眼瞼後退（甲状腺眼症など）

ひとめでわかるポイント

眼瞼後退は第1眼位で上眼瞼縁と角膜上方輪部の間に強膜が露出した状態であり、MRD-1 > 5.5mmを目安とする。
原因として最も多いのは甲状腺眼症（Graves眼症）であり、上眼瞼挙筋の瘢痕性変化とMüller筋の交感神経過緊張が複合して生じる。
他の原因に中脳性（Parinaud症候群・松果体腫瘍）、瘢痕性（眼瞼下垂術後過矯正・外傷）、随意的がある。
主な合併症は角膜露出による兎眼・乾燥感・角膜上皮障害であり、重篤な場合は角膜潰瘍に至る。
甲状腺眼症ではDalrymple徴候（瞼裂開大）・von Graefe徴候（下方視時の眼瞼遅れ）が特徴的所見である。
治療は保存的治療（人工涙液・ステロイド）から手術（Müller筋摘出術・挙筋後転術・延長術）まで病期と原因に応じて選択する。

1. 眼瞼後退とは

定義

第1眼位において通常、上眼瞼縁は角膜上方輪部から1〜2mm下の位置にある。上眼瞼縁と角膜上方輪部の間に強膜が確認できた状態を上眼瞼後退という。MRD-1（角膜中央光反射から上眼瞼縁までの距離）が5.5mmを超える場合を上眼瞼後退の目安とする。下眼瞼後退はMRD-2の増大として評価する。眼瞼後退が生じると角膜の露出が問題となり、対症療法だけでなく手術が必要となることもある。

疫学

眼瞼後退は甲状腺眼症（thyroid eye disease: TED）の最も多い徴候である⁶⁾。TEDの有病率は女性で16/100,000人/年、男性で2.9/100,000人/年とされる¹⁾。発症年齢は40〜50歳代と60〜70歳代に二峰性のピークを有し³⁾、喫煙が重要なリスク因子として知られている⁵⁾。甲状腺眼症患者の過半数に眼瞼後退が合併すると推定され、視機能・整容の両面でQOLに大きな影響を与える¹⁾。

眼瞼後退と眼瞼下垂の関係

眼瞼後退（MRD-1 > 5.5mm）と眼瞼下垂（MRD-1 < 3.5mm）は正反対の病態である。甲状腺眼症では患眼に眼瞼後退が生じる一方、片側性の眼瞼下垂があるとHeringの法則により対側の眼瞼が相対的に後退して見えることがある。この偽性眼瞼後退との鑑別は治療方針決定に不可欠である。

Q 眼瞼後退と眼瞼下垂の違いは何ですか？

眼瞼後退はMRD-1が5.5mmを超え上眼瞼が通常より高い位置にある状態であり、眼瞼下垂（MRD-1 < 3.5mm）とは逆の病態である。甲状腺眼症では眼瞼後退が最多の徴候であるのに対し、眼瞼下垂は加齢性腱膜変性が最多の原因である。Heringの法則により片眼の眼瞼下垂が対側に偽性眼瞼後退を生じさせることがある点にも注意が必要である。

2. 主な症状と臨床所見

上眼瞼後退の臨床写真：MRD1 6〜6.5mmの強膜露出（scleral show）を示す3症例の注射前後比較

Zheng W, et al. Percutaneous para-levator palpebrae superioris and subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for upper eyelid retraction in thyroid-associated ophthalmopathy. Front Med (Lausanne). 2025;12:1679057. DOI: 10.3389/fmed.2025.1679057. Figure 2. License: CC BY. PMCID: PMC12457333.

3症例の注射前（左列）と注射後（右列）の前眼部写真。注射前ではMRD1が6〜6.5mmと基準値（5.5mm）を超え、角膜上方輪部上方に強膜が露出（scleral show）している。各パネルには赤枠でMRD1・MLD1が計測値とともに標記されている。本文「主な症状と臨床所見」の項で扱うMRD1増大と強膜露出に対応する。

自覚症状

乾燥感・異物感：角膜露出による涙液蒸発促進・上皮障害から生じる。
整容上の問題：「目が飛び出ている」「目が大きくなった」という訴えが多い。
羞明（まぶしさ）：角膜上皮障害を伴う場合に増強する。
見た目の左右差：片眼性後退では非対称感が顕著である。

客観的所見

強膜露出（scleral show）：上方角膜輪部上方に白目が見える状態。
MRD-1 > 5.5mm：上眼瞼後退の定量的指標。
MRD-2増大：下眼瞼後退の合併。
兎眼：瞼の閉鎖不全による角膜・結膜の乾燥露出。
角膜上皮障害（点状表層角膜炎: SPK）：細隙灯顕微鏡でフルオレセイン染色により確認。

