複視への基本的アプローチ

1. 複視とは

複視（diplopia）は神経内科・神経眼科・眼科・一般内科で頻見される主訴である。単眼複視と両眼複視に大別される。

単眼複視

定義：非罹患眼を閉じても消失しないが、罹患眼を閉じると消失する複視。

主な原因：屈折異常（乱視・円錐角膜）、涙液層異常、白内障など眼球自体の異常。ピンホールで改善することが特徴。

稀な原因：皮質病変による両側性単眼複視（極めて稀）。

両眼複視

定義：どちらか一方の眼を閉じれば消失する複視。根本に眼位ずれ（ocular misalignment）がある。

主な原因：外転神経麻痺・滑車神経麻痺などの脳神経麻痺、重症筋無力症、甲状腺眼症。

注意点：滑車神経麻痺の頻度が高く、上下・回旋性複視ではまず本疾患を考える。

単眼性か両眼性かを区別する鍵となる質問は「どちらか一方の目を閉じると、二重に見えるのは治まるか」である。

Q 片目で見ても二重に見える場合、両目の問題ではないのか？

片眼を閉じても複視が残る場合は単眼複視であり、閉じた眼の問題ではなく開けた眼自体の問題（屈折異常・白内障など）が多い。片眼を閉じて複視が消えれば両眼複視であり、眼位ずれや脳神経の問題を考える。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

複視の方向・距離・発症様式が診断の手がかりとなる。

水平複視：内直筋・外直筋・神経筋接合部・動眼神経（CN III）または外転神経（CN VI）の疾患を示唆。
遠方で悪化する複視：外転神経麻痺に典型的。
近方で悪化する複視：内直筋麻痺・輻輳不全を示唆。
垂直複視：外眼筋・神経筋接合部（重症筋無力症）・動眼神経（CN III）または滑車神経（CN IV）の関与を考える。
代償性頭位：顔回し・頭部傾斜・顎引き/上げ。複視を軽減するための無意識の姿勢変化。
日内変動：夕方や疲労時に悪化すれば重症筋無力症を考慮する。
痛み：眼球内/眼球後方/眼窩内の局所痛は眼窩内病変を示唆する。頭痛は頭蓋内病変を示唆する。V1・V2領域の痛みは海綿静脈洞/眼窩内病変を示唆する。突然発症の激しい頭痛（「人生で最悪の頭痛」）はくも膜下出血を念頭に置く。

臨床所見

初期評価

眼瞼下垂・瞳孔不同の記録：散瞳＋眼筋麻痺＋眼瞼下垂→動眼神経麻痺。縮瞳＋軽度眼瞼下垂→ホーナー症候群。
瞳孔反応：直接・間接対光反射、RAPD評価。
眼球突出評価：ヘルテル眼球突出計で計測する。
他の脳神経検査：視力・色覚・視野（視神経）、顔面感覚・角膜知覚（三叉神経）、顔面神経、内耳神経。
眼底検査：視神経乳頭浮腫・うっ血乳頭・視神経萎縮を評価する。

眼球運動検査

単眼運動（duction）・両眼同向運動（version）：9方向むき眼位を確認する。
カバーテスト：顕性斜視の検出。
交代カバーテスト：潜伏斜視の検出。
プリズムカバーテスト：偏位量の定量。
追従運動・サッケード：麻痺ではサッケード速度が低下する。拘束性疾患では速度は保持されるが機械的制限がある。
強制眼球回転試験（forced duction test）：麻痺性と拘束性を鑑別する。
マドックス小棒・ダブルマドックス小棒テスト：偏位パターンの定量・回旋偏位の測定。
人形の目現象（前庭眼反射）：保存→核上性病変。克服不能→核間/核下性病変。
単眼複視でのピンホールテスト：改善→屈折異常（乱視・白内障等）。改善なし→脳性単眼複視（稀）。

