در نگاه مستقیم، لبه پلک بالا بهطور طبیعی 1 تا 2 میلیمتر پایینتر از لیمبوس بالایی قرنیه قرار دارد. اگر صلبیه بین لبه پلک بالا و لیمبوس بالایی دیده شود، به آن رتراکسیون پلک بالا گفته میشود. MRD-1 (فاصله از بازتاب نوری مرکزی قرنیه تا لبه پلک بالا) وقتی بیش از 5.5 میلیمتر باشد، بهعنوان معیار در نظر گرفته میشود. رتراکسیون پلک پایین با افزایش MRD-2 ارزیابی میشود. وقتی رتراکسیون پلک رخ میدهد، نمایان شدن قرنیه به مشکل تبدیل میشود و علاوه بر درمان علامتی، گاهی جراحی هم لازم است.
رتراکسیون پلک شایعترین علامت بیماری چشمی تیروئید (thyroid eye disease: TED) است6). بروز TED در زنان 16 در هر 100,000 نفر در سال و در مردان 2.9 در هر 100,000 نفر در سال برآورد میشود1). سن شروع الگوی دوقلهای در دهههای 40–50 و 60–70 سال دارد3) و سیگار کشیدن بهعنوان یک عامل خطر مهم شناخته میشود5). برآورد میشود که بیش از نیمی از بیماران بیماری چشمی تیروئید دچار رتراکسیون پلک باشند و این موضوع هم بر بینایی و هم بر ظاهر، اثر زیادی بر کیفیت زندگی میگذارد1).
رتراکسیون پلک (MRD-1 > 5.5mm) و پتوز (MRD-1 < 3.5mm) دو حالت متضاد هستند. در بیماری چشمی تیروئید، رتراکسیون پلک در چشم مبتلا رخ میدهد، در حالی که در پتوز یکطرفه، پلک سمت مقابل ممکن است بهطور نسبی عقبرفته به نظر برسد؛ این به دلیل قانون هیرینگ است. تشخیص این حالت از رتراکسیون کاذب برای تصمیمگیری درمان ضروری است.
رتراکسیون پلک حالتی است که در آن MRD-1 از 5.5mm بیشتر میشود و پلک فوقانی در موقعیتی بالاتر از حد طبیعی قرار میگیرد؛ این حالت برعکس پتوز است (MRD-1 < 3.5mm). در بیماری چشمی تیروئید، رتراکسیون پلک شایعترین علامت است، در حالی که پتوز بیشتر بهعلت دژنراسیون آپونوروتیک مرتبط با سن ایجاد میشود. همچنین باید توجه داشت که طبق قانون هیرینگ، پتوز در یک چشم میتواند در چشم مقابل رتراکسیون کاذب ایجاد کند.
سیر بیماری چشمی تیروئید از منحنی راندل پیروی میکند و از مرحله التهابی فعال به مرحله پایدار منتقل میشود 6). در مراحل اولیه، خشکی و تحریک اطراف چشمها اصلیترین علائم هستند؛ در مرحله میانی، عقبرفتگی پلک، بیرونزدگی چشم و دوبینی آشکار میشوند و در موارد شدید ممکن است نمایان شدن قرنیه و نوروپاتی بینایی فشاری رخ دهد 3). برای ارزیابی فعالیت التهابی از CAS (Clinical Activity Score) استفاده میشود و نمره ۳ یا بیشتر از ۷ بهعنوان مرحله فعال در نظر گرفته میشود 1).
| علائم | افتالموپاتی تیروئید | میانمغزی | اسکاری |
|---|---|---|---|
| عقبرفتگی پلک | ○ (هر دو چشم/یک چشم) | ○ (اغلب دوطرفه) | ○ (پس از عمل/چشم آسیبدیده) |
| علامت دالریمپل | ○ | − | − |
| علامت فون گرافه | ○ | − | − |
| فلج نگاه به بالا | − | ○ (سندرم پارینو) | − |
| اگزوفتالموس | ○ | − | − |
| سابقه | بیماریهای تیروئید | بیماریهای داخلجمجمهای | جراحی پلک / تروما |
افتالموپاتی تیروئیدی (شایعترین)
مکانیسم: نفوذ چربی التهابی به عضله بالابرنده پلک فوقانی → نکروز و اسکار سلولهای عضلانی + انقباض مداوم غیرطبیعی به علت بیشفعالی سمپاتیک عضله مولر.
ویژگیها: میتواند دوطرفه یا یکطرفه باشد. حتی در صورت نبود اختلال عملکرد تیروئید هم ممکن است رخ دهد.
