века) используют как ориентир, если оно превышает 5,5 мм. Ретракцию нижнего века оценивают по увеличению MRD-2. Когда возникает ретракция века, обнажение роговицы становится проблемой, и помимо симптоматического лечения иногда может понадобиться операция.
Ретракция века — самый частый признак тиреоидной офтальмопатии (thyroid eye disease: TED)6). Частота TED оценивается в 16 на 100 000 человек в год у женщин и 2,9 на 100 000 человек в год у мужчин1). Возраст начала имеет двухпиковое распределение — 40–50 и 60–70 лет3), а курение известно как важный фактор риска5). Считается, что более чем у половины пациентов с тиреоидной офтальмопатией есть ретракция века, что значительно влияет на качество жизни как с точки зрения зрения, так и внешнего вида1).
Ретракция века (MRD-1 > 5,5 мм) и птоз (MRD-1 < 3,5 мм) — это противоположные состояния. При тиреоидной офтальмопатии ретракция века возникает на поражённом глазу, а при одностороннем птозе противоположное веко может казаться относительно ретрагированным из-за закона Херинга. Различение этого состояния с псевдоретракцией необходимо для выбора лечения.
QВ чем разница между ретракцией века и птозом?
A
Ретракция века — это состояние, при котором MRD-1 превышает 5,5 мм и верхнее веко расположено выше нормы, что противоположно птозу (MRD-1 < 3,5 мм). При тиреоидной офтальмопатии ретракция века является наиболее частым признаком, тогда как птоз чаще всего обусловлен возрастной апоневротической дегенерацией. Также важно помнить, что по закону Херинга птоз одного глаза может вызывать псевдоретракцию на другом глазу.
Клинические фотографии ретракции верхнего века: сравнение до и после инъекции в 3 случаях с обнажением склеры (scleral show) при MRD1 6–6,5 мм
Zheng W, et al. Percutaneous para-levator palpebrae superioris and subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for upper eyelid retraction in thyroid-associated ophthalmopathy. Front Med (Lausanne). 2025;12:1679057. DOI: 10.3389/fmed.2025.1679057. Figure 2. License: CC BY. PMCID: PMC12457333.
Фотографии переднего отрезка глаза до инъекции (левая колонка) и после инъекции (правая колонка) в 3 случаях. До инъекции MRD1 составлял 6–6,5 мм, что превышало референсное значение (5,5 мм), и наблюдалось обнажение склеры над верхним лимбом роговицы (scleral show). На каждом изображении MRD1 и MLD1 отмечены в красной рамке вместе со значениями измерений. Это соответствует увеличению MRD1 и обнажению склеры, описанным в разделе ‘Основные симптомы и клинические признаки’.
Течение тиреоидной офтальмопатии следует кривой Рандла: от активной воспалительной фазы к стабильной фазе 6). На раннем этапе основными являются сухость и раздражение вокруг глаз; в промежуточной фазе становятся заметны ретракция века, экзофтальм и двоение в глазах, а в тяжелых случаях могут возникать обнажение роговицы и компрессионная оптическая нейропатия 3). Для оценки воспалительной активности используют CAS (Clinical Activity Score), и 3 балла и более из 7 считают активной фазой 1).
Механизм: Воспалительная жировая инфильтрация мышцы, поднимающей верхнее веко → некроз и рубцевание мышечных клеток + патологическое стойкое сокращение из-за симпатической гиперактивности мышцы Мюллера.
Особенности: Может быть двусторонней или односторонней. Может возникать даже при отсутствии нарушений функции щитовидной железы.
Ключевые признаки для дифференциации: выпячивание глаз, поражение наружных глазных мышц, положительные антитела к щитовидной железе.
Рубцовая
Механизм: Апоневроз мышцы-леватора укорачивается из-за гиперкоррекции после операции по поводу птоза, травмы или поствоспалительной рубцовой контрактуры.
Характеристики: Есть четкий анамнез операции или травмы. Нет экзофтальма и нарушений со стороны щитовидной железы.
Тактика: Как правило, хирургическую коррекцию выполняют в стабильной, не воспалительной фазе.