Parks 3段階テスト（垂直複視）

垂直複視での原因外眼筋を同定するための段階的診断法である。

Step 1：第一眼位でどちらが上斜視か。
Step 2：複視が悪化する注視方向。
Step 3：複視が悪化する頭部傾斜方向。
Step 4（追加）：ダブルマドックス小棒で回旋偏位を測定。
Step 5（追加）：斜偏位疑い時に仰臥位で再確認。

Bielschowsky頭部傾斜試験では、患側に頭部傾斜すると患眼が上転する（滑車神経麻痺に特異的）。

Hess赤緑試験では、パターンの小さい方が麻痺眼、最も小さい方向が麻痺筋の作用方向に対応する。

Q Parks 3段階テストとは何か？

垂直複視で原因筋を特定するための段階的診断法である。第一眼位での上斜視眼の同定、悪化する注視方向の確認、悪化する頭部傾斜方向の確認という3ステップで原因筋を絞り込む。さらにダブルマドックス小棒による回旋測定と仰臥位での斜偏位確認を加えた5ステップ拡張版も用いられる。

3. 原因とリスク要因

複視の原因は眼球運動経路の障害部位により系統的に分類される。

単眼複視の原因

屈折異常（乱視・円錐角膜・涙液層異常・白内障）
黄斑疾患（網膜上膜・網膜剥離後）：中心窩の歪み・変位による融像困難
脳性単眼複視：皮質病変による。両側性で極めて稀

両眼複視の原因（経路別）

核上性

進行性核上性麻痺（PSP）：垂直性核上性麻痺（特に下方視）＋サッケード緩徐化＋姿勢不安定性。レボドパ反応不良。

パーキンソン病：輻輳不全＋近見で悪化する外斜視→水平複視。

パリノー症候群：虚血・腫瘍（松果体腫瘍）・脳室拡大・脱髄による中脳背側症候群。

斜偏位（skew deviation）：特定の筋・神経に局在しない垂直偏位。脳幹・小脳の血管病変、多発性硬化症、腫瘍が原因。仰臥位で軽減することがある。

Sagging eye症候群：加齢性のSR-LR結合組織帯変性→外直筋下方移動→外転障害→内斜視。

核性・核間性

動眼神経核病変：片側動眼神経麻痺＋両側上直筋弱化＋両側眼瞼下垂が特徴的。

滑車神経核病変：稀。交叉のため対側麻痺。

外転神経核病変：同側水平注視麻痺。頭部回転でも克服不能。

核間性眼筋麻痺（INO）：内転サッケード速度低下＋対側外転眼振。MLF病変が原因。

1と1/2症候群：MLF＋PPRFまたはCN VI病変→水平面で対側眼の外転のみ残存。

8と1/2症候群：1と1/2症候群＋顔面神経核障害。脳卒中が最多原因。

核下性（脳神経麻痺）

動眼神経麻痺：眼瞼下垂・散瞳・外眼筋麻痺（上直筋・下直筋・内直筋・下斜筋）。瞳孔散大を伴う場合は後交通動脈瘤を疑い緊急対応が必要。虚血性は1〜3か月で自然軽快が多い。

滑車神経麻痺：外傷・小血管虚血・先天性代償不全が一般的。バイク事故等の頭部正中外傷では両眼性となりうる。外方回旋10°以上は両眼性を考慮する。

外転神経麻痺：遠方視で悪化する水平複視。韓国コホート研究では病因が血管性56.6%・特発性27.2%・腫瘍性5.6%・外傷性4.9%と報告された¹⁾。末梢循環障害では約6か月の保存的経過観察を行う。