نکات افتراقی: پروپتوز، اختلال عضلات خارجچشمی، مثبت بودن آنتیبادیهای خودایمنی تیروئید.
اسکاری
مکانیسم: آپونوروز عضله بالابرنده به علت اصلاح بیش از حد پس از جراحی پتوز، تروما، یا انقباض اسکار پس از التهاب کوتاه میشود.
ویژگیها: سابقه واضح جراحی یا ضربه. بدون بیرونزدگی چشم یا اختلالات تیروئید.
اقدام: بهطور کلی، اصلاح جراحی در مرحله پایدار و غیرالتهابی انجام میشود.
مربوط به میانمغز
سازوکار: بیماری در بخش پشتی میانمغز (تومور غده صنوبری، هیدروسفالی) باعث فشار بر commissure خلفی میشود و علامت Collier ایجاد میکند.
ویژگیها: عقبرفتگی دوطرفه پلکها همراه با فلج نگاه به بالا (بخشی از سندرم Parinaud).
نکته مهم در افتراق: ضایعه داخل جمجمه را با MRI/CT تأیید کنید. ممکن است نیاز به اقدام فوری باشد.
ارادی و سایر
عقبکشیدن ارادی پلک: اضطراب روانی یا باز کردن عمدی شکاف پلکی. ضایعه ارگانیک وجود ندارد.
شبهعقبرفتگی بهعلت قانون Hering: بهطور نسبی عقبرفته به نظر میرسد، چون پلک مقابل دچار افتادگی است.
دارویی: داروهای سمپاتومیمتیک یا مصرف بیش از حد تیروکسین.
در طبقهبندی شدت EUGOGO (گروه اروپایی افتالموپاتی گریوز)، موارد به سه سطح خفیف، متوسط تا شدید، و تهدیدکننده بینایی تقسیم میشوند1). در طبقهبندی NOSPECS، شدت از کلاس 0 تا 6 ارزیابی میشود و وجود یا عدم وجود درگیری عضلات خارجچشمی، قرنیه و عصب بینایی شدت را تعیین میکند4). موارد تهدیدکننده بینایی (نورپاتی فشاری عصب بینایی یا تخریب قرنیه) نیازمند مداخله فوری هستند.
اندازهگیری MRD-1 روش پایهٔ کمی برای رتراکسیون پلک بالا است. فاصله از بازتاب نور مرکزی قرنیه تا لبهٔ پلک بالا اندازهگیری میشود و اگر از 5.5 میلیمتر بیشتر باشد، بهعنوان رتراکسیون پلک بالا در نظر گرفته میشود. برای حذف جبران ناشی از عضلهٔ فرونتالیس، هنگام اندازهگیری پیشانی را بهآرامی ثابت میکنند. MRD-2 فاصلهٔ بازتاب نور مرکزی قرنیه تا لبهٔ پلک پایین است و برای ارزیابی رتراکسیون پلک پایین بهکار میرود.
مقادیر اکزوفتالمومتر هرتل کمتر از 18 میلیمتر طبیعی در نظر گرفته میشود، اما در بیماران TED اغلب از 21 میلیمتر بیشتر است3). میزان پروپتوز تمایل دارد با شدت رتراکسیون پلک همبستگی داشته باشد.
کراتیت نقطهای سطحی (SPK) با رنگآمیزی فلورسئین ارزیابی میشود. SPK منطبق با ناحیهٔ در معرض دیدِ بخش تحتانی قرنیه بهعلت لاگوفتالموس ویژگیدار است و برای سنجش نیاز به درمان و میزان فوریت بهکار میرود.
اگر به بیماری چشمی تیروئید شک شود، بررسی حدقه با MRI یا CT انجام میشود. در CT، افزایش دوکیشکل عضلات خارجچشمی ویژگیدار است و الگوی مخصوص TED افزایش تنهٔ عضله همراه با حفظ محل اتصال تاندون است4). MRI برای ارزیابی عضلهٔ مولر و بالابرندهٔ پلک بالا، و نیز ارزیابی فعالیت التهابی (سیگنال بالا در تصاویر T2-weighted) مفید است. اگر به علت مرتبط با مغز میانی شک شود، MRI/CT سر برای رد تومور پینهآل و هیدروسفالی انجام میشود.
آزمایشهای عملکرد تیروئید (FT4، FT3، TSH) و آزمایشهای اتوآنتیبادی (TRAb، TSAb، TgAb، TPOAb) انجام میشود. برخی از بیماران مبتلا به رتراکسیون پلک ممکن است حتی با عملکرد طبیعی تیروئید هم TED داشته باشند، بنابراین بررسی اتوآنتیبادیها ضروری است6).
