Na posição primária do olhar, a margem da pálpebra superior normalmente fica 1 a 2 mm abaixo do limbo superior da córnea. Quando a esclera fica visível entre a margem da pálpebra superior e o limbo superior, fala-se em retração da pálpebra superior. O MRD-1 (distância do reflexo luminoso central da córnea até a margem da pálpebra superior) é usado como referência quando ultrapassa 5,5 mm. A retração da pálpebra inferior é avaliada como aumento do MRD-2. Quando a retração palpebral ocorre, a exposição corneana se torna um problema e, além do tratamento dos sintomas, às vezes a cirurgia pode ser necessária.
A retração palpebral é o sinal mais comum da doença ocular tireoidiana (thyroid eye disease: TED)6). A incidência de TED é estimada em 16/100.000 mulheres/ano e 2,9/100.000 homens/ano1). A idade de início apresenta um padrão bimodal entre 40–50 anos e 60–70 anos3), e o tabagismo é conhecido como importante fator de risco5). Estima-se que mais da metade dos pacientes com doença ocular tireoidiana tenha retração palpebral, o que afeta muito a qualidade de vida tanto na função visual quanto na aparência1).
A retração palpebral (MRD-1 > 5,5 mm) e a ptose (MRD-1 < 3,5 mm) são condições opostas. Na doença ocular tireoidiana, a retração palpebral ocorre no olho afetado, enquanto, na ptose unilateral, a pálpebra do lado oposto pode parecer relativamente retraída pela lei de Hering. Diferenciá-la dessa pseudorretração é essencial para definir a conduta.
A retração palpebral é o estado em que o MRD-1 ultrapassa 5,5 mm e a pálpebra superior fica em posição mais alta do que o normal, o oposto da ptose (MRD-1 < 3,5 mm). Na doença ocular tireoidiana, a retração palpebral é o sinal mais comum, enquanto a ptose é mais frequentemente causada por degeneração aponeurótica relacionada à idade. Também é importante observar que, pela lei de Hering, a ptose em um olho pode causar pseudorretração no olho contralateral.
O curso da doença ocular tireoidiana segue a curva de Rundle, passando da fase inflamatória ativa para a fase estável 6). No início, predominam a sensação de ressecamento e irritação ao redor dos olhos; na fase intermediária, a retração palpebral, a proptose e a diplopia se tornam evidentes, e nos casos graves pode ocorrer exposição da córnea e neuropatia óptica compressiva 3). A avaliação da atividade inflamatória é feita com o CAS (Clinical Activity Score), e uma pontuação de 3 ou mais de 7 indica fase ativa 1).
| Sinais | Orbitopatia tireoidiana | Mesencefálica | Cicatricial |
|---|---|---|---|
| Retração palpebral | ○ (ambos os olhos/um olho) | ○ (frequentemente bilateral) | ○ (pós-operatório/olhos traumatizados) |
| Sinal de Dalrymple | ○ | − | − |
| sinal de von Graefe | ○ | − | − |
| paralisia do olhar para cima | − | ○ (síndrome de Parinaud) | − |
| proptose | ○ | − | − |
| Histórico | Doença da tireoide | Doença intracraniana | Cirurgia palpebral/trauma |
Oftalmopatia tireoidiana (a mais comum)
Mecanismo: Infiltração gordurosa inflamatória no músculo levantador da pálpebra superior → necrose e cicatrização das células musculares + contração sustentada anormal por hiperatividade simpática do músculo de Müller.
Características: Pode afetar ambos os olhos ou apenas um. Pode ocorrer mesmo sem alteração da função tireoidiana.
Pontos de diferenciação: Olhos saltados, alteração dos músculos extraoculares, autoanticorpos da tireoide positivos.
Cicatricial
Mecanismo: A aponeurose do levantador se encurta por correção excessiva após cirurgia de ptose, trauma ou contratura cicatricial pós-inflamatória.
Características: Histórico claro de cirurgia ou trauma. Sem proptose ou alterações da tireoide.
Conduta: Em princípio, a correção cirúrgica é feita na fase estável, sem inflamação.
Mesencefálico
Mecanismo: Doença na região dorsal do mesencéfalo (tumor pineal, hidrocefalia) comprime a comissura posterior, levando ao sinal de Collier.
Características: Retração palpebral bilateral com paralisia do olhar para cima (parte da síndrome de Parinaud).
Ponto-chave da diferenciação: Confirmar lesão intracraniana com MRI/CT. Pode haver necessidade de atendimento urgente.
Voluntário e outros
Retração palpebral voluntária: Ansiedade emocional ou abertura intencional da fenda palpebral. Sem lesão orgânica.
Pseudo-retração pela lei de Hering: Parece retraído de forma relativa por ptose da pálpebra contralateral.
