Pada posisi pandang primer, tepi kelopak mata atas normalnya berada 1 sampai 2 mm di bawah limbus kornea bagian atas. Bila sklera terlihat di antara tepi kelopak mata atas dan limbus bagian atas, keadaan itu disebut retraksi kelopak mata atas. MRD-1 (jarak dari refleks cahaya pusat kornea ke tepi kelopak mata atas) digunakan sebagai patokan bila melebihi 5,5 mm. Retraksi kelopak mata bawah dinilai sebagai peningkatan MRD-2. Bila retraksi kelopak mata terjadi, paparan kornea menjadi masalah, dan selain terapi gejala, pembedahan juga kadang diperlukan.
Retraksi kelopak mata merupakan tanda yang paling sering pada penyakit mata tiroid (thyroid eye disease: TED)6). Angka kejadian TED diperkirakan 16 per 100.000 perempuan/tahun dan 2,9 per 100.000 laki-laki/tahun1). Usia awitan memiliki puncak ganda pada usia 40–50-an dan 60–70-an3), dan merokok dikenal sebagai faktor risiko penting5). Diperkirakan lebih dari separuh pasien penyakit mata tiroid mengalami retraksi kelopak mata, yang berdampak besar pada kualitas hidup baik dari segi fungsi penglihatan maupun penampilan1).
Retraksi kelopak mata (MRD-1 > 5,5 mm) dan ptosis (MRD-1 < 3,5 mm) adalah kondisi yang berlawanan. Pada penyakit mata tiroid, retraksi kelopak mata terjadi pada mata yang terkena, sedangkan pada ptosis satu sisi, kelopak mata sisi lain dapat tampak relatif tertarik karena Hukum Hering. Membedakan hal ini dari retraksi semu sangat penting untuk menentukan rencana terapi.
Retraksi kelopak mata adalah keadaan ketika MRD-1 melebihi 5,5 mm dan kelopak mata atas berada pada posisi lebih tinggi dari normal, yang merupakan kebalikan dari ptosis (MRD-1 < 3,5 mm). Pada penyakit mata tiroid, retraksi kelopak mata adalah tanda yang paling sering, sedangkan ptosis paling sering disebabkan oleh degenerasi aponeurosis terkait usia. Perlu juga diperhatikan bahwa, karena Hukum Hering, ptosis pada satu mata dapat menimbulkan retraksi semu pada mata sebelahnya.
Perjalanan penyakit mata tiroid mengikuti kurva Rundle, beralih dari fase inflamasi aktif ke fase stabil 6). Pada tahap awal, keluhan utama adalah mata terasa kering dan perih di sekitar mata; pada tahap tengah, retraksi kelopak mata, penonjolan bola mata, dan penglihatan ganda menjadi jelas, dan pada kasus berat dapat terjadi paparan kornea serta neuropati optik akibat penekanan 3). Penilaian aktivitas inflamasi menggunakan CAS (Clinical Activity Score), dan skor 3 atau lebih dari 7 dianggap fase aktif 1).
| Tanda | Oftalmopati tiroid | Mesensefalik | Skar |
|---|---|---|---|
| Retraksi kelopak mata | ○ (kedua mata/satu mata) | ○ (sering bilateral) | ○ (pascaoperasi/mata trauma) |
| Tanda Dalrymple | ○ | − | − |
| tanda von Graefe | ○ | − | − |
| kelumpuhan tatapan ke atas | − | ○ (sindrom Parinaud) | − |
| proptosis | ○ | − | − |
| Riwayat | Penyakit tiroid | Penyakit intrakranial | Operasi kelopak mata/trauma |
Oftalmopati tiroid (paling sering)
Mekanisme: Infiltrasi lemak inflamasi pada otot levator palpebrae superioris → nekrosis dan jaringan parut sel otot + kontraksi menetap abnormal akibat hiperaktivitas simpatis otot Müller.
