En la posición primaria de la mirada, el borde del párpado superior normalmente está 1 a 2 mm por debajo del limbo superior de la córnea. Cuando se ve esclera entre el borde del párpado superior y el limbo superior, se habla de retracción del párpado superior. MRD-1 (distancia desde el reflejo luminoso central de la córnea hasta el borde del párpado superior) se usa como referencia cuando supera 5.5 mm. La retracción del párpado inferior se evalúa como un aumento del MRD-2. Cuando aparece retracción palpebral, la exposición corneal se convierte en un problema y, además del tratamiento sintomático, a veces puede ser necesaria la cirugía.
La retracción palpebral es el signo más frecuente de la enfermedad ocular tiroidea (thyroid eye disease: TED)6). La incidencia de TED se estima en 16 por 100,000 mujeres/año y 2.9 por 100,000 hombres/año1). La edad de inicio muestra un patrón bimodal en los 40–50 y 60–70 años3), y el tabaquismo se conoce como un factor de riesgo importante5). Se estima que más de la mitad de los pacientes con enfermedad ocular tiroidea presentan retracción palpebral, lo que afecta de forma importante la calidad de vida tanto en la función visual como en la apariencia1).
La retracción palpebral (MRD-1 > 5.5 mm) y la ptosis palpebral (MRD-1 < 3.5 mm) son trastornos opuestos. En la enfermedad ocular tiroidea, la retracción palpebral aparece en el ojo afectado, mientras que en la ptosis unilateral el párpado contrario puede parecer relativamente retraído por la ley de Hering. Distinguirla de esta pseudorretracción es esencial para decidir el tratamiento.
La retracción palpebral es el estado en el que el MRD-1 supera los 5.5 mm y el párpado superior se sitúa más alto de lo normal, lo opuesto a la ptosis palpebral (MRD-1 < 3.5 mm). En la enfermedad ocular tiroidea, la retracción palpebral es el signo más frecuente, mientras que la ptosis suele deberse con mayor frecuencia a la degeneración aponeurótica relacionada con la edad. También hay que tener en cuenta que, por la ley de Hering, la ptosis de un ojo puede producir pseudorretracción en el ojo contrario.
La evolución de la enfermedad ocular tiroidea sigue la curva de Rundle y pasa de una fase inflamatoria activa a una fase estable 6). Al inicio predominan la sequedad y la irritación alrededor de los ojos; en la fase intermedia aparecen la retracción palpebral, la proptosis y la diplopía, y en los casos graves puede llegar a exposición corneal y neuropatía óptica compresiva 3). Para evaluar la actividad inflamatoria se utiliza el CAS (Clinical Activity Score), y una puntuación de 3 o más de 7 se considera fase activa 1).
| Signos | Enfermedad ocular tiroidea | Mesencefálica | Cicatricial |
|---|---|---|---|
| Retracción palpebral | ○ (ambos ojos/un ojo) | ○ (a menudo bilateral) | ○ (posoperatorio/ojos traumatizados) |
| Signo de Dalrymple | ○ | − | − |
| signo de von Graefe | ○ | − | − |
| parálisis de la mirada hacia arriba | − | ○ (síndrome de Parinaud) | − |
| proptosis | ○ | − | − |
| Antecedentes | Enfermedad tiroidea | Enfermedad intracraneal | Cirugía o traumatismo palpebral |
Oftalmopatía tiroidea (la más frecuente)
Mecanismo: Infiltración grasa inflamatoria en el músculo elevador del párpado superior → necrosis y cicatrización de las células musculares + contracción sostenida anormal por hiperactividad simpática del músculo de Müller.
Características: Puede afectar a ambos ojos o a uno solo. Puede aparecer incluso con función tiroidea normal.
Puntos de diferenciación: Ojos saltones, alteración de los músculos extraoculares, autoanticuerpos tiroideos positivos.
Cicatricial
Mecanismo: La aponeurosis del elevador se acorta por sobrecorrección después de cirugía de ptosis, traumatismo o contractura cicatricial posinflamatoria.
Características: Antecedentes claros de cirugía o traumatismo. Sin proptosis ni alteraciones tiroideas.
Manejo: En principio, se realiza corrección quirúrgica en la fase estable no inflamatoria.
Mesencefálico
Mecanismo: Una enfermedad en la cara dorsal del mesencéfalo (tumor pineal, hidrocefalia) comprime la comisura posterior y produce el signo de Collier.
Características: Retracción palpebral bilateral más parálisis de la mirada hacia arriba (parte del síndrome de Parinaud).
Punto clave del diagnóstico diferencial: Confirmar una lesión intracraneal con MRI/CT. Puede requerir atención urgente.
Voluntario y otros
Retracción palpebral voluntaria: Ansiedad emocional o apertura intencional mayor de la hendidura palpebral. Sin lesión orgánica.
Pseudo-retracción por la ley de Hering: Parece retraída de forma relativa por ptosis del párpado contrario.
