Ở tư thế nhìn thẳng, bờ mi trên bình thường nằm thấp hơn rìa giác mạc phía trên 1 đến 2 mm. Nếu thấy củng mạc giữa bờ mi trên và rìa phía trên, đó được gọi là co rút mi trên. MRD-1 (khoảng cách từ phản xạ ánh sáng trung tâm của giác mạc đến bờ mi trên) được dùng làm mốc khi vượt quá 5,5 mm. Co rút mi dưới được đánh giá bằng sự tăng của MRD-2. Khi xảy ra co rút mi mắt, giác mạc bị lộ trở thành vấn đề và ngoài điều trị triệu chứng, đôi khi cần phẫu thuật.
Co rút mi mắt là dấu hiệu thường gặp nhất của bệnh mắt tuyến giáp (thyroid eye disease: TED)6). Tỷ lệ mắc TED ước tính là 16/100.000 người/năm ở nữ và 2,9/100.000 người/năm ở nam1). Tuổi khởi phát có hai đỉnh ở nhóm 40–50 tuổi và 60–70 tuổi3), và hút thuốc lá được biết là yếu tố nguy cơ quan trọng5). Ước tính hơn một nửa bệnh nhân bệnh mắt tuyến giáp có co rút mi mắt, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống cả về chức năng thị giác lẫn thẩm mỹ1).
Co rút mi mắt (MRD-1 > 5,5 mm) và sụp mi (MRD-1 < 3,5 mm) là hai tình trạng đối lập nhau. Trong bệnh mắt tuyến giáp, co rút mi mắt xảy ra ở mắt bị ảnh hưởng, trong khi với sụp mi một bên, mí mắt bên đối diện có thể trông như bị co rút tương đối do định luật Hering. Phân biệt tình trạng này với co rút giả là rất cần thiết khi quyết định điều trị.
Co rút mi mắt là tình trạng MRD-1 vượt quá 5,5 mm và mi trên ở vị trí cao hơn bình thường, trái ngược với sụp mi (MRD-1 < 3,5 mm). Trong bệnh mắt tuyến giáp, co rút mi mắt là dấu hiệu thường gặp nhất, trong khi sụp mi thường do thoái hóa cân cơ liên quan đến tuổi tác. Cũng cần lưu ý rằng, theo định luật Hering, sụp mi ở một mắt có thể gây ra co rút giả ở mắt bên kia.
Diễn tiến của bệnh mắt tuyến giáp đi theo đường cong Rundle, chuyển từ giai đoạn viêm hoạt động sang giai đoạn ổn định 6). Ở giai đoạn sớm, khô và kích ứng quanh mắt là triệu chứng chính; ở giai đoạn giữa, co rút mi mắt, lồi mắt và nhìn đôi trở nên rõ rệt, và ở trường hợp nặng có thể xảy ra hở giác mạc và bệnh thần kinh thị do chèn ép 3). Đánh giá hoạt tính viêm sử dụng CAS (Clinical Activity Score), và điểm từ 3 trở lên trong 7 điểm được xem là giai đoạn hoạt động 1).
| Dấu hiệu | Bệnh mắt tuyến giáp | Trung não | Sẹo |
|---|---|---|---|
| Co rút mi mắt | ○ (cả hai mắt/một mắt) | ○ (thường là hai bên) | ○ (sau mổ/chấn thương mắt) |
| Dấu hiệu Dalrymple | ○ | − | − |
| dấu hiệu von Graefe | ○ | − | − |
| liệt nhìn lên trên | − | ○ (hội chứng Parinaud) | − |
| lồi mắt | ○ | − | − |
| Tiền sử | Bệnh tuyến giáp | Bệnh nội sọ | Phẫu thuật mi mắt/chấn thương |
Bệnh mắt do tuyến giáp (thường gặp nhất)
Cơ chế: Thâm nhiễm mỡ viêm vào cơ nâng mi trên → hoại tử và sẹo hóa tế bào cơ + co kéo kéo dài bất thường do tăng hoạt giao cảm của cơ Müller.
Đặc điểm: Có thể ở cả hai mắt hoặc một mắt. Có thể xuất hiện ngay cả khi chức năng tuyến giáp bình thường.