Ciri-ciri: Dapat mengenai kedua mata atau satu mata. Dapat timbul meski fungsi tiroid normal.
Poin pembeda: Mata menonjol, gangguan otot ekstraokular, autoantibodi tiroid positif.
Skar
Mekanisme: Aponeurosis levator memendek akibat koreksi berlebih setelah operasi ptosis, trauma, atau kontraktur skar pascaperadangan.
Karakteristik: Riwayat operasi atau trauma jelas. Tidak ada proptosis atau kelainan tiroid.
Penanganan: Pada prinsipnya, koreksi bedah dilakukan pada fase stabil yang tidak meradang.
Mesensefalik
Mekanisme: Penyakit pada bagian dorsal mesensefalon (tumor pineal, hidrosefalus) menekan komisura posterior sehingga timbul tanda Collier.
Karakteristik: Retraksi kelopak mata bilateral disertai kelumpuhan tatapan ke atas (bagian dari sindrom Parinaud).
Poin penting diagnosis banding: Pastikan adanya lesi intrakranial dengan MRI/CT. Mungkin diperlukan tindakan segera.
Sukarela dan lain-lain
Retraksi kelopak mata sukarela: Kecemasan psikologis atau membuka celah kelopak mata secara sengaja lebih lebar. Tidak ada lesi organik.
Pseudo-retraksi akibat hukum Hering: Tampak relatif retraksi karena ptosis pada kelopak mata sebelahnya.
Akibat obat: Obat simpatomimetik atau pemberian tiroksin berlebihan.
Dalam klasifikasi keparahan oleh EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy), kondisi dibagi menjadi tiga tingkat: ringan, sedang-berat, dan mengancam penglihatan1). Pada klasifikasi NOSPECS, keparahan dinilai dari kelas 0 sampai 6, dan ada tidaknya keterlibatan otot luar mata, kornea, dan saraf optik menentukan keparahan4). Kasus yang mengancam penglihatan (neuropati optik kompresif atau kerusakan kornea) memerlukan intervensi segera.
Pengukuran MRD-1 adalah metode kuantitatif dasar untuk retraksi kelopak mata atas. Ukur jarak dari refleks cahaya sentral kornea ke tepi kelopak mata atas, dan bila lebih dari 5,5 mm dinilai sebagai retraksi kelopak mata atas. Untuk menyingkirkan kompensasi otot frontalis, dahi difiksasi ringan saat pengukuran. MRD-2 adalah jarak dari refleks cahaya sentral kornea ke tepi kelopak mata bawah, dan digunakan untuk menilai retraksi kelopak mata bawah.
Nilai pada eksoftalmometer Hertel dianggap normal bila di bawah 18 mm, tetapi pada pasien TED sering melebihi 21 mm3). Tingkat proptosis cenderung berkorelasi dengan derajat retraksi kelopak mata.
Keratitis punctata superfisial (SPK) dinilai dengan pewarnaan fluorescein. SPK yang sesuai dengan area kornea bawah yang terekspos akibat lagoftalmos bersifat khas, dan digunakan untuk menilai kebutuhan pengobatan serta tingkat urgensinya.
Jika dicurigai penyakit mata tiroid, lakukan pemeriksaan orbita dengan MRI atau CT. Pada CT, pembesaran berbentuk gelendong pada otot ekstraokular merupakan temuan khas, dan pola khas TED adalah pembesaran badan otot dengan perlekatan tendon tetap terjaga4). MRI berguna untuk menilai otot Müller dan levator palpebrae superioris, serta menilai aktivitas inflamasi (sinyal tinggi pada citra T2-weighted). Jika dicurigai penyebab di mesensefalon, lakukan MRI/CT kepala untuk menyingkirkan tumor pineal dan hidrosefalus.
Dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid (FT4, FT3, TSH) dan pemeriksaan autoantibodi (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb). Sebagian pasien dengan retraksi kelopak mata dapat mengalami TED meskipun fungsi tiroid normal, sehingga pemeriksaan autoantibodi sangat penting6).