甲状腺眼症に特徴的な所見

Dalrymple徴候：第1眼位での瞼裂開大。上方角膜輪部上方の強膜が露出する。
von Graefe徴候：下方視時に上眼瞼の追従が遅れる現象（lid lag）。
こめかみの発汗と上眼瞼全体の腫脹：側方からの観察で確認できる。
眼球突出（proptosis）：Hertel眼球突出計で正常18mm未満に対し21mm超が多い³⁾。
複視：外眼筋肥厚・線維化による眼球運動障害。

臨床病期と症状の変化

甲状腺眼症の経過はRundle曲線に従い、炎症活動期から安定期へと移行する⁶⁾。早期には眼周囲の乾燥感・刺激感が主体であり、中間期に眼瞼後退・眼球突出・複視が顕在化し、重症例では角膜露出・圧迫性視神経症に至る³⁾。炎症活動性の評価にはCAS（Clinical Activity Score）が用いられ、7項目中3点以上を活動期と判定する¹⁾。

徴候	甲状腺眼症	中脳性	瘢痕性
眼瞼後退	○（両眼/片眼）	○（両眼性が多い）	○（術後・外傷眼）
Dalrymple徴候	○	−	−
von Graefe徴候	○	−	−
上方注視麻痺	−	○（Parinaud症候群）	−
眼球突出	○	−	−
既往	甲状腺疾患	頭蓋内疾患	眼瞼手術・外傷

3. 分類と原因

原因分類

甲状腺眼症（最多）

機序: 上眼瞼挙筋への炎症性脂肪浸潤→筋細胞壊死瘢痕化＋Müller筋の交感神経過緊張による異常持続収縮。

特徴: 両眼性または片眼性。甲状腺機能の異常がない場合も発症しうる。

鑑別要点: 眼球突出・外眼筋障害・甲状腺自己抗体陽性。

瘢痕性

機序: 眼瞼下垂術後過矯正・外傷・炎症後の瘢痕収縮により挙筋腱膜が短縮。

特徴: 手術歴・外傷歴が明確。眼球突出・甲状腺異常なし。

対処: 原則として非炎症安定期に手術修正を行う。

中脳性

機序: 中脳上背側の疾患（松果体腫瘍・水頭症）による後交連圧迫→Collier’s sign。

特徴: 両眼性眼瞼後退＋上方注視麻痺（Parinaud症候群の一部）。

鑑別要点: MRI/CT で頭蓋内病変を確認する。緊急対応が必要な場合がある。

随意的・その他

随意的眼瞼後退: 精神的不安・意図的な眼裂開大。器質的病変なし。

Hering法則による偽性後退: 対側眼瞼下垂により相対的に後退して見える。

薬剤性: 交感神経刺激薬・チロキシン過剰投与。

甲状腺眼症の重症度分類

EUGOGO（欧州Graves眼症グループ）による重症度分類では、軽症・中等症〜重症・視力脅威の3段階に分類する¹⁾。NOSPECS分類では0〜6クラスで評価し、外眼筋障害・角膜障害・視神経障害の有無が重症度を規定する⁴⁾。視力脅威型（圧迫性視神経症・角膜分解）は緊急介入の対象となる。

4. 診断と検査方法

臨床計測

MRD-1測定は上眼瞼後退の基本的定量法である。角膜中央光反射から上眼瞼縁までの距離を計測し、5.5mmを超える場合に上眼瞼後退と判定する。前頭筋の代償を排除するため前額部を軽く固定して測定する。MRD-2は角膜中央光反射から下眼瞼縁までの距離であり、下眼瞼後退の評価に用いる。

Hertel眼球突出計では正常18mm未満とされるが、TED患者では21mmを超えることが多い³⁾。眼球突出の程度は眼瞼後退の重症度と相関する傾向がある。

細隙灯顕微鏡検査

フルオレセイン染色による点状表層角膜炎（SPK）の評価を行う。兎眼による角膜下方の露出部位に一致したSPKが特徴的であり、治療必要性と緊急度の判断に用いる。

画像検査

甲状腺眼症が疑われる場合、MRIまたはCTによる眼窩検査を行う。CT所見では外眼筋の紡錘形腫大が特徴的であり、筋腹が肥大して腱付着部は温存されることがTED特有のパターンである⁴⁾。MRIはMüller筋・上眼瞼挙筋の評価、炎症活動性の評価（T2強調画像での高信号）に有用である。中脳性が疑われる場合は頭部MRI/CT（松果体腫瘍・水頭症の除外）を施行する。

血液検査

甲状腺機能検査（FT4、FT3、TSH）および自己抗体検査（TRAb、TSAb、TgAb、TPOAb）を実施する。眼瞼後退を呈する患者の一部は甲状腺機能が正常であってもTEDである場合があり、自己抗体の確認は不可欠である⁶⁾。

