ในท่ามองตรง ปกติขอบเปลือกตาบนจะอยู่ต่ำกว่าขอบกระจกตาด้านบน 1 ถึง 2 มม. หากเห็นตาขาวระหว่างขอบเปลือกตาบนกับขอบด้านบน เรียกว่าหนังตาบนรั้ง ค่า MRD-1 (ระยะจากจุดสะท้อนแสงกลางกระจกตาถึงขอบเปลือกตาบน) ใช้เป็นเกณฑ์เมื่อมากกว่า 5.5 มม. ส่วนหนังตาล่างรั้งประเมินจากค่า MRD-2 ที่เพิ่มขึ้น เมื่อเกิดภาวะหนังตารั้ง การเปิดรับของกระจกตาจะเป็นปัญหา และนอกจากการรักษาตามอาการแล้ว บางครั้งอาจต้องผ่าตัด
หนังตารั้งเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดของโรคตาไทรอยด์ (thyroid eye disease: TED)6). อุบัติการณ์ของ TED คาดว่าอยู่ที่ 16 ต่อ 100,000 คน/ปีในผู้หญิง และ 2.9 ต่อ 100,000 คน/ปีในผู้ชาย1). อายุที่เริ่มเป็นมีสองช่วงสูงสุดคือ 40–50 ปี และ 60–70 ปี3) และการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญ5). คาดว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรคตาไทรอยด์มีหนังตารั้งร่วมด้วย ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตทั้งด้านการมองเห็นและรูปลักษณ์อย่างมาก1).
ภาวะเปลือกตาถอย (MRD-1 > 5.5mm) และภาวะหนังตาตก (MRD-1 < 3.5mm) เป็นภาวะที่ตรงข้ามกัน ในโรคตาไทรอยด์ ภาวะเปลือกตาถอยจะเกิดที่ตาข้างที่เป็นโรค ขณะที่หากมีหนังตาตกข้างเดียว เปลือกตาอีกข้างอาจดูเหมือนถอยมากขึ้นตามกฎของ Hering การแยกภาวะนี้ออกจากภาวะเปลือกตาถอยเทียมมีความสำคัญต่อการวางแผนรักษา
ภาวะเปลือกตาถอยคือภาวะที่ MRD-1 มากกว่า 5.5mm และเปลือกตาบนอยู่ในตำแหน่งที่สูงกว่าปกติ ซึ่งตรงข้ามกับภาวะหนังตาตก (MRD-1 < 3.5mm) ในโรคตาไทรอยด์ ภาวะเปลือกตาถอยเป็นอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุด ขณะที่ภาวะหนังตาตกมักเกิดจากการเสื่อมของเอโพนิวโรซิสที่สัมพันธ์กับอายุ นอกจากนี้ควรทราบว่า ตามกฎของ Hering หนังตาตกในตาข้างหนึ่งอาจทำให้อีกข้างดูเหมือนเปลือกตาถอยเทียมได้
การดำเนินของโรคตาไทรอยด์เป็นไปตามโค้ง Rundle โดยเปลี่ยนจากระยะอักเสบที่กำลังดำเนินอยู่ไปสู่ระยะคงที่ 6). ระยะแรกมักมีอาการตาแห้งและระคายเคืองรอบดวงตาเป็นหลัก; ระยะกลางจะเห็นหนังตาถอยร่น ตาโปน และเห็นภาพซ้อนชัดเจนขึ้น และในรายที่รุนแรงอาจเกิดการสัมผัสของกระจกตาและโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ 3). การประเมินความรุนแรงของการอักเสบใช้ CAS (Clinical Activity Score) โดยคะแนนตั้งแต่ 3 จาก 7 คะแนนขึ้นไปถือว่าเป็นระยะที่กำลังดำเนินอยู่ 1).