Diagnosis klinis adalah dasar, dan triad retraksi kelopak mata + proptosis + diplopia sangat mengarah ke TED6).
Tanda Dalrymple adalah pelebaran celah palpebra pada posisi primer (tatapan lurus ke depan), dengan sklera tampak di atas limbus kornea superior. Tanda von Graefe adalah keterlambatan mengikuti kelopak mata atas saat melihat ke bawah (lid lag). Keduanya merupakan temuan khas oftalmopati tiroid dan digunakan bersama pengukuran MRD-1 untuk mendiagnosis retraksi kelopak mata dan menilai tingkat keparahan.
Perlindungan kornea adalah dasar pengobatan.
Terapi steroid efektif untuk retraksi kelopak mata yang disebabkan oleh peradangan.
Suntikan lokal: Suntikan lokal triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 ampul) efektif untuk edema kelopak mata atas dan retraksi kelopak mata inflamasi.
Terapi pulse steroid: Diindikasikan pada fase inflamasi; satu siklus terdiri dari metilprednisolon 1 g selama 3 hari.
Steroid intravena (IV methylprednisolone): Pemberian 500–1000 mg seminggu sekali selama 6–12 minggu lebih efektif daripada steroid oral5). Ini diindikasikan untuk TED sedang hingga berat pada fase inflamasi aktif (CAS ≥ 3).
Dalam beberapa tahun terakhir, biologik untuk TED telah tersedia.
Teprotumumab (inhibitor IGF-1R): Dalam uji fase 22) dan RCT fase 37) pada TED aktif sedang hingga berat, ditunjukkan perbaikan bermakna pada proptosis dan diplopia. Perbaikan retraksi kelopak mata juga dilaporkan, sehingga menjadi pilihan terapi yang menjanjikan pada fase inflamasi aktif.
Rituximab (antibodi monoklonal anti-CD20): Penggunaannya pada TED sedang hingga berat dilaporkan menurunkan aktivitas penyakit3). Obat ini menekan peradangan melalui imunosupresi yang menargetkan sel B.
Tocilizumab (penghambat reseptor IL-6): manfaatnya telah ditunjukkan pada kasus yang refrakter terhadap steroid dan rituximab3).
Waktu operasi: operasi direncanakan pada fase tidak aktif, setelah fase inflamasi mereda dan mencapai plateau pada kurva Rundle. Biasanya, inflamasi stabil dalam 1 hingga 3 tahun sejak awitan.
Pemilihan prosedur:
Untuk proptosis berat dan neuropati optik kompresif, dilakukan dekompresi orbita dengan pengangkatan tulang pada dinding medial atau dasar orbita5). Ini bukan indikasi primer untuk retraksi kelopak mata saja, tetapi retraksi kelopak mata dapat membaik seiring berkurangnya proptosis.
Operasi direncanakan setelah fase inflamasi (aktif) mereda dan keadaan stabil pada fase tidak aktif. Biasanya menunggu sampai kurva Rundle mencapai plateau (sekitar 1–3 tahun sejak awitan). CAS (clinical activity score) yang stabil dan kurang dari 3 merupakan waktu yang tepat untuk operasi. Operasi pada fase inflamasi aktif meningkatkan risiko perubahan pascaoperasi dan kekambuhan.
Retraksi kelopak pada penyakit mata tiroid terjadi karena gabungan dua proses pada otot levator kelopak atas dan otot Müller.
Patologi otot levator kelopak atas: infiltrasi sel inflamasi → invasi jaringan lemak di antara serabut otot → nekrosis dan jaringan parut sel otot → penurunan fungsi levator. Saat jaringan otot tertarik kencang ke belakang, kelopak mata tertarik ke atas.
Patologi otot Müller: otot Müller, otot polos yang dipersarafi saraf simpatis, mengalami kontraksi menetap yang abnormal pada keadaan hiperaktivitas simpatis akibat hipertiroidisme. Hal ini menyebabkan tarsus terangkat ke atas dan memperlebar celah palpebra.