眼窩・筋肉・神経筋接合部

甲状腺眼症：下直筋が最も障害されやすく、上転制限・上方視での複視。拘束性眼筋麻痺を呈する。

重症筋無力症：痛みなし・瞳孔正常・眼球突出なしのあらゆる眼筋麻痺パターンを模倣する。内直筋→上直筋の順に好発。日内変動あり。

海綿静脈洞病変：CN III/IV/V1/V2/VIの組み合わせ＋ホーナー症候群。視神経巻き込みは眼窩尖端症候群を呈する。Tolosa-Hunt症候群はステロイド反応性（プレドニン50〜60 mg/日）。

眼窩転移性腫瘍：稀だが見落とし注意。膵癌の眼窩転移19例中、複視/眼球運動障害が最頻症状（81.8%）であり、66.7%は眼窩転移が原発不明の状態で先行した⁶⁾。

感染性の原因として、脳膿瘍（Prevotella orisによる例で間欠性複視が出現した63歳男性例あり⁷⁾）やGradenigo症候群（錐体尖炎）がある。Gradenigo症候群の3徴は耳漏・深部顔面痛（三叉神経第1枝）・外転神経麻痺であり、慢性中耳炎の合併症として生じる。フルコナゾール耐性Candida tropicalisによる例では適切な抗真菌療法で複視が1か月で消失した⁸⁾。

Q 複視が突然生じた場合、緊急に受診すべきか？

瞳孔散大を伴う動眼神経麻痺は後交通動脈瘤による圧迫が原因の可能性があり、破裂によるくも膜下出血を予防するために緊急の画像検査（MRA）が必要である。突然発症の激しい頭痛を伴う複視もくも膜下出血を疑うべきであり、直ちに受診する。

4. 診断と検査方法

問診のポイント

系統的な問診が原因の絞り込みに直結する。

単眼か両眼か：「どちらか一方の目を閉じると二重に見えるのは治まるか」
複視の方向：水平・垂直・斜め方向のずれ
距離による変化：遠方/近方で悪化するか
最も悪化する注視方向
代償性頭位の有無・先天性斜視の既往
痛みの性質と部位
発症様式：突然/緩徐
経過：変動性/進行性
関連する神経学的症状（しびれ・嚥下困難・構音障害など）

主要検査法

以下に主要検査法の目的と特徴を示す。

検査名	目的	特徴
Parks 3段階テスト	垂直複視での原因筋同定	3〜5ステップで系統的に絞り込む
Hess赤緑試験	麻痺筋・麻痺眼の同定	小パターン側が麻痺眼
強制眼球回転試験	麻痺性と拘束性の鑑別	拘束性では抵抗感がある

そのほかの主要検査は以下の通りである。

画像検査：頭部MRI/MRA（脳幹・海綿静脈洞・眼窩の病変検索、動眼神経麻痺では動脈瘤除外が優先）。眼窩CT/MRI（甲状腺眼症・腫瘍・骨折の評価）。
自己抗体検査：抗アセチルコリン受容体抗体（重症筋無力症）、甲状腺関連抗体。
テンシロンテスト・アイステスト：重症筋無力症の鑑別。アイステストは閉眼5分間のアイスバッグ負荷で眼瞼下垂が改善するか確認する。

核上性と核下性の鑑別

人形の目現象（前庭眼反射）が鑑別に有用である。VOR保存→核上性病変。克服不能→核間/核下性病変。

5. 標準的な治療法

原因疾患に対する治療

原因疾患の治療が最優先である。

動脈瘤・脳腫瘍：脳外科的対応。
Tolosa-Hunt症候群：ステロイド（プレドニン50〜60 mg/日×3日間→漸減）。ステロイド反応性が診断的価値を持つ。
虚血性脳神経麻痺：ビタミンB群・循環改善薬で1〜3か月の保存的治療。自然軽快が多い。

対症療法（複視の軽減）

原因治療と並行して行う。

プリズム眼鏡：軽度の眼位ずれでの複視改善に有効。フレネルプリズムを使用することが多い。
遮閉（片眼パッチ）：両眼視が困難な場合の一時的対応。
ボツリヌストキシン注射：発症早期に拮抗筋の拘縮を予防する。軽度例では手術が不要になることもある。