Điểm phân biệt: Mắt lồi, rối loạn cơ vận nhãn, kháng thể tự miễn tuyến giáp dương tính.
Dạng sẹo
Cơ chế: Cân cơ nâng mi ngắn lại do chỉnh quá mức sau phẫu thuật sụp mi, chấn thương, hoặc co rút sẹo sau viêm.
Đặc điểm: Có tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương rõ ràng. Không có lồi mắt hay bất thường tuyến giáp.
Xử trí: Về nguyên tắc, chỉnh sửa bằng phẫu thuật được thực hiện trong giai đoạn ổn định, không viêm.
Trung não
Cơ chế: Bệnh lý ở mặt lưng của trung não (u tuyến tùng, não úng thủy) chèn ép mép sau, gây dấu hiệu Collier.
Đặc điểm: Co kéo mi hai bên kèm liệt nhìn lên (một phần của hội chứng Parinaud).
Điểm phân biệt: Xác nhận tổn thương nội sọ bằng MRI/CT. Có thể cần xử trí khẩn cấp.
Tự ý và khác
Co kéo mi tự ý: Lo âu tinh thần hoặc cố ý mở rộng khe mi mắt. Không có tổn thương thực thể.
Giả co kéo do quy luật Hering: Trông như bị co kéo tương đối vì sụp mi ở bên mắt đối diện.
Do thuốc: Thuốc kích thích giao cảm hoặc dùng quá mức thyroxine.
Trong phân loại mức độ nặng của EUGOGO (Nhóm châu Âu về bệnh hốc mắt do Graves), tình trạng được chia thành 3 mức: nhẹ, vừa đến nặng, và đe dọa thị lực1). Trong phân loại NOSPECS, mức độ nặng được đánh giá từ nhóm 0 đến 6, và sự hiện diện hay không của tổn thương cơ vận nhãn, giác mạc và thần kinh thị quyết định mức độ nặng4). Các trường hợp đe dọa thị lực (bệnh thần kinh thị do chèn ép hoặc tổn thương giác mạc) cần can thiệp khẩn cấp.
Đo MRD-1 là phương pháp định lượng cơ bản để đánh giá co rút mi trên. Đo khoảng cách từ phản xạ ánh sáng trung tâm trên giác mạc đến bờ mi trên, và nếu vượt quá 5,5 mm thì được xem là co rút mi trên. Để loại trừ sự bù trừ của cơ trán, giữ nhẹ vùng trán trong khi đo. MRD-2 là khoảng cách từ phản xạ ánh sáng trung tâm trên giác mạc đến bờ mi dưới, dùng để đánh giá co rút mi dưới.
Các giá trị của thước đo lồi mắt Hertel được xem là bình thường khi dưới 18 mm, nhưng ở bệnh nhân TED thường vượt quá 21 mm3). Mức độ lồi mắt có xu hướng tương quan với mức độ nặng của co rút mi.
Đánh giá viêm giác mạc chấm nông (SPK) bằng nhuộm fluorescein. SPK tương ứng với vùng giác mạc phía dưới bị lộ do hở mi là đặc trưng, và được dùng để xác định nhu cầu điều trị cũng như mức độ khẩn cấp.
Nếu nghi ngờ bệnh mắt do tuyến giáp, thực hiện chụp hốc mắt bằng MRI hoặc CT. Trên CT, đặc điểm là các cơ ngoài nhãn cầu phì đại hình thoi; kiểu điển hình của TED là thân cơ to ra nhưng chỗ bám gân vẫn được bảo tồn4). MRI hữu ích trong đánh giá cơ Müller và cơ nâng mi trên, cũng như đánh giá hoạt động viêm (tăng tín hiệu trên chuỗi T2). Nếu nghi ngờ nguyên nhân ở não giữa, chụp MRI/CT đầu để loại trừ u tuyến tùng và não úng thủy.
Thực hiện xét nghiệm chức năng tuyến giáp (FT4, FT3, TSH) và xét nghiệm tự kháng thể (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb). Một số bệnh nhân có co rút mi có thể bị TED ngay cả khi chức năng tuyến giáp bình thường, vì vậy việc kiểm tra tự kháng thể là rất cần thiết6).