Среднемозговой
Механизм: Заболевание на дорсальной стороне среднего мозга (пинеальная опухоль, гидроцефалия) сдавливает заднюю комиссуру, что приводит к признаку Collier.
Характеристики: Двусторонняя ретракция век и паралич взора вверх (часть синдрома Parinaud).
Ключ к дифференциальной диагностике: Подтвердить внутричерепное поражение с помощью MRI/CT. Может потребоваться срочная помощь.
Произвольное и прочее
Произвольная ретракция век: Психическое беспокойство или намеренное расширение глазной щели. Органического поражения нет.
Псевдоретракция по закону Hering: Выглядит как относительная ретракция из-за птоза противоположного века.
Лекарственная: Симпатомиметики или избыточное введение тироксина.
В классификации тяжести EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) случаи делят на три уровня: легкая, среднетяжелая/тяжелая и угрожающая зрению1). В классификации NOSPECS тяжесть оценивают по классам от 0 до 6, а наличие или отсутствие поражения наружных глазных мышц, роговицы и зрительного нерва определяет тяжесть4). Угрожающие зрению случаи (компрессионная оптическая нейропатия или разрушение роговицы) требуют срочного вмешательства.
Измерение MRD-1 — это основной количественный метод оценки ретракции верхнего века. Измеряют расстояние от центрального светового рефлекса на роговице до края верхнего века; если оно превышает 5,5 мм, это считают ретракцией верхнего века. Чтобы исключить компенсацию лобной мышцей, во время измерения слегка фиксируют лоб. MRD-2 — это расстояние от центрального светового рефлекса на роговице до края нижнего века, его используют для оценки ретракции нижнего века.
Значения экзофтальмометра Гертеля считают нормальными при величине ниже 18 мм, но у пациентов с TED они часто превышают 21 мм3). Степень экзофтальма, как правило, коррелирует с тяжестью ретракции века.
Поверхностный точечный кератит (SPK) оценивают с помощью окрашивания флуоресцеином. Характерен SPK, соответствующий участку обнажения нижней части роговицы при лагофтальме; его используют для оценки необходимости лечения и срочности.
При подозрении на тиреоидную офтальмопатию выполняют исследование орбиты с помощью МРТ или КТ. На КТ характерно веретенообразное увеличение наружных глазодвигательных мышц, а типичный для TED признак — увеличение мышечного брюшка при сохранённом месте прикрепления сухожилия4). МРТ полезна для оценки мышцы Мюллера и мышцы, поднимающей верхнее веко, а также для оценки воспалительной активности (высокий сигнал на T2-взвешенных изображениях). Если подозревают причину, связанную со средним мозгом, выполняют МРТ/КТ головы, чтобы исключить опухоль шишковидной железы и гидроцефалию.
Проводят анализы функции щитовидной железы (FT4, FT3, TSH) и тесты на аутоантитела (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb). У части пациентов с ретракцией века TED возможна даже при нормальной функции щитовидной железы, поэтому проверка аутоантител обязательна6).
QВ чем разница между признаком Далримпла и признаком фон Грефе?
A
Признак Далримпла — это расширение глазной щели в первичном положении (взгляд прямо), с обнажением склеры выше верхнего лимба роговицы. Признак фон Грефе — это запаздывание верхнего века при взгляде вниз (lid lag). Оба признака характерны для тиреоидной офтальмопатии и используются вместе с измерением MRD-1 для диагностики ретракции века и оценки тяжести.
Частое закапывание искусственной слезы: уменьшает сухость и ощущение инородного тела. 4–6 раз в день и более.
Средства защиты роговицы: использовать глазные капли с гиалуронатом натрия и т. п.
Нанесение глазной мази перед сном: предотвращает сухость роговицы из-за лагофтальма во время сна.
Медикаментозный контроль функции щитовидной железы: функцию щитовидной железы нормализуют с помощью антитиреоидных препаратов или лечения радиоактивным йодом.
Стероидная терапия эффективна при ретракции век, вызванной воспалением.