تشخیص بالینی مبنا است، و سهگانهٔ رتراکسیون پلک + پروپتوز + دوبینی بهطور قوی به TED اشاره میکند6).
علامت دالریمپل عبارت است از گشاد شدن شکاف پلکی در وضعیت اولیه (نگاه مستقیم)، با نمایان شدن صلبیه بالای لیمبوس فوقانی قرنیه. علامت فون گرافه تأخیر حرکت پلک بالا هنگام نگاه به پایین (lid lag) است. هر دو از یافتههای شاخص بیماری چشمی تیروئید هستند و همراه با اندازهگیری MRD-1 برای تشخیص پسکشیدگی پلک و ارزیابی شدت بهکار میروند.
حفاظت از قرنیه اساس درمان است.
درمان با استروئید برای عقبرفتگی پلک ناشی از التهاب مؤثر است.
تزریق موضعی: تزریق موضعی تریامسینولون استوناید (Kenacort-A® 1 آمپول) برای ادم پلک فوقانی و عقبرفتگی التهابی پلک مؤثر است.
درمان پالس استروئیدی: در مرحله التهابی اندیکاسیون دارد؛ هر دوره شامل متیلپردنیزولون 1 گرم به مدت 3 روز است.
استروئید وریدی (IV methylprednisolone): تجویز 500 تا 1000 میلیگرم هفتهای یکبار به مدت 6 تا 12 هفته از استروئید خوراکی مؤثرتر است5). این درمان برای TED متوسط تا شدید در مرحله التهابی فعال (CAS ≥ 3) اندیکاسیون دارد.
در سالهای اخیر، داروهای بیولوژیک برای TED معرفی شدهاند.
Teprotumumab (مهارکننده IGF-1R): در کارآزمایی فاز 22) و RCT فاز 37) در TED فعال متوسط تا شدید، بهبود قابلتوجهی در بیرونزدگی چشم و دوبینی نشان داده شد. همچنین بهبود عقبرفتگی پلک گزارش شده است، بنابراین گزینه درمانی امیدبخشی در مرحله التهابی فعال است.
Rituximab (آنتیبادی مونوکلونال ضد CD20): گزارش شده است که استفاده از آن در TED متوسط تا شدید فعالیت بیماری را کاهش میدهد3). این دارو با مهار ایمنیِ هدفمند بر سلولهای B، التهاب را سرکوب میکند.
توسیلیزوماب (مهارکننده گیرنده IL-6): در موارد مقاوم به استروئید و ریتوکسیماب، سودمندی آن نشان داده شده است3).
زمان جراحی: جراحی در فاز غیرفعال و پس از فروکش کردن مرحله التهابی و رسیدن به فلات در منحنی راندل برنامهریزی میشود. معمولاً التهاب 1 تا 3 سال پس از شروع تثبیت میشود.
انتخاب روش:
در پروپتوز شدید و نوروپاتی بینایی فشاری، دکمپرسیون اربیت با برداشتن استخوان از دیواره داخلی یا کف اربیت انجام میشود5). این روش اندیکاسیون اولیه برای رتراکشنِ تنهاِ پلک نیست، اما با کاهش پروپتوز ممکن است رتراکشن پلک بهتر شود.
جراحی را باید پس از فروکش کردن فاز التهابی (فعال) و تثبیت بیماری در فاز غیرفعال برنامهریزی کرد. معمولاً تا رسیدن منحنی Rundle به فلات (حدود 1 تا 3 سال پس از شروع) صبر میشود. زمانی برای جراحی مناسب است که CAS (امتیاز فعالیت بالینی) پایدار و کمتر از 3 باشد. انجام جراحی در فاز التهابی فعال خطر تغییرات پس از عمل و عود را افزایش میدهد.
عقبرفتگی پلک در بیماری چشمی تیروئید بهدلیل ترکیب دو تغییر در عضله بالابرنده پلک فوقانی و عضله مولر رخ میدهد.
پاتولوژی عضله بالابرنده پلک فوقانی: نفوذ سلولهای التهابی → ورود بافت چربی بین الیاف عضلانی → نکروز و اسکار شدن سلولهای عضلانی → کاهش عملکرد بالابرنده. با کشیده شدن بافت عضلانی به سمت عقب، پلک به سمت بالا عقب میرود.
پاتولوژی عضله مولر: عضله مولر، یک عضله صاف با عصبگیری سمپاتیک، در حالت بیشتحریکی سمپاتیک ناشی از پرکاری تیروئید دچار انقباض مداوم و غیرطبیعی میشود. این حالت باعث بالا رفتن صفحهٔ تارسی و بازتر شدن شکاف پلکی میشود.