Chẩn đoán lâm sàng là nền tảng, và tam chứng co rút mi, lồi mắt và nhìn đôi gợi ý mạnh đến TED6).
Dấu Dalrymple là khe mi giãn rộng ở tư thế nhìn thẳng, với củng mạc lộ ra phía trên rìa giác mạc trên. Dấu von Graefe là hiện tượng mi trên theo xuống chậm khi nhìn xuống (lid lag). Cả hai đều là dấu hiệu đặc trưng của bệnh mắt do tuyến giáp và được dùng cùng với đo MRD-1 để chẩn đoán co rút mi và đánh giá mức độ nặng.
Bảo vệ giác mạc là nền tảng của điều trị.
Điều trị steroid có hiệu quả đối với tình trạng co rút mi mắt do viêm.
Tiêm tại chỗ: Tiêm tại chỗ triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 ống) có hiệu quả đối với phù mi trên và co rút mi mắt do viêm.
Liệu pháp xung steroid: Chỉ định trong giai đoạn viêm; một đợt gồm methylprednisolone 1 g trong 3 ngày.
Steroid đường tĩnh mạch (IV methylprednisolone): Dùng 500–1000 mg mỗi tuần một lần trong 6–12 tuần hiệu quả hơn steroid đường uống5). Chỉ định cho TED mức độ vừa đến nặng ở giai đoạn viêm hoạt động (CAS ≥ 3).
Những năm gần đây, các thuốc sinh học cho TED đã xuất hiện.
Teprotumumab (chất ức chế IGF-1R): Trong thử nghiệm pha 22) và RCT pha 37) ở TED hoạt động mức độ vừa đến nặng, đã cho thấy cải thiện đáng kể lồi mắt và nhìn đôi. Cũng đã báo cáo cải thiện co rút mi mắt, nên đây là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn trong giai đoạn viêm hoạt động.
Rituximab (kháng thể đơn dòng kháng CD20): Việc sử dụng trong TED mức độ vừa đến nặng đã được báo cáo là làm giảm hoạt tính bệnh3). Thuốc ức chế viêm thông qua ức chế miễn dịch nhắm vào tế bào B.
Tocilizumab (chất ức chế thụ thể IL-6): đã cho thấy lợi ích ở các trường hợp kháng steroid và rituximab3).
Thời điểm phẫu thuật: phẫu thuật được lên kế hoạch ở giai đoạn không hoạt động, sau khi giai đoạn viêm đã lắng xuống và đạt đến trạng thái bình nguyên trên đường cong Rundle. Thông thường, tình trạng viêm ổn định sau 1 đến 3 năm kể từ khi khởi phát.
Lựa chọn thủ thuật:
Với lồi mắt nặng và bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, thực hiện giảm áp hốc mắt bằng cách cắt xương ở thành trong hoặc sàn hốc mắt5). Đây không phải là chỉ định chính cho co rút mi mắt đơn thuần, nhưng co rút mi mắt có thể cải thiện khi lồi mắt giảm.
Lên kế hoạch phẫu thuật sau khi giai đoạn viêm (hoạt động) lắng xuống và bệnh ổn định ở giai đoạn không hoạt động. Thường đợi đến khi đường cong Rundle đạt đến trạng thái bình nguyên (khoảng 1 đến 3 năm sau khởi phát). Phẫu thuật phù hợp khi CAS (điểm hoạt động lâm sàng) ổn định và dưới 3. Phẫu thuật trong giai đoạn viêm hoạt động làm tăng nguy cơ thay đổi sau mổ và tái phát.
Tụt mi trong bệnh mắt tuyến giáp là do sự kết hợp của hai thay đổi ở cơ nâng mi trên và cơ Müller.
Bệnh lý của cơ nâng mi trên: thâm nhiễm tế bào viêm → mô mỡ xâm nhập giữa các sợi cơ → hoại tử và sẹo hóa tế bào cơ → giảm chức năng cơ nâng mi. Khi mô cơ bị kéo căng về phía sau, mí mắt bị tụt lên trên.
Bệnh lý của cơ Müller: cơ Müller, một cơ trơn do thần kinh giao cảm chi phối, sẽ co thắt kéo dài bất thường trong trạng thái tăng kích thích giao cảm do cường giáp. Điều này làm nâng bản sụn mi lên trên và làm rộng khe mi.