鑑別診断

臨床診断が基本であり、眼瞼後退＋眼球突出＋複視の三徴が揃えばTEDを強く示唆する⁶⁾。

Heringの法則による偽性眼瞼後退：対側の眼瞼下垂を片眼遮閉して観察することで鑑別。
Parinaud症候群：上方注視麻痺＋眼瞼後退（Collier’s sign）の組み合わせ。頭蓋内精査が必須。
薬剤性（交感神経刺激薬等）：内服歴の確認。
随意的眼瞼後退：精神科的背景の評価。

Q Dalrymple徴候とvon Graefe徴候の違いは何ですか？

Dalrymple徴候は第1眼位（正面視）での瞼裂開大であり、上方角膜輪部上方に強膜が露出する。von Graefe徴候は下方視時に上眼瞼の追従が遅れる現象（lid lag）である。いずれも甲状腺眼症に特徴的な所見であり、MRD-1測定と組み合わせて眼瞼後退の診断・重症度評価に用いる。

5. 標準的な治療法

5-1. 保存的治療

角膜保護が治療の基本である。

人工涙液の頻回点眼：乾燥感・異物感の軽減。1日4〜6回以上。
角膜保護薬：ヒアルロン酸ナトリウム点眼液等を使用。
就寝前眼軟膏点入：就眠中の兎眼による角膜乾燥を予防する。
甲状腺機能の内科的コントロール：抗甲状腺薬または放射性ヨード治療で甲状腺機能を正常化する。

5-2. 局所・全身ステロイド治療

炎症による眼瞼後退に対し、ステロイド治療が有効である。

局所注射：上眼瞼浮腫・炎症性眼瞼後退にはトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト-A® 1アンプル）の局所注射が有効である。

ステロイドパルス療法：炎症期の適応であり、メチルプレドニゾロン1g×3日間を1クールとして施行する。

静注ステロイド（IV methylprednisolone）：500〜1000mgを週1回、6〜12週間投与する方法は経口ステロイドより有効性が高い⁵⁾。炎症活動期（CAS ≥ 3）の中等症〜重症TEDに適応となる。

5-3. 生物学的製剤・免疫調節療法

近年、TEDに対する生物学的製剤が登場している。

テプロツムマブ（IGF-1R阻害薬）：中等症〜重症の活動性TEDを対象とした第2相試験²⁾および第3相RCT⁷⁾で眼球突出・複視の有意な改善が示された。眼瞼後退の改善も報告されており、炎症活動期の有望な治療選択肢である。

リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）：中等症〜重症TEDへの使用で疾患活動性の低下が報告されている³⁾。B細胞を標的とした免疫抑制により炎症を抑制する。

トシリズマブ（IL-6受容体阻害薬）：ステロイドおよびリツキシマブ難治例を対象とした報告で有益性が示されている³⁾。

5-4. 手術療法（非炎症期）

手術適応の時期：炎症期が沈静化し、Rundle曲線でプラトーに達した非炎症期に手術を計画する。通常、発症から1〜3年で炎症が安定する。

術式の選択：

Müller筋摘出術（Müller筋切除術）：Müller筋の交感神経過緊張を解除する。比較的軽度の眼瞼後退に適用される。Müller筋切除＋挙筋後転の組み合わせにより良好な成績が報告されている⁶⁾。
上眼瞼挙筋後転術：挙筋腱膜複合体を後退させて瞼裂を狭小化する。中等度〜重度の眼瞼後退に適用される。
上眼瞼挙筋延長術：スペーサー（自家組織・人工材料）を用いて挙筋腱膜を延長する。重度の眼瞼後退に適用される。
ボツリヌス毒素製剤（ボトックス®）注射：上眼瞼または上直筋上への注射により一時的に眼瞼後退を軽減する。手術前の橋渡し療法や炎症活動期の一時的コントロールとして使用される。

5-5. 眼窩減圧術

重度の眼球突出・圧迫性視神経症に対して眼窩内壁または下壁の骨切除による眼窩減圧術が行われる⁵⁾。眼瞼後退単独の一次適応ではないが、眼球突出の減少に伴い眼瞼後退が改善する例がある。

5-6. 全般的対策

禁煙：喫煙は甲状腺眼症の重症化・治療抵抗性に関与し、禁煙指導が推奨される⁵⁾。
セレン補充：軽症TEDにおいてセレン補充（200μg/日、6カ月間）が疾患活動性改善に有益との報告がある⁵⁾。
甲状腺機能の安定化：正常甲状腺状態の維持が疾患重症度の低減に寄与する⁵⁾。

Q 甲状腺眼症の眼瞼後退はいつ手術できますか？

炎症期（活動期）が沈静化し、非炎症期に安定してから手術を計画する。通常Rundle曲線のプラトー到達（発症から1〜3年程度）を待つ。CAS（臨床活動性スコア）が3点未満で安定した時期が手術に適している。炎症期に手術を行うと術後の変動・再発リスクが高まる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

