La diplopia è un sintomo frequente in neurologia, neuro-oftalmologia, oftalmologia e medicina generale. Si divide in diplopia monoculare e binoculare.
Diplopia monoculare
Definizione : Diplopia che non scompare chiudendo l’occhio non affetto, ma scompare chiudendo l’occhio affetto.
Cause principali: anomalie dell’occhio stesso (astigmatismo, cheratocono), anomalie del film lacrimale, cataratta, ecc. Caratterizzato da miglioramento con stenopeico.
Cause rare: diplopia monoculare bilaterale da lesione corticale (estremamente rara).
Diplopia binoculare
Definizione: diplopia che scompare chiudendo un occhio. Alla base c’è un disallineamento oculare.
Cause principali: paralisi dei nervi cranici (paralisi del nervo abducente, paralisi del nervo trocleare), miastenia gravis, oftalmopatia tiroidea.
Nota: la paralisi del nervo trocleare è frequente; in caso di diplopia verticale o rotatoria, considerare prima questa patologia.
La domanda chiave per distinguere tra diplopia monoculare e binoculare è: «La visione doppia scompare quando chiudi un occhio?»
Se la diplopia persiste quando un occhio è chiuso, si tratta di diplopia monoculare, spesso dovuta a un problema dell’occhio aperto stesso (difetto di refrazione, cataratta, ecc.) piuttosto che dell’occhio chiuso. Se la diplopia scompare chiudendo un occhio, si tratta di diplopia binoculare, che suggerisce un disallineamento oculare o un problema neurologico.
La direzione, la distanza e la modalità di insorgenza della diplopia sono indizi diagnostici.
È un metodo diagnostico graduale per identificare il muscolo extraoculare responsabile della diplopia verticale.
Nel test di inclinazione della testa di Bielschowsky, l’inclinazione della testa verso il lato affetto provoca l’elevazione dell’occhio affetto (specifico per la paralisi del nervo trocleare).
Nel test di Hess (schermo rosso-verde), il pattern più piccolo corrisponde all’occhio paretico, e la direzione più piccola corrisponde alla direzione di azione del muscolo paretico.
È un metodo diagnostico graduale per identificare il muscolo responsabile della diplopia verticale. Comprende tre fasi: identificazione dell’occhio ipertropico in posizione primaria, determinazione della direzione dello sguardo che peggiora la deviazione e determinazione della direzione di inclinazione della testa che peggiora la deviazione. Viene utilizzata anche una versione estesa a cinque fasi, che include la misurazione della ciclotorsione con la doppia bacchetta di Maddox e la conferma della deviazione obliqua in posizione supina.
Le cause della diplopia sono classificate sistematicamente in base al sito della lesione della via motoria oculare.
Sopranucleare
Paralisi sopranucleare progressiva (PSP) : paralisi sopranucleare verticale (soprattutto verso il basso) + rallentamento delle saccadi + instabilità posturale. Scarsa risposta alla levodopa.
Malattia di Parkinson : insufficienza di convergenza + exotropia che peggiora in visione da vicino → diplopia orizzontale.
Sindrome di Parinaud : sindrome del mesencefalo dorsale dovuta a ischemia, tumore (tumore pineale), dilatazione ventricolare o demielinizzazione.
Skew deviation : deviazione verticale non localizzata a un muscolo o nervo specifico. Cause: lesioni vascolari del tronco encefalico o del cervelletto, sclerosi multipla, tumori. Può ridursi in posizione supina.
Sindrome dell’occhio cadente (Sagging eye syndrome) : degenerazione legata all’età della banda di tessuto connettivo SR-LR → spostamento verso il basso del muscolo retto laterale → limitazione dell’abduzione → esotropia.
Nucleare e internucleare
Lesione del nucleo del nervo oculomotore : paralisi unilaterale del nervo oculomotore + debolezza bilaterale del retto superiore + ptosi bilaterale.
Lesione del nucleo del nervo trocleare : rara. A causa della decussazione, paralisi controlaterale.
Lesione del nucleo del nervo abducente : paralisi ipsilaterale dello sguardo orizzontale. Non superabile con la rotazione della testa.
Oftalmoplegia internucleare (OIN) : rallentamento della saccade di adduzione + nistagmo controlaterale in abduzione. Causata da una lesione del MLF.
Sindrome di uno e mezzo : lesione del MLF + del PPRF o del VI nervo cranico → nel piano orizzontale rimane solo l’abduzione dell’occhio controlaterale.
Sindrome 8 e 1/2 : sindrome 1 e 1/2 + lesione del nucleo del nervo facciale. L’ictus è la causa più comune.