Местная инъекция: Местная инъекция триамцинолона ацетонида (Kenacort-A® 1 ампула) эффективна при отеке верхнего века и воспалительной ретракции век.
Пульс-терапия стероидами: Показана в воспалительной фазе; один курс включает метилпреднизолон 1 г в течение 3 дней.
Внутривенные стероиды (IV methylprednisolone): Введение 500–1000 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 недель более эффективно, чем пероральные стероиды5). Показано при TED средней и тяжелой степени в активной воспалительной фазе (CAS ≥ 3).
5-3. Биологические препараты и иммуномодулирующая терапия
В последние годы для TED появились биологические препараты.
Teprotumumab (ингибитор IGF-1R): В исследовании фазы 22) и РКИ фазы 37) при активной TED средней и тяжелой степени было показано значительное улучшение экзофтальма и диплопии. Также сообщалось об улучшении ретракции век, поэтому это перспективный вариант лечения в активной воспалительной фазе.
Rituximab (моноклональное антитело против CD20): Сообщалось, что его применение при TED средней и тяжелой степени снижает активность заболевания3). Он подавляет воспаление за счет иммуносупрессии, направленной на B-клетки.
Тоцилизумаб (ингибитор рецептора IL-6): показал пользу в случаях, резистентных к стероидам и ритуксимабу3).
Срок операции: операцию планируют в неактивной фазе, после того как воспалительная фаза стихнет и на кривой Rundle достигнется плато. Обычно воспаление стабилизируется через 1–3 года после начала.
Выбор метода:
Резекция мышцы Мюллера (резекция мышцы Мюллера): устраняет симпатическую гиперактивность мышцы Мюллера. Применяется при относительно легкой ретракции века. Сообщалось о хороших результатах при сочетании резекции мышцы Мюллера и рецессии леватора6).
Рецессия леватора верхнего века: комплекс апоневроза леватора отводят назад, чтобы сузить глазную щель. Применяется при ретракции века средней и тяжелой степени.
Удлинение леватора верхнего века: апоневроз леватора удлиняют с помощью спейсера (собственной ткани или искусственного материала). Применяется при тяжелой ретракции века.
Инъекция препарата ботулотоксина (Botox®): временно уменьшает ретракцию века при введении в верхнее веко или над верхней прямой мышцей. Используется как мостовая терапия перед операцией или для временного контроля в активной воспалительной фазе.
При тяжелом экзофтальме и компрессионной оптической нейропатии выполняют орбитальную декомпрессию путем удаления кости медиальной стенки или дна орбиты5). Это не является первичным показанием при изолированной ретракции века, но ретракция может улучшиться по мере уменьшения экзофтальма.
Отказ от курения: курение способствует утяжелению и устойчивости к лечению при тиреоидной офтальмопатии, поэтому рекомендуется консультирование по отказу от курения5).
Прием селена: при легкой тиреоидной офтальмопатии (TED) сообщалось, что прием селена (200 мкг/сут в течение 6 месяцев) помогает улучшить активность болезни5).
Стабилизация функции щитовидной железы: поддержание эутиреоидного состояния помогает снизить тяжесть заболевания5).
QКогда можно оперировать ретракцию век при тиреоидной офтальмопатии?
A
Операцию планируют после того, как воспалительная (активная) фаза стихнет и состояние стабилизируется в неактивной фазе. Обычно ждут, пока кривая Rundle выйдет на плато (примерно через 1–3 года после начала). Для операции подходит стабильный CAS (клинический индекс активности) ниже 3. Операция в активной воспалительной фазе повышает риск послеоперационных изменений и рецидива.
Ретракция век при тиреоидной офтальмопатии возникает из-за сочетания двух изменений: в мышце, поднимающей верхнее веко, и в мышце Мюллера.
Патология мышцы, поднимающей верхнее веко: инфильтрация воспалительных клеток → проникновение жировой ткани между мышечными волокнами → некроз и рубцевание мышечных клеток → снижение функции поднимателя. По мере того как мышечная ткань натягивается назад, веко смещается вверх.