Inducida por fármacos: Simpaticomiméticos o administración excesiva de tiroxina.
En la clasificación de gravedad de EUGOGO (Grupo Europeo de Orbitopatía de Graves), se divide en tres niveles: leve, moderada a grave y amenazante para la visión1). En la clasificación NOSPECS, la gravedad se evalúa en clases de 0 a 6, y la presencia o ausencia de afectación de los músculos extraoculares, la córnea y el nervio óptico define la gravedad4). Los casos amenazantes para la visión (neuropatía óptica compresiva o rotura corneal) son candidatos a intervención urgente.
La medición de MRD-1 es el método cuantitativo básico para la retracción del párpado superior. Se mide la distancia desde el reflejo luminoso central de la córnea hasta el borde del párpado superior, y si supera 5,5 mm se considera retracción del párpado superior. Para excluir la compensación del músculo frontal, se fija suavemente la frente durante la medición. MRD-2 es la distancia desde el reflejo luminoso central de la córnea hasta el borde del párpado inferior, y se usa para evaluar la retracción del párpado inferior.
Los valores del exoftalmómetro de Hertel se consideran normales por debajo de 18 mm, pero en pacientes con TED a menudo superan los 21 mm3). El grado de proptosis tiende a correlacionarse con la gravedad de la retracción palpebral.
Se evalúa la queratitis punctata superficial (SPK) con tinción de fluoresceína. Es característico el SPK que coincide con el área expuesta de la córnea inferior por lagoftalmos, y se usa para valorar la necesidad de tratamiento y la urgencia.
Si se sospecha enfermedad ocular tiroidea, se realiza una exploración orbitaria con RM o TC. En la TC, el hallazgo característico es el agrandamiento fusiforme de los músculos extraoculares, y un patrón específico de TED es el aumento del vientre muscular con preservación de la inserción tendinosa4). La RM es útil para evaluar el músculo de Müller y el elevador del párpado superior, así como la actividad inflamatoria (señal alta en imágenes ponderadas en T2). Si se sospecha una causa mesencefálica, se realiza RM/TC de cráneo para descartar tumor pineal e hidrocefalia.
Se realizan pruebas de función tiroidea (FT4, FT3, TSH) y pruebas de autoanticuerpos (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb). Algunos pacientes con retracción palpebral pueden tener TED incluso con función tiroidea normal, por lo que la comprobación de autoanticuerpos es esencial6).
El diagnóstico clínico es la base, y la tríada de retracción palpebral + proptosis + diplopía sugiere fuertemente TED6).
El signo de Dalrymple es el ensanchamiento de la hendidura palpebral en la posición primaria (mirada al frente), con exposición de esclera por encima del limbo corneal superior. El signo de von Graefe es el retraso del párpado superior al mirar hacia abajo (lid lag). Ambos son hallazgos característicos de la oftalmopatía tiroidea y se usan junto con la medición de MRD-1 para diagnosticar la retracción palpebral y valorar la gravedad.
La protección corneal es la base del tratamiento.
El tratamiento con esteroides es eficaz para la retracción palpebral causada por la inflamación.
Inyección local: La inyección local de acetónido de triamcinolona (Kenacort-A® 1 ampolla) es eficaz para el edema del párpado superior y la retracción palpebral inflamatoria.
Terapia de pulso con esteroides: Está indicada durante la fase inflamatoria; un ciclo consiste en metilprednisolona 1 g durante 3 días.
Esteroides intravenosos (IV methylprednisolone): Administrar 500–1000 mg una vez por semana durante 6–12 semanas es más eficaz que los esteroides orales5). Está indicado para TED moderada a grave en fase inflamatoria activa (CAS ≥ 3).
En los últimos años han aparecido fármacos biológicos para TED.
Teprotumumab (inhibidor de IGF-1R): En un ensayo de fase 22) y en un RCT de fase 37) en TED activa de moderada a grave, se mostró una mejoría significativa de la proptosis y la diplopía. También se ha informado mejoría de la retracción palpebral, por lo que es una opción prometedora durante la fase inflamatoria activa.
Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20): Se ha informado que su uso en TED moderada a grave reduce la actividad de la enfermedad3). Suprime la inflamación mediante inmunosupresión dirigida a las células B.
Tocilizumab (inhibidor del receptor de IL-6): se ha mostrado útil en casos refractarios a esteroides y rituximab3).
Momento de la cirugía: la cirugía se planifica en la fase inactiva, cuando la fase inflamatoria se ha calmado y se ha alcanzado una meseta en la curva de Rundle. Por lo general, la inflamación se estabiliza entre 1 y 3 años después del inicio.
Elección del procedimiento:
Para la proptosis grave y la neuropatía óptica compresiva se realiza descompresión orbitaria mediante resección ósea de la pared medial o del suelo de la órbita5). No es una indicación primaria para la retracción palpebral aislada, pero la retracción puede mejorar a medida que disminuye la proptosis.