手術療法

後天性麻痺性斜視は自然治癒傾向があるため、原則6か月の保存的治療を行い、改善がなければ手術を検討する。

外転神経麻痺の手術適応は以下の通りである。

麻痺程度	眼球可動域	推奨術式
軽〜中等度	外転ある程度保持	水平筋の前後転術
高度	正中を越えない	上下直筋の筋移動術
高度	正中を越えない	上下直筋全幅移動術（低侵襲）

甲状腺眼症では、外眼筋の炎症期は手術禁忌である。眼位安定後最低6か月待ち、眼窩減圧術後は最低3か月待ってから手術を施行する。

Q 複視は自然に治ることがあるか？

虚血性脳神経麻痺（糖尿病や高血圧に関連した微小血管障害が原因）は1〜3か月で自然軽快することが多い。外転神経麻痺の韓国コホート研究でも、末梢循環障害例では保存的経過観察が推奨されている¹⁾。ただし6か月以上改善がない場合は手術を考慮する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

眼球運動経路の階層

遠心性眼球運動経路は4階層に分類される。

核上性（supranuclear）：大脳皮質・基底核・小脳・脳幹上部からの信号。
核性（nuclear）：動眼神経核・滑車神経核・外転神経核。
核間性（internuclear）：内側縦束（MLF）を介した核間連絡。
核下性（infranuclear）：末梢神経・神経筋接合部・外眼筋。

脳幹部位と複視の対応

中脳病変→垂直性複視。
橋病変→水平性複視。
小脳脚病変→眼球運動異常・眼振→複視・像のぶれ。

垂直注視の制御にはriMLF（内側縦束吻側間質核）・INC（Cajal間質核）・PC（後交連）が関与する。

重症筋無力症の病態

神経筋接合部の後シナプスに存在するアセチルコリン受容体に対する自己抗体が産生される。代謝が高く疲れやすい外眼筋に好発し、内直筋→上直筋の順に好発する。日内変動（夕方・疲労後の悪化）が特徴的である。

麻痺性と拘束性の病態差

麻痺性：サッケード速度が低下する。麻痺筋の作用方向で複視が悪化する。
拘束性：サッケード速度は保持されるが機械的制限がある。拘束された筋の反対方向注視で複視が悪化する。甲状腺眼症では拘束方向と反対方向注視時に一過性眼圧上昇がみられることがある。

斜偏位（skew deviation）の鑑別

斜偏位は前庭眼反射の異常による。眼球頭部傾斜反応（OTR）では上転眼が内方回旋する（滑車神経麻痺では外方回旋）。仰臥位で偏位が軽減することがある。

融像と複視

運動融像（motor fusion）は眼位補正能力であり、感覚融像（sensory fusion）は両眼の別々の像を1つの像として知覚する能力である。回旋融像域は垂直融像域より広い（成人）⁵⁾。

滑車神経鞘腫の92例システマティックレビューでは、術前複視なしの10例中4例が、術中に滑車神経を切断したにも関わらず術後複視が出現しなかった⁵⁾。緩徐な腫瘍増大過程で運動融像と感覚融像が獲得され、術後も複視を回避できたと推察されている。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

COVID-19関連の複視

COVID-19感染に伴う孤立性外転神経麻痺が報告されている。既報11例のまとめでは、年齢中央値44歳（32〜71歳）、発症から複視出現まで中央値4日（3〜27日）、両側性45.5%、無治療63.6%で自然回復し、抗GQ1b抗体は全例陰性であった¹⁾。Miller Fisher症候群（MFS）との鑑別が重要であり、MFSでは発症後約8日で神経症状が出現し、抗GQ1b抗体が約90%陽性である。