Патология мышцы Мюллера: мышца Мюллера, гладкая мышца, иннервируемая симпатической нервной системой, при гиперсимпатикотонии, вызванной гипертиреозом, претерпевает аномальное длительное сокращение. Это приводит к приподниманию тарзальной пластинки и расширению глазной щели.
В основе патогенеза TED лежит активация орбитальных фибробластов аутоантителами к рецептору ТТГ (TSHR)4). CD4+ и CD8+ T-клетки инфильтрируют орбитальные ткани и вызывают воспалительную реакцию5), а активированные орбитальные фибробласты дифференцируются в адипоциты и миофибробласты5). Дифференцировка в адипоциты приводит к увеличению орбитального жира, а дифференцировка в миофибробласты вызывает фиброз наружных глазных мышц и мышцы-леватора.
Увеличение продукции гиалуроновой кислоты (GAG) вызывает задержку жидкости и отёк орбитальных тканей5). Воспалительные цитокины, такие как TNF-α, IL-6 и IL-1β, продолжают вырабатываться, и повреждение тканей и фиброз прогрессируют4).
Рецептор IGF-1 (IGF-1R) образует комплекс с TSHR и синергически участвует в активации орбитальных фибробластов7). На этом основано применение teprotumumab, нацеленного на IGF-1R.
Сдавление задней спайки при заболеваниях дорсального среднего мозга (пинеальная опухоль, гидроцефалия) повреждает нейроны, опускающие верхнее веко, в ядре глазодвигательного нерва, которые иннервируют мышцу, поднимающую верхнее веко, что приводит к ретракции век. Сочетание признака Колльера (двусторонняя ретракция век) и синдрома Парино (парез взора вверх, конвергентно-ретракционный нистагм и нарушение зрачкового светового рефлекса) является характерным симптомокомплексом поражений дорсального среднего мозга.
Естественное течение тиреоидной офтальмопатии следует кривой Рандла6), достигает плато через 6–18 месяцев активной воспалительной фазы после начала и затем постепенно стабилизируется. Во время воспалительной фазы ретракция век, экзофтальм и диплопия протекают с колебаниями; в стабильной фазе они могут немного улучшаться, но после фиксации фиброзных изменений спонтанное улучшение маловероятно.
При лечении активной эндокринной офтальмопатии тeпротумумабом было показано значительное улучшение экзофтальма и диплопии7), а также сообщалось об улучшении ретракции века. Хирургическое лечение (рецессия леватора и резекция мышцы Мюллера) дает стабильные результаты при выполнении в неактивной стабильной фазе. При недокоррекции или перекоррекции после операции может потребоваться повторная операция.
Компрессионная оптическая нейропатия (DON) встречается примерно у 5% пациентов с эндокринной офтальмопатией и требует срочной орбитальной декомпрессии или лечения высокими дозами стероидов5). Изменения цветоощущения, относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) и дефекты полей зрения являются ранними признаками, и регулярное наблюдение важно. Длительная ретракция века и лагофтальм могут приводить к язвам и рубцам роговицы, что вызывает снижение зрения. Влияние на качество жизни велико: косметические проблемы, диплопия и нарушение зрительной функции часто сочетаются1).
QПри операции по поводу ретракции века на каком этапе ее выполняют?
A
Обычно последовательность операций на орбите и веках такова: 1) орбитальная декомпрессия (для уменьшения экзофтальма и устранения сдавления зрительного нерва) → 2) операция по поводу косоглазия (для коррекции диплопии, вызванной фиброзом наружных глазных мышц) → 3) операция на веках (для коррекции ретракции века). Поскольку послеоперационные изменения на предыдущем этапе могут влиять на положение века, к следующей операции переходят только после подтверждения стабильности.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/NEJMoa1910434.
Burch HB, Perros P, Bednarczuk T, et al. Management of thyroid eye disease: a Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Eur Thyroid J. 2022;11(6):e220189. doi:10.1530/ETJ-22-0189. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9727317/
Dolman PJ. Evaluating Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(3):229-248. doi:10.1016/j.beem.2011.11.007.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/nejmoa1910434.