Trọng tâm bệnh sinh của TED là sự hoạt hóa các nguyên bào sợi hốc mắt bởi tự kháng thể chống thụ thể TSH (TSHR)4). Tế bào T CD4+ và CD8+ thâm nhiễm vào mô hốc mắt và gây phản ứng viêm5), còn các nguyên bào sợi hốc mắt đã được hoạt hóa sẽ biệt hóa thành tế bào mỡ và nguyên bào sợi cơ5). Biệt hóa thành tế bào mỡ làm tăng mô mỡ hốc mắt, còn biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ gây xơ hóa các cơ vận nhãn và cơ nâng mi.
Tăng sản xuất acid hyaluronic (GAG) gây giữ dịch và sưng nề ở mô hốc mắt5). Các cytokine viêm như TNF-α, IL-6 và IL-1β được sản xuất liên tục, khiến tổn thương mô và xơ hóa tiến triển4).
Thụ thể IGF-1 (IGF-1R) tạo phức hợp với TSHR và phối hợp tham gia vào sự hoạt hóa của các nguyên bào sợi hốc mắt7). Đây là cơ sở để teprotumumab nhắm vào IGF-1R.
Sự chèn ép mép sau do bệnh lý trung não lưng (u tuyến tùng, não úng thủy) làm tổn thương các neuron hạ mi trên của nhân vận nhãn chi phối cơ nâng mi trên, gây co rút mi mắt. Sự kết hợp giữa dấu hiệu Collier (co rút mi mắt hai bên) và hội chứng Parinaud (liệt nhìn lên, rung giật nhãn cầu hội tụ - co rút và rối loạn phản xạ ánh sáng đồng tử) là một tổ hợp dấu hiệu điển hình của tổn thương trung não lưng.
Diễn tiến tự nhiên của bệnh mắt do tuyến giáp theo đường cong Rundle6), đạt trạng thái bình nguyên sau 6 đến 18 tháng của giai đoạn viêm hoạt động từ lúc khởi phát, rồi dần ổn định. Trong giai đoạn viêm, co rút mi mắt, lồi mắt và song thị tiến triển dao động; ở giai đoạn ổn định có thể cải thiện nhẹ, nhưng khi các thay đổi xơ hóa đã cố định thì khó có thể tự cải thiện.
Trong điều trị bệnh mắt tuyến giáp hoạt động bằng teprotumumab, đã ghi nhận cải thiện rõ rệt về lồi mắt và nhìn đôi7), đồng thời cũng có báo cáo cải thiện tình trạng co rút mi mắt. Điều trị phẫu thuật (lùi cơ nâng mi và cắt cơ Müller) có thể cho kết quả ổn định nếu thực hiện trong giai đoạn ổn định không viêm. Có thể cần phẫu thuật lại nếu sau mổ chỉnh thiếu hoặc chỉnh quá mức.
Bệnh lý thần kinh thị do chèn ép (DON) xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân bệnh mắt tuyến giáp và cần giải áp hốc mắt khẩn cấp hoặc điều trị steroid liều cao5). Thay đổi màu sắc, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) và khuyết trường thị là những dấu hiệu sớm, và việc tái khám định kỳ rất quan trọng. Co rút mi mắt kéo dài và hở mi có thể gây loét giác mạc và sẹo giác mạc, dẫn đến giảm thị lực. Ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống rất lớn, với các vấn đề thẩm mỹ, nhìn đôi và suy giảm chức năng thị giác cùng xuất hiện1).
Trình tự phẫu thuật hốc mắt và mi mắt thường là: 1) giải áp hốc mắt (để giảm lồi mắt và xử trí chèn ép thần kinh thị) → 2) phẫu thuật lác (để chỉnh nhìn đôi do xơ hóa các cơ ngoài nhãn cầu) → 3) phẫu thuật mi mắt (để chỉnh co rút mi mắt). Vì những thay đổi sau mổ ở giai đoạn trước có thể ảnh hưởng đến vị trí mi mắt, bước tiếp theo chỉ được tiến hành sau khi đã xác nhận ổn định.