甲状腺眼症における挙筋複合体の病態

甲状腺眼症による眼瞼後退は上眼瞼挙筋とMüller筋の二つの病態が複合して生じる。

上眼瞼挙筋の病態：炎症性細胞浸潤→筋線維間への脂肪組織侵入→筋細胞の壊死・瘢痕化→挙筋機能低下。筋組織が後方に引き締められることで眼瞼が上方に後退する。

Müller筋の病態：交感神経支配の平滑筋であるMüller筋は、甲状腺機能亢進症による交感神経過緊張状態で異常持続収縮を起こす。これが瞼板の上方挙上を引き起こし、瞼裂を開大させる。

免疫学的機序

TEDの病態の中心はTSH受容体（TSHR）に対する自己抗体による眼窩線維芽細胞の活性化である⁴⁾。CD4+およびCD8+ T細胞が眼窩組織に浸潤して炎症反応を惹起し⁵⁾、活性化された眼窩線維芽細胞は脂肪細胞および筋線維芽細胞へと分化する⁵⁾。脂肪細胞への分化は眼窩脂肪の拡大をもたらし、筋線維芽細胞への分化は外眼筋・挙筋の線維化を引き起こす。

ヒアルロン酸（GAG）の産生増大により眼窩組織の液体貯留・腫脹が生じる⁵⁾。TNF-α・IL-6・IL-1β等の炎症性サイトカインが持続的に産生され、組織傷害と線維化が進行する⁴⁾。

IGF-1受容体（IGF-1R）はTSHRと複合体を形成し、眼窩線維芽細胞の活性化に相乗的に関与する⁷⁾。テプロツムマブがIGF-1Rを標的とする根拠がここにある。

中脳性眼瞼後退の機序

中脳上背側疾患（松果体腫瘍・水頭症）による後交連への圧迫が、上眼瞼挙筋を神経支配する動眼神経核の上眼瞼下制ニューロンを障害することで眼瞼後退が生じる。Collier’s sign（両眼性眼瞼後退）とParinaud症候群（上方注視麻痺・輻湊退縮眼振・瞳孔光反射障害）の組み合わせは中脳上背側病変の特徴的な徴候群である。

7. 予後と経過

自然経過とRundle曲線

甲状腺眼症の自然経過はRundle曲線⁶⁾に従い、発症後6〜18カ月の炎症活動期を経てプラトーに達し、その後徐々に安定する。炎症期には眼瞼後退・眼球突出・複視が変動しながら進行し、安定期には軽度改善することもあるが、瘢痕性変化が固定した場合は自然改善が期待しにくい。

治療後の転帰

テプロツムマブによる活動性TED治療では眼球突出・複視の有意な改善が示されており⁷⁾、これに伴う眼瞼後退の改善も報告されている。手術療法（挙筋後転術・Müller筋切除術）は非炎症安定期に施行することで安定した成績が得られる。術後の矯正不足・過矯正には再手術が必要になることがある。

重篤な合併症

圧迫性視神経症（DON）はTED患者の約5%に発生し、緊急の眼窩減圧術または高用量ステロイド治療を要する⁵⁾。色覚異常・相対的求心性瞳孔散大（RAPD）・視野欠損が早期徴候であり、定期的なフォローアップが重要である。長期にわたる眼瞼後退・兎眼による角膜潰瘍・角膜瘢痕は視力障害を引き起こすことがある。QOLへの影響は大きく、整容的問題・複視・視機能障害が複合する¹⁾。

Q 眼瞼後退の手術では何番目に行いますか？

眼窩・眼瞼手術の施行順序は通常、①眼窩減圧術（眼球突出減少・視神経圧迫への対処）→②斜視手術（外眼筋線維化による複視の修正）→③眼瞼手術（眼瞼後退の修正）の順である。前の段階の術後変化が眼瞼位置に影響するため、安定を確認してから次の手術に進む。

8. 参考文献

Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;184(4):G43-G67.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/NEJMoa1910434.
Burch HB, Perros P, Bednarczuk T, et al. Management of thyroid eye disease: a Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Eur Thyroid J. 2022;11(6):e220189. doi:10.1530/ETJ-22-0189. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9727317/
Dolman PJ. Evaluating Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(3):229-248.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34428767.
Gupta R, Thomas R, Bhatti MT. Upper eyelid retraction in thyroid eye disease: mechanisms and management. Surv Ophthalmol. 2019;64(4):460-472. doi:10.1016/j.survophthal.2019.01.002.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352.

甲状腺眼症（Graves眼症）眼球突出・外眼筋障害・圧迫性視神経症を含む甲状腺眼症全般の包括的解説