Inti patogenesis TED adalah aktivasi fibroblas orbita oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH (TSHR)4). Sel T CD4+ dan CD8+ menginfiltrasi jaringan orbita dan memicu respons inflamasi5), dan fibroblas orbita yang teraktivasi berdiferensiasi menjadi adiposit dan miofibroblas5). Diferensiasi menjadi adiposit menyebabkan pembesaran lemak orbita, sedangkan diferensiasi menjadi miofibroblas menyebabkan fibrosis pada otot ekstraokular dan otot levator.
Peningkatan produksi asam hialuronat (GAG) menyebabkan retensi cairan dan pembengkakan pada jaringan orbita5). Sitokin inflamasi seperti TNF-α, IL-6, dan IL-1β terus diproduksi, sehingga kerusakan jaringan dan fibrosis berlanjut4).
Reseptor IGF-1 (IGF-1R) membentuk kompleks dengan TSHR dan berperan sinergis dalam aktivasi fibroblas orbita7). Inilah dasar teprotumumab menargetkan IGF-1R.
Penekanan kommisura posterior akibat penyakit mesensefalon dorsal (tumor pineal, hidrosefalus) merusak neuron penurun kelopak mata atas pada nukleus okulomotor yang mempersarafi otot levator palpebrae superioris, sehingga terjadi retraksi kelopak mata. Kombinasi tanda Collier (retraksi kelopak mata bilateral) dan sindrom Parinaud (kelumpuhan pandang ke atas, nistagmus konvergensi-retraksi, dan gangguan refleks cahaya pupil) merupakan kumpulan tanda khas lesi mesensefalon dorsal.
Perjalanan alami penyakit mata tiroid mengikuti kurva Rundle6), mencapai plateau setelah 6–18 bulan fase inflamasi aktif sejak onset, lalu berangsur stabil. Selama fase inflamasi, retraksi kelopak mata, proptosis, dan diplopia berkembang secara fluktuatif; pada fase stabil dapat sedikit membaik, tetapi bila perubahan fibrotik sudah menetap, perbaikan spontan sulit diharapkan.
Pada terapi penyakit mata tiroid aktif dengan teprotumumab telah ditunjukkan perbaikan signifikan pada proptosis dan diplopia7), dan perbaikan retraksi kelopak mata juga dilaporkan. Tindakan bedah (recession levator dan reseksi otot Müller) dapat memberikan hasil yang stabil bila dilakukan pada fase stabil noninflamasi. Kekurangan koreksi atau koreksi berlebihan setelah operasi mungkin memerlukan operasi ulang.
Neuropati optik kompresif (DON) terjadi pada sekitar 5% pasien penyakit mata tiroid dan memerlukan dekompresi orbita segera atau terapi steroid dosis tinggi5). Perubahan penglihatan warna, defek pupil aferen relatif (RAPD), dan defek lapang pandang adalah tanda awal, dan tindak lanjut rutin penting. Retraksi kelopak mata yang berlangsung lama dan lagoftalmos dapat menyebabkan ulkus kornea dan jaringan parut kornea, yang dapat menimbulkan gangguan penglihatan. Dampaknya terhadap kualitas hidup besar, dengan masalah kosmetik, diplopia, dan gangguan fungsi penglihatan yang muncul bersama1).
Urutan tindakan bedah orbita dan kelopak mata biasanya adalah: 1) dekompresi orbita (untuk mengurangi proptosis dan menangani kompresi saraf optik) → 2) operasi strabismus (untuk memperbaiki diplopia akibat fibrosis otot ekstraokular) → 3) operasi kelopak mata (untuk memperbaiki retraksi kelopak mata). Karena perubahan pascaoperasi pada tahap sebelumnya dapat memengaruhi posisi kelopak mata, langkah berikutnya dilakukan setelah stabilitas dipastikan.