Induzida por medicamentos: Simpaticomiméticos ou administração excessiva de tiroxina.
Na classificação de gravidade da EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy), os casos são divididos em três níveis: leve, moderado a grave e com risco à visão1). Na classificação NOSPECS, a gravidade é avaliada de 0 a 6, e a presença ou ausência de acometimento dos músculos extraoculares, da córnea e do nervo óptico define a gravidade4). Os casos com risco à visão (neuropatia óptica compressiva ou lesão corneana) são candidatos a intervenção urgente.
A medida de MRD-1 é o método quantitativo básico para a retração da pálpebra superior. Mede-se a distância entre o reflexo luminoso central da córnea e a margem da pálpebra superior; quando ultrapassa 5,5 mm, considera-se retração da pálpebra superior. Para excluir a compensação do músculo frontal, fixa-se suavemente a testa durante a medida. MRD-2 é a distância entre o reflexo luminoso central da córnea e a margem da pálpebra inferior, usada para avaliar a retração da pálpebra inferior.
Os valores do exoftalmômetro de Hertel são considerados normais abaixo de 18 mm, mas em pacientes com TED frequentemente ultrapassam 21 mm3). O grau de proptose tende a se correlacionar com a gravidade da retração palpebral.
Avalia-se a ceratite puntata superficial (SPK) com coloração por fluoresceína. É característico o SPK correspondente à área exposta da córnea inferior por lagoftalmo, e isso é usado para julgar a necessidade de tratamento e o grau de urgência.
Se houver suspeita de doença ocular tireoidiana, realiza-se exame da órbita com RM ou TC. Na TC, o achado característico é o aumento fusiforme dos músculos extraoculares, e um padrão específico de TED é o aumento do ventre muscular com preservação da inserção tendínea4). A RM é útil para avaliar o músculo de Müller e o levantador da pálpebra superior, além de avaliar a atividade inflamatória (sinal alto em imagens ponderadas em T2). Se houver suspeita de causa mesencefálica, realiza-se RM/TC da cabeça para excluir tumor pineal e hidrocefalia.
Realizam-se testes de função tireoidiana (FT4, FT3, TSH) e testes de autoanticorpos (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb). Alguns pacientes com retração palpebral podem ter TED mesmo com função tireoidiana normal, por isso a verificação de autoanticorpos é essencial6).
O diagnóstico clínico é a base, e a tríade de retração palpebral + proptose + diplopia sugere fortemente TED6).
O sinal de Dalrymple é o alargamento da fenda palpebral na posição primária (olhar para frente), com exposição da esclera acima do limbo corneano superior. O sinal de von Graefe é o atraso de acompanhamento da pálpebra superior ao olhar para baixo (lid lag). Ambos são achados característicos da orbitopatia tireoidiana e são usados junto com a medida de MRD-1 para diagnosticar a retração palpebral e avaliar a gravidade.
A proteção da córnea é a base do tratamento.
O tratamento com esteroides é eficaz para a retração palpebral causada pela inflamação.
Injeção local: A injeção local de acetonida de triancinolona (Kenacort-A® 1 ampola) é eficaz para edema da pálpebra superior e retração palpebral inflamatória.
Terapia em pulso com esteroides: Indicada na fase inflamatória; um ciclo consiste em metilprednisolona 1 g por 3 dias.
Esteroides intravenosos (IV methylprednisolone): Administrar 500–1000 mg uma vez por semana por 6–12 semanas é mais eficaz do que esteroides orais5). É indicado para TED moderada a grave na fase inflamatória ativa (CAS ≥ 3).
Nos últimos anos, surgiram biológicos para TED.
Teprotumumabe (inibidor de IGF-1R): Em um estudo de fase 22) e em um RCT de fase 37) em TED ativa moderada a grave, foi demonstrada melhora significativa do proptose e da diplopia. Também foi relatada melhora da retração palpebral, sendo uma opção promissora na fase inflamatória ativa.
Rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20): Seu uso em TED moderada a grave foi associado à redução da atividade da doença3). Ele suprime a inflamação por imunossupressão direcionada às células B.
Tocilizumabe (inibidor do receptor de IL-6): benefício foi demonstrado em casos refratários a corticosteroides e rituximabe3).
Momento da cirurgia: a cirurgia é planejada na fase inativa, depois que a fase inflamatória se acalma e a doença atinge um platô na curva de Rundle. Em geral, a inflamação se estabiliza de 1 a 3 anos após o início.
Escolha do procedimento:
Na proptose grave e na neuropatia óptica compressiva, realiza-se descompressão orbitária com remoção óssea da parede medial ou do assoalho da órbita5). Não é uma indicação primária para retração palpebral isolada, mas a retração pode melhorar à medida que a proptose diminui.