| ลักษณะ | โรคตาไทรอยด์ | สมองส่วนกลาง | แผลเป็น |
|---|---|---|---|
| หนังตาถอยร่น | ○ (ตาทั้งสองข้าง/ข้างเดียว) | ○ (มักเป็นสองข้าง) | ○ (หลังผ่าตัด/ตาบาดเจ็บ) |
| สัญญาณ Dalrymple | ○ | − | − |
| อาการ von Graefe | ○ | − | − |
| อัมพาตการเหลือบขึ้น | − | ○ (กลุ่มอาการพารินอ) | − |
| ตาโปน | ○ | − | − |
| ประวัติ | โรคไทรอยด์ | โรคในกะโหลกศีรษะ | การผ่าตัดเปลือกตา/การบาดเจ็บ |
โรคตาไทรอยด์ (พบบ่อยที่สุด)
กลไก: การแทรกซึมของไขมันจากการอักเสบในกล้ามเนื้อยกเปลือกตาบน → เซลล์กล้ามเนื้อตายและเกิดพังผืด + การหดตัวต่อเนื่องผิดปกติจากภาวะซิมพาเทติกเกินของกล้ามเนื้อมุลเลอร์.
ลักษณะ: อาจเป็นทั้งสองข้างหรือข้างเดียว อาจเกิดได้แม้ไม่มีความผิดปกติของการทำงานของไทรอยด์
จุดแยกโรค: ตาโปน ความผิดปกติของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และแอนติบอดีต่อไทรอยด์เป็นบวก
ชนิดเป็นแผลเป็น
กลไก: พังผืดของเอ็นยกเปลือกตาสั้นลงจากการแก้ไขมากเกินไปหลังผ่าตัดภาวะหนังตาตก การบาดเจ็บ หรือการหดรั้งของแผลเป็นหลังการอักเสบ
ลักษณะ: มีประวัติการผ่าตัดหรือการบาดเจ็บชัดเจน ไม่มีตาโปนหรือความผิดปกติของต่อมไทรอยด์
การดูแล: โดยหลักแล้วจะผ่าตัดแก้ไขในระยะที่โรคคงที่และไม่มีการอักเสบ
ส่วนกลางสมอง
กลไก: โรคที่บริเวณด้านหลังของสมองส่วนกลาง (เนื้องอกไพเนียล, น้ำคั่งในโพรงสมอง) กดเบียด posterior commissure ทำให้เกิด Collier’s sign
ลักษณะ: เปลือกตาทั้งสองข้างถอยร่นร่วมกับอัมพาตของการมองขึ้นบน (เป็นส่วนหนึ่งของ Parinaud syndrome)
จุดสำคัญในการแยกโรค: ยืนยันรอยโรคในกะโหลกศีรษะด้วย MRI/CT อาจต้องรักษาอย่างเร่งด่วน
แบบสมัครใจและอื่นๆ
เปลือกตาถอยร่นแบบสมัครใจ: ความกังวลทางจิตใจหรือจงใจทำให้ช่องเปิดเปลือกตากว้างขึ้น ไม่มีรอยโรคทางกายภาพ
ภาวะดูเหมือนถอยร่นจากกฎของ Hering: ดูเหมือนถอยร่นเมื่อเทียบกัน เนื่องจากเปลือกตาข้างตรงข้ามตก
จากยา: ยากระตุ้นซิมพาเทติกหรือการให้ไทรอกซินเกินขนาด
ในการจำแนกระดับความรุนแรงโดย EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) แบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่ เล็กน้อย ปานกลางถึงรุนแรง และคุกคามการมองเห็น1). การจำแนก NOSPECS ประเมินตั้งแต่คลาส 0 ถึง 6 และการมีหรือไม่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อนอกลูกตา กระจกตา และเส้นประสาทตาเป็นตัวกำหนดความรุนแรง4). กลุ่มที่คุกคามการมองเห็น (compressive optic neuropathy หรือ corneal breakdown) เป็นกลุ่มที่ต้องได้รับการรักษาเร่งด่วน
การวัด MRD-1 เป็นวิธีเชิงปริมาณพื้นฐานสำหรับภาวะหนังตาบนรั้ง วัดระยะจากแสงสะท้อนกลางกระจกตาไปยังขอบหนังตาบน และหากมากกว่า 5.5 มม. จะถือว่าเป็นภาวะหนังตาบนรั้ง เพื่อแยกการชดเชยของกล้ามเนื้อหน้าผากออก ให้กดหน้าผากเบา ๆ ขณะวัด MRD-2 คือระยะจากแสงสะท้อนกลางกระจกตาไปยังขอบหนังตาล่าง และใช้ประเมินภาวะหนังตาล่างรั้ง