Ben-Davidら（2022）は44歳男性例を報告した²⁾。COVID-19発症2日後に左外転制限が出現。リンパ球減少（1.28×10⁹/L）・CRP上昇（92 mg/L）・D-dimer上昇（1.3 μg/mL）を認め、入院5日で複視が自然消失した。

Kubotaら（2022）は25歳日本人男性例を報告した¹⁾。COVID-19発症翌日に左外転制限が出現。髄液蛋白55 mg/dL（蛋白細胞解離）、抗GQ1b抗体陰性、頭部MRI正常であり、無治療で回復した。

COVID-19ワクチン接種後のMiller Fisher症候群も報告されている。シノバックワクチン接種8日後に複視・運動失調・進行性上行性麻痺が出現した53歳男性例では、髄液蛋白85 mg/dL（蛋白細胞解離）、神経伝導検査で伝導障害を確認。保存的治療で10週後に完全回復した³⁾。文献上の4例はいずれも複視・眼筋麻痺を呈し、14〜18日後に発症していた。

抗GAD65抗体関連てんかんと複視

抗グルタミン酸脱炭酸酵素65（GAD65）抗体関連てんかんに複視が合併した2症例が報告されている⁴⁾。

Chenら（2025）は35歳女性（抗GAD抗体1:100）と25歳女性（抗GAD抗体1:10）の2症例を報告した⁴⁾。いずれもてんかん後に複視と眼振が出現した。1例目はステロイド＋ミコフェノール酸モフェチルで複視が消失。2例目はIVIG投与後も歩行不安定が持続した。著者らは複視・眼振が小脳性運動失調の前駆症状である可能性を指摘している。GAD65抗体関連運動失調の約25%が症状発現前にめまいを経験する。

滑車神経鞘腫の術後複視と融像代償

Fujiwaraら（2021）は滑車神経鞘腫92例のシステマティックレビューを実施した⁵⁾。術前複視なし＋全摘の10例を解析したところ、4例が術中に滑車神経を切断したにも関わらず術後複視が出現しなかった。緩徐な腫瘍増大の過程で運動融像と感覚融像が獲得されたためと推察され、感覚融像は回旋偏位に対して特に重要であるとしている。

8. 参考文献

Kubota T, Sugeno N, Sano H, Murakami K, Ikeda K, Misu T, et al. The Immediate Onset of Isolated and Unilateral Abducens Nerve Palsy Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Literature Review. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2022;61(11):1761-1765. doi:10.2169/internalmedicine.9308-22. PMID:35650115; PMCID:PMC9259311.
Ben-David GS, Halachmi-Eyal O, Shyriaiev H, Brikman S, Dori G, Briscoe D. Diplopia from abducens nerve paresis as a presenting symptom of COVID-19: a case report and review of literature. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2021;85(2):182-185. doi:10.5935/0004-2749.20220028. PMID:34431903; PMCID:PMC11826565.
Siddiqi AR, Khan T, Tahir MJ, Asghar MS, Islam MS, Yousaf Z. Miller Fisher syndrome after COVID-19 vaccination: Case report and review of literature. Medicine. 2022;101(20):e29333. doi:10.1097/MD.0000000000029333. PMID:35608434; PMCID:PMC9276158.
Chen B, Shi Y, Guo J, Qiu Z, Shen B, Jiang L, et al. Glutamic Acid Decarboxylase 65 Antibody-associated Epilepsy and Diplopia: Two Case Reports with Literature Review. Cerebellum (London, England). 2024;24(1):9. doi:10.1007/s12311-024-01768-w. PMID:39658688; PMCID:PMC11632011.
Fujiwara E, Adachi K, Tateyama S, Hasegawa M, Hirose Y. Frequency of Diplopia after Intraoperative Nerve Disturbance in Trochlear Nerve Schwannoma: A Case Report and Systematic Review. Neurologia medico-chirurgica. 2021;61(10):591-597. doi:10.2176/nmc.oa.2021-0079. PMID:34321383; PMCID:PMC8531879.
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