A cirurgia deve ser planejada depois que a fase inflamatória (ativa) se acalmar e a doença estiver estável na fase inativa. Normalmente, espera-se até a curva de Rundle chegar ao platô (cerca de 1 a 3 anos após o início). A cirurgia é mais adequada quando o CAS (pontuação de atividade clínica) está estável e abaixo de 3. Operar na fase inflamatória ativa aumenta o risco de alterações pós-operatórias e recidiva.
A retração palpebral na doença ocular tireoidiana ocorre pela combinação de duas alterações no músculo levantador da pálpebra superior e no músculo de Müller.
Patologia do músculo levantador da pálpebra superior: infiltração de células inflamatórias → invasão de tecido adiposo entre as fibras musculares → necrose e cicatrização das células musculares → redução da função do levantador. À medida que o tecido muscular é puxado para trás, a pálpebra se retrai para cima.
Patologia do músculo de Müller: o músculo de Müller, um músculo liso inervado pelo sistema simpático, apresenta contração sustentada anormal no estado de hiperestimulação simpática causado pelo hipertireoidismo. Isso eleva o tarso para cima e alarga a fenda palpebral.
O centro da patogênese da TED é a ativação dos fibroblastos orbitários por autoanticorpos contra o receptor de TSH (TSHR)4). Linfócitos T CD4+ e CD8+ infiltram o tecido orbitário e desencadeiam uma resposta inflamatória5), e os fibroblastos orbitários ativados se diferenciam em adipócitos e miofibroblastos5). A diferenciação em adipócitos leva ao aumento da gordura orbitária, enquanto a diferenciação em miofibroblastos causa fibrose dos músculos extraoculares e do músculo levantador da pálpebra.
O aumento da produção de ácido hialurônico (GAG) causa retenção de líquido e inchaço nos tecidos orbitários5). Citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-6 e IL-1β continuam a ser produzidas, e a lesão tecidual e a fibrose progridem4).
O receptor de IGF-1 (IGF-1R) forma um complexo com o TSHR e contribui de modo sinérgico para a ativação dos fibroblastos orbitários7). Essa é a base para o teprotumumab ter o IGF-1R como alvo.
A compressão da comissura posterior por doença do mesencéfalo dorsal (tumor pineal, hidrocefalia) lesiona os neurônios depressores da pálpebra superior do núcleo oculomotor que inervam o músculo levantador da pálpebra superior, causando retração palpebral. A combinação do sinal de Collier (retração palpebral bilateral) com a síndrome de Parinaud (paralisia do olhar para cima, nistagmo de convergência-retração e alteração do reflexo fotomotor pupilar) é um conjunto de sinais característico de lesões do mesencéfalo dorsal.
A evolução natural da doença ocular tireoidiana segue a curva de Rundle6), atinge um platô após 6 a 18 meses da fase inflamatória ativa após o início e depois se estabiliza gradualmente. Durante a fase inflamatória, a retração palpebral, a proptose e a diplopia progridem de forma flutuante; na fase estável, podem melhorar levemente, mas, quando as alterações fibróticas se fixam, a melhora espontânea é improvável.
No tratamento da oftalmopatia tireoidiana ativa com teprotumumabe, observou-se melhora significativa da proptose e da diplopia7), e também foi relatada melhora da retração palpebral. O tratamento cirúrgico (recuo do levantador da pálpebra e ressecção do músculo de Müller) pode apresentar resultados estáveis quando realizado na fase estável não inflamatória. Pode ser necessária reoperação se houver correção insuficiente ou excessiva após a cirurgia.
A neuropatia óptica compressiva (DON) ocorre em cerca de 5% dos pacientes com oftalmopatia tireoidiana e requer descompressão orbitária urgente ou tratamento com corticosteroides em altas doses5). Alterações na visão de cores, defeito pupilar aferente relativo (RAPD) e defeitos no campo visual são sinais precoces, e o acompanhamento regular é importante. A retração palpebral prolongada e o lagoftalmo podem causar úlcera corneana e cicatriz corneana, levando a comprometimento visual. O impacto na qualidade de vida é grande, com problemas estéticos, diplopia e alteração da função visual ocorrendo em conjunto1).
A sequência habitual das cirurgias orbitária e palpebral é: 1) descompressão orbitária (para reduzir a proptose e tratar a compressão do nervo óptico) → 2) cirurgia de estrabismo (para corrigir a diplopia causada pela fibrose dos músculos extraoculares) → 3) cirurgia palpebral (para corrigir a retração palpebral). Como as alterações pós-operatórias da etapa anterior podem influenciar a posição da pálpebra, a próxima cirurgia só é feita depois de confirmar estabilidade.