ค่าที่วัดได้จากเครื่องวัดตาโปน Hertel ถือว่าปกติเมื่อไม่ถึง 18 มม. แต่ในผู้ป่วย TED มักมากกว่า 21 มม.3) ระดับตาโปนมีแนวโน้มสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะหนังตารั้ง
ประเมินกระจกตาอักเสบจุดตื้น (SPK) ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน SPK ที่สอดคล้องกับบริเวณกระจกตาส่วนล่างที่ถูกเปิดออกจากภาวะเปลือกตาปิดไม่สนิทเป็นลักษณะเด่น และใช้พิจารณาความจำเป็นในการรักษาและความเร่งด่วน
หากสงสัยโรคตาไทรอยด์ ให้ตรวจเบ้าตาด้วย MRI หรือ CT โดยใน CT จะพบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตแบบรูปกระสวยเป็นลักษณะเด่น และรูปแบบเฉพาะของ TED คือกล้ามเนื้อส่วนท้องโตขึ้นแต่จุดเกาะเอ็นยังคงอยู่4). MRI มีประโยชน์ในการประเมินกล้ามเนื้อ Müller และกล้ามเนื้อยกเปลือกตาบน รวมถึงประเมินกิจกรรมการอักเสบ (สัญญาณสูงในภาพ T2-weighted) หากสงสัยสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับสมองส่วนกลาง ให้ทำ MRI/CT ศีรษะเพื่อแยกเนื้องอกไพเนียลและภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
ตรวจการทำงานของไทรอยด์ (FT4, FT3, TSH) และตรวจออโตแอนติบอดี (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb) ผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะหนังตารั้งอาจเป็น TED ได้แม้การทำงานของไทรอยด์ปกติ ดังนั้นการตรวจหาออโตแอนติบอดีจึงจำเป็น6).
การวินิจฉัยทางคลินิกเป็นพื้นฐาน และสามอาการคือหนังตารั้ง ตาโปน และเห็นภาพซ้อน บ่งชี้ TED ได้อย่างมาก6).
สัญญาณ Dalrymple คือการที่ช่องตากว้างขึ้นในท่ามองตรง โดยมีตาขาวโผล่เหนือขอบกระจกตาด้านบน สัญญาณ von Graefe คือภาวะเปลือกตาบนตามลงช้าขณะมองลง (lid lag) ทั้งสองเป็นลักษณะจำเพาะของโรคตาไทรอยด์และใช้ร่วมกับการวัด MRD-1 เพื่อวินิจฉัยภาวะเปลือกตาถอยและประเมินความรุนแรง
การปกป้องกระจกตาเป็นพื้นฐานของการรักษา
การรักษาด้วยสเตียรอยด์มีประสิทธิภาพต่อภาวะหนังตาบนร่นที่เกิดจากการอักเสบ.
การฉีดเฉพาะที่: การฉีดไตรแอมซิโนโลน อะเซโทไนด์เฉพาะที่ (Kenacort-A® 1 หลอด) มีประสิทธิภาพต่ออาการบวมของหนังตาบนและหนังตาร่นจากการอักเสบ.
การรักษาแบบ steroid pulse: ใช้ในระยะอักเสบ โดยให้ methylprednisolone 1 g เป็นเวลา 3 วันต่อหนึ่งคอร์ส.
สเตียรอยด์ทางหลอดเลือดดำ (IV methylprednisolone): ให้ 500–1000 mg สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 6–12 สัปดาห์ มีประสิทธิภาพมากกว่าสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน5). ใช้ใน TED ระดับปานกลางถึงรุนแรงระยะอักเสบที่กำลังดำเนินอยู่ (CAS ≥ 3).
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มียาชีวภาพสำหรับ TED ออกมา.
Teprotumumab (ตัวยับยั้ง IGF-1R): ในการศึกษาระยะ 22) และ RCT ระยะ 37) ใน TED ระยะ active ระดับปานกลางถึงรุนแรง พบว่าตาโปนและเห็นภาพซ้อนดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าหนังตาร่นดีขึ้น จึงเป็นทางเลือกการรักษาที่น่าหวังในระยะอักเสบที่กำลังดำเนินอยู่.