هستهٔ پاتولوژی TED فعال شدن فیبروبلاستهای اربیت توسط اتوآنتیبادیها علیه گیرندهٔ TSH (TSHR)4) است. سلولهای T CD4+ و CD8+ به بافت اربیت نفوذ میکنند و پاسخ التهابی را برمیانگیزند5)، و فیبروبلاستهای فعالشدهٔ اربیت به آدیپوسیتها و میوفیبروبلاستها تمایز مییابند5). تمایز به آدیپوسیتها باعث افزایش چربی اربیت میشود و تمایز به میوفیبروبلاستها فیبروز عضلات خارجچشمی و عضلهٔ بالابرندهٔ پلک را ایجاد میکند.
افزایش تولید اسید هیالورونیک (GAG) باعث احتباس مایع و تورم بافتهای اربیت میشود5). سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α، IL-6 و IL-1β بهطور مداوم تولید میشوند و آسیب بافتی و فیبروز پیش میرود4).
گیرندهٔ IGF-1 (IGF-1R) با TSHR کمپلکس تشکیل میدهد و بهطور همافزا در فعال شدن فیبروبلاستهای اربیت نقش دارد7). این همان دلیل هدف قرار دادن teprotumumab توسط IGF-1R است.
فشردگی کمیسور خلفی در اثر بیماریهای بخش پشتی مغز میانی (تومور پینهآل، هیدروسفالی) نورونهای پایینآورندهٔ پلک بالا در هستهٔ عصب اکولوموتور را که عضلهٔ بالابرندهٔ پلک بالا را عصبدهی میکنند، آسیب میزند و باعث عقبرفتگی پلک میشود. ترکیب علامت Collier (عقبرفتگی دوطرفهٔ پلک) و سندرم Parinaud (فلج نگاه به بالا، نیستاگموس همگرایی-عقبکشنده، و اختلال در رفلکس نوری مردمک) مجموعهٔ علامتی شاخصِ ضایعات بخش پشتی مغز میانی است.
سیر طبیعی بیماری چشمی تیروئید از منحنی Rundle6) پیروی میکند، و پس از 6 تا 18 ماه از فاز التهابی فعال پس از شروع، به حالت پایدار میرسد و سپس بهتدریج ثابت میشود. در فاز التهابی، عقبرفتگی پلک، بیرونزدگی چشم و دوبینی بهصورت نوسانی پیش میروند؛ در فاز پایدار ممکن است کمی بهتر شوند، اما وقتی تغییرات فیبروتیک تثبیت شوند، بهبود خودبهخودی بعید است.
در درمان فعال بیماری چشمی تیروئید با تپروتوموماب، بهبود قابلتوجهی در پروپتوز و دوبینی نشان داده شده است7) و بهبود رتراکسیون پلک نیز گزارش شده است. درمان جراحی (عقببردن لواتور و رزکسیون عضله مولر) اگر در فاز پایدارِ غیرالتهابی انجام شود، نتایج پایداری دارد. در صورت کماصلاحی یا بیشاصلاحی پس از عمل، ممکن است جراحی مجدد لازم شود.
نوروپاتی بینایی فشاری (DON) در حدود ۵٪ از بیماران مبتلا به بیماری چشمی تیروئید رخ میدهد و نیاز به دکمپرسیون اوربیت اورژانسی یا درمان با استروئیدهای دوز بالا دارد5). تغییرات دید رنگ، نقص نسبی آوران مردمکی (RAPD) و نقص میدان دید از علائم اولیه هستند و پیگیری منظم اهمیت دارد. رتراکسیون طولانیمدت پلک و لاگوفتالموس میتوانند باعث زخم قرنیه و اسکار قرنیه شوند و به اختلال بینایی منجر شوند. اثر آن بر کیفیت زندگی زیاد است و مشکلات زیبایی، دوبینی و اختلال عملکرد بینایی با هم دیده میشوند1).
ترتیب معمول جراحیهای اربیت و پلک به این صورت است: ۱) دکمپرسیون اربیت (برای کاهش پروپتوز و رفع فشار بر عصب بینایی) → ۲) جراحی استرابیسم (برای اصلاح دوبینی ناشی از فیبروز عضلات خارجچشمی) → ۳) جراحی پلک (برای اصلاح رتراکسیون پلک). چون تغییرات پس از عمل در مرحله قبلی میتواند بر موقعیت پلک اثر بگذارد، جراحی بعدی فقط پس از تأیید پایداری انجام میشود.