Planificar la cirugía después de que la fase inflamatoria (activa) se haya calmado y la enfermedad se haya estabilizado en la fase inactiva. Por lo general, se espera a que la curva de Rundle llegue a una meseta (aproximadamente entre 1 y 3 años desde el inicio). La cirugía es adecuada cuando el CAS (puntaje de actividad clínica) se mantiene estable y es menor de 3. Operar durante la fase inflamatoria activa aumenta el riesgo de cambios posoperatorios y recurrencia.
La retracción palpebral en la enfermedad tiroidea ocular se produce por la combinación de dos procesos: en el músculo elevador del párpado superior y en el músculo de Müller.
Patología del músculo elevador del párpado superior: infiltración de células inflamatorias → invasión de tejido adiposo entre las fibras musculares → necrosis y cicatrización de las células musculares → disminución de la función del elevador. A medida que el tejido muscular se tensa hacia atrás, el párpado se retrae hacia arriba.
Patología del músculo de Müller: el músculo de Müller, un músculo liso inervado por el sistema simpático, presenta una contracción sostenida anormal en el estado de hiperestimulación simpática causado por el hipertiroidismo. Esto eleva hacia arriba el tarso y ensancha la hendidura palpebral.
El centro de la patogenia de la TED es la activación de los fibroblastos orbitarios por autoanticuerpos contra el receptor de TSH (TSHR)4). Los linfocitos T CD4+ y CD8+ infiltran el tejido orbitario y desencadenan una respuesta inflamatoria5), y los fibroblastos orbitarios activados se diferencian en adipocitos y miofibroblastos5). La diferenciación hacia adipocitos provoca aumento de la grasa orbitaria, mientras que la diferenciación hacia miofibroblastos causa fibrosis de los músculos extraoculares y del elevador.
El aumento de la producción de ácido hialurónico (GAG) provoca retención de líquido e hinchazón en los tejidos orbitarios5). Las citocinas inflamatorias como TNF-α, IL-6 e IL-1β se producen de forma persistente, y el daño tisular y la fibrosis progresan4).
El receptor de IGF-1 (IGF-1R) forma un complejo con TSHR y contribuye de manera sinérgica a la activación de los fibroblastos orbitarios7). Esta es la base de que teprotumumab tenga como diana IGF-1R.
La compresión de la comisura posterior por enfermedad del mesencéfalo dorsal (tumor pineal, hidrocefalia) lesiona las neuronas depresoras del párpado superior del núcleo oculomotor que inervan al elevador del párpado superior, y así aparece retracción palpebral. La combinación del signo de Collier (retracción palpebral bilateral) y el síndrome de Parinaud (parálisis de la mirada hacia arriba, nistagmo de convergencia-retracción y alteración del reflejo fotomotor pupilar) es un síndrome característico de las lesiones del mesencéfalo dorsal.
La evolución natural de la enfermedad ocular tiroidea sigue la curva de Rundle6), alcanza una meseta después de 6 a 18 meses de la fase inflamatoria activa tras el inicio y luego se estabiliza gradualmente. Durante la fase inflamatoria, la retracción palpebral, la proptosis y la diplopía progresan de forma fluctuante; en la fase estable pueden mejorar levemente, pero una vez que los cambios fibróticos se fijan, la mejoría espontánea es poco probable.
En el tratamiento de la oftalmopatía tiroidea activa con teprotumumab se ha mostrado una mejora significativa de la proptosis y la diplopía7), y también se ha informado mejoría de la retracción palpebral. El tratamiento quirúrgico (recesión del elevador del párpado y resección del músculo de Müller) puede dar resultados estables si se realiza en la fase estable no inflamatoria. Si después de la cirugía hay infracorrección o sobrecorrección, puede ser necesaria una nueva operación.
La neuropatía óptica compresiva (DON) aparece en alrededor del 5% de los pacientes con oftalmopatía tiroidea y requiere descompresión orbitaria urgente o tratamiento con corticoides a dosis altas5). Los cambios en la visión de los colores, el defecto pupilar aferente relativo (RAPD) y los defectos del campo visual son signos tempranos, y el seguimiento regular es importante. La retracción palpebral prolongada y la lagoftalmia pueden causar úlceras corneales y cicatrices corneales, lo que puede provocar deterioro visual. El impacto en la calidad de vida es grande, con problemas estéticos, diplopía y alteración de la función visual que se combinan1).
El orden habitual de la cirugía orbitaria y palpebral es: 1) descompresión orbitaria (para reducir la proptosis y tratar la compresión del nervio óptico) → 2) cirugía de estrabismo (para corregir la diplopía causada por la fibrosis de los músculos extraoculares) → 3) cirugía palpebral (para corregir la retracción palpebral). Como los cambios posoperatorios de las fases previas pueden afectar la posición del párpado, se avanza a la siguiente cirugía solo después de confirmar la estabilidad.