Rituximab (แอนติบอดีโมโนโคลนอลต้าน CD20): มีรายงานว่าการใช้ใน TED ระดับปานกลางถึงรุนแรงช่วยลดกิจกรรมของโรค3). ยานี้กดการอักเสบผ่านการกดภูมิคุ้มกันที่มุ่งเป้าไปยังเซลล์ B.
โทซิลิซูแมบ (ตัวยับยั้งตัวรับ IL-6): พบว่ามีประโยชน์ในรายที่ดื้อต่อสเตียรอยด์และริทูซิแมบ3).
เวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด: วางแผนผ่าตัดในระยะไม่เคลื่อนไหว หลังจากระยะอักเสบสงบลงและถึงจุดคงที่ตามเส้นโค้งของ Rundle โดยทั่วไปการอักเสบจะคงที่ภายใน 1 ถึง 3 ปีหลังเริ่มมีอาการ
การเลือกวิธีผ่าตัด:
ในรายที่มีตาโปนรุนแรงและโรคของเส้นประสาทตาจากการกดทับ จะทำการลดแรงกดในเบ้าตาโดยตัดกระดูกที่ผนังด้านในหรือพื้นเบ้าตา5). ไม่ใช่ข้อบ่งชี้หลักสำหรับภาวะเปลือกตารั้งเพียงอย่างเดียว แต่ภาวะเปลือกตารั้งอาจดีขึ้นเมื่ออาการตาโปนลดลง
วางแผนผ่าตัดหลังจากระยะอักเสบ (ระยะกำเริบ) สงบลงและโรคคงที่ในระยะไม่อักเสบ โดยทั่วไปจะรอจนกว่าเส้นโค้ง Rundle จะถึงช่วงราบ (ประมาณ 1 ถึง 3 ปีหลังเริ่มโรค) ช่วงที่เหมาะกับการผ่าตัดคือเมื่อ CAS (คะแนนกิจกรรมทางคลินิก) คงที่และต่ำกว่า 3 การผ่าตัดในระยะอักเสบจะเพิ่มความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัดและการกลับเป็นซ้ำ
ภาวะเปลือกตาบนหดรั้งในโรคตาไทรอยด์เกิดจากการรวมกันของความผิดปกติ 2 อย่างในกล้ามเนื้อยกเปลือกตาบนและกล้ามเนื้อMüller
พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาบน: การแทรกซึมของเซลล์อักเสบ → เนื้อเยื่อไขมันแทรกเข้าไประหว่างเส้นใยกล้ามเนื้อ → เซลล์กล้ามเนื้อตายและเกิดพังผืด → การทำงานของกล้ามเนื้อยกเปลือกลดลง เมื่อเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อถูกดึงรั้งไปด้านหลัง เปลือกตาจะหดรั้งขึ้นด้านบน
พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อMüller: กล้ามเนื้อMüller ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อเรียบที่ได้รับการควบคุมโดยระบบประสาทซิมพาเทติก จะเกิดการหดตัวต่อเนื่องผิดปกติในภาวะที่ระบบซิมพาเทติกถูกกระตุ้นมากเกินจากภาวะไทรอยด์ทำงานเกิน สิ่งนี้ทำให้แผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตาถูกยกขึ้นด้านบนและทำให้รอยแยกเปลือกตากว้างขึ้น.
แก่นของพยาธิกำเนิดของ TED คือการกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตาโดยออโตแอนติบอดีต่อรีเซพเตอร์ TSH (TSHR)4). เซลล์ T ชนิด CD4+ และ CD8+ แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อเบ้าตาและกระตุ้นการอักเสบ5) และไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตาที่ถูกกระตุ้นจะเปลี่ยนแปลงไปเป็นอะดิโพไซต์และไมโอไฟโบรบลาสต์5). การเปลี่ยนไปเป็นอะดิโพไซต์ทำให้ไขมันในเบ้าตาเพิ่มขึ้น ส่วนการเปลี่ยนไปเป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ทำให้เกิดพังผืดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและกล้ามเนื้อยกเปลือกตาบน.
การสร้างกรดไฮยาลูโรนิก (GAG) ที่เพิ่มขึ้นทำให้มีการคั่งของน้ำและบวมของเนื้อเยื่อเบ้าตา5). ไซโตไคน์ก่อการอักเสบ เช่น TNF-α, IL-6 และ IL-1β ถูกสร้างอย่างต่อเนื่อง ทำให้การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและพังผืดดำเนินต่อไป4).
ตัวรับ IGF-1 (IGF-1R) จับเป็นคอมเพล็กซ์กับ TSHR และมีบทบาทเสริมฤทธิ์ในการกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา7). นี่คือเหตุผลที่ teprotumumab มุ่งเป้าไปที่ IGF-1R.
การกดเบียด posterior commissure จากโรคของสมองส่วนกลางด้านหลัง (เนื้องอกไพเนียล, ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง) ทำลายเซลล์ประสาทที่ทำหน้าที่กดเปลือกตาบนในนิวเคลียสของเส้นประสาทกลอกตาซึ่งควบคุมกล้ามเนื้อยกเปลือกตาบน จึงเกิดเปลือกตาร่นขึ้น กลุ่มอาการที่พบร่วมกันของ Collier’s sign (เปลือกตาร่นสองข้าง) และ Parinaud syndrome (อัมพาตการมองขึ้น, nystagmus แบบ convergence-retraction, และการตอบสนองต่อแสงของรูม่านตาผิดปกติ) เป็นกลุ่มอาการลักษณะเฉพาะของรอยโรคสมองส่วนกลางด้านหลัง.
การดำเนินโรคตามธรรมชาติของโรคตาจากไทรอยด์เป็นไปตามเส้นโค้ง Rundle6) โดยจะถึงระยะคงที่หลังระยะอักเสบที่ยังมีการทำงานอยู่ 6 ถึง 18 เดือนนับจากเริ่มมีอาการ และจากนั้นจะค่อย ๆ คงที่ ในระยะอักเสบ เปลือกตาร่น ลูกตาโปน และเห็นภาพซ้อนจะดำเนินไปแบบขึ้น ๆ ลง ๆ; ในระยะคงที่อาจดีขึ้นเล็กน้อย แต่เมื่อการเปลี่ยนแปลงแบบพังผืดคงที่แล้ว มักไม่ค่อยดีขึ้นเอง
ในการรักษาโรคตาไทรอยด์ระยะกำเริบด้วย teprotumumab พบว่าสามารถลดตาโปนและภาพซ้อนได้อย่างมีนัยสำคัญ7) และมีรายงานว่าหนังตาร่นดีขึ้นด้วย การผ่าตัด (การถอยของกล้ามเนื้อลิฟต์เดอร์เปลือกตาและการตัดกล้ามเนื้อMüller) จะให้ผลคงที่เมื่อทำในระยะคงที่ที่ไม่มีการอักเสบ อาจต้องผ่าตัดซ้ำหากผ่าตัดแก้ไขน้อยเกินไปหรือมากเกินไป
ภาวะเส้นประสาทตาถูกกดทับ (DON) พบในผู้ป่วยโรคตาไทรอยด์ประมาณ 5% และต้องได้รับการผ่าตัดลดความดันในเบ้าตาอย่างเร่งด่วนหรือการรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูง5). การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นสี, relative afferent pupillary defect (RAPD), และลานสายตาผิดปกติเป็นสัญญาณเริ่มต้น และการติดตามอย่างสม่ำเสมอมีความสำคัญ หนังตาบนร่นและตาปิดไม่สนิทเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดแผลกระจกตาและแผลเป็นกระจกตา ซึ่งอาจทำให้การมองเห็นลดลง ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตมีมาก โดยมักมีปัญหาด้านความสวยงาม ภาพซ้อน และการมองเห็นบกพร่องร่วมกัน1).
ลำดับการผ่าตัดเบ้าตาและเปลือกตาโดยทั่วไปคือ 1) ผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา (เพื่อลดตาโปนและแก้การกดทับเส้นประสาทตา) → 2) ผ่าตัดตาเข (เพื่อแก้ภาพซ้อนจากพังผืดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา) → 3) ผ่าตัดเปลือกตา (เพื่อแก้หนังตาร่น) เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัดในขั้นก่อนหน้าอาจมีผลต่อตำแหน่งของเปลือกตา จึงต้องยืนยันว่าอาการคงที่ก่อนจึงค่อยผ่าตัดขั้นถัดไป