Sottonucleare (paralisi dei nervi cranici)
Paralisi del nervo oculomotore : ptosi, midriasi, paralisi dei muscoli extraoculari (retto superiore, retto inferiore, retto mediale, obliquo inferiore). In presenza di midriasi, sospettare un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore che richiede un trattamento urgente. Le cause ischemiche spesso si risolvono spontaneamente in 1-3 mesi.
Paralisi del nervo trocleare : le cause comuni sono trauma, ischemia microvascolare e scompenso congenito. I traumi cranici mediani, come gli incidenti motociclistici, possono essere bilaterali. Una rotazione esterna superiore a 10° suggerisce bilateralità.
Paralisi del nervo abducente : diplopia orizzontale che peggiora con la visione da lontano. Uno studio di coorte coreano ha riportato cause vascolari nel 56,6%, idiopatiche nel 27,2%, tumorali nel 5,6% e traumatiche nel 4,9%1). Nei disturbi circolatori periferici, si esegue un’osservazione conservativa di circa 6 mesi.
Orbita, muscoli e giunzione neuromuscolare
Oftalmopatia tiroidea: il muscolo retto inferiore è il più frequentemente colpito, causando limitazione dell’elevazione e diplopia nello sguardo verso l’alto. Si presenta come paralisi oculomotoria restrittiva.
Miastenia grave: imita qualsiasi pattern di paralisi oculomotoria senza dolore, pupilla normale e senza esoftalmo. Colpisce preferenzialmente il muscolo retto mediale, poi il retto superiore. Fluttuazioni diurne.
Lesione del seno cavernoso : combinazione di NC III/IV/V1/V2/VI + sindrome di Horner. Il coinvolgimento del nervo ottico si presenta come sindrome dell’apice orbitario. La sindrome di Tolosa-Hunt è steroide-responsiva (prednisone 50-60 mg/die).
Tumore metastatico orbitario: raro ma da non trascurare. Tra 19 casi di metastasi orbitarie da cancro del pancreas, la diplopia/disturbi oculomotori erano i sintomi più frequenti (81,8%) e nel 66,7% dei casi la metastasi orbitaria si è presentata prima che il tumore primario fosse noto6).
Le cause infettive includono l’ascesso cerebrale (un uomo di 63 anni con Prevotella oris ha presentato diplopia intermittente7)) e la sindrome di Gradenigo (apicite petrosa). La triade della sindrome di Gradenigo è otorrea, dolore facciale profondo (primo ramo del trigemino) e paralisi del nervo abducente, che si verifica come complicanza dell’otite media cronica. In un caso da Candida tropicalis resistente al fluconazolo, la diplopia è scomparsa in un mese con una terapia antimicotica appropriata8).
La paralisi del nervo oculomotore con dilatazione pupillare può essere causata dalla compressione di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore. È necessaria un’imaging d’urgenza (angio-RM) per prevenire un’emorragia subaracnoidea da rottura. Anche la diplopia accompagnata da cefalea improvvisa e intensa deve far sospettare un’emorragia subaracnoidea e richiede una valutazione medica immediata.
Un’anamnesi sistematica porta direttamente alla restrizione delle cause.
Di seguito sono riportati gli scopi e le caratteristiche degli esami principali.
| Nome dell’esame | Scopo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Test di Parks a 3 fasi | Identificazione del muscolo responsabile nella diplopia verticale | Restringimento sistematico in 3-5 passaggi |
| Test di Hess con lenti rosso-verdi | Identificazione del muscolo paralizzato e dell’occhio paralizzato | Il pattern più piccolo indica l’occhio paralizzato |
| Test di duzione forzata | Differenziazione tra paralitico e restrittivo | Nel restrittivo si avverte resistenza |
Gli altri esami principali sono i seguenti.
Il fenomeno degli occhi di bambola (riflesso vestibolo-oculare) è utile per la differenziazione. RVO preservato → lesione sopranucleare. Non superabile → lesione internucleare/infranucleare.
Il trattamento della malattia causale è prioritario.
Da eseguire in parallelo al trattamento della causa.
Lo strabismo paralitico acquisito tende alla guarigione spontanea, quindi di solito si esegue un trattamento conservativo per 6 mesi e, in assenza di miglioramento, si considera l’intervento chirurgico.
Le indicazioni chirurgiche per la paralisi del nervo abducente sono le seguenti:
| Grado di paralisi | Escursione oculare | Procedura raccomandata |
|---|---|---|
| Lieve o moderato | Abduzione parzialmente conservata | Trasposizione antero-posteriore dei muscoli orizzontali |
| Elevato | Non supera la linea mediana | Trasposizione dei muscoli retti superiore e inferiore |
| Elevato | Non supera la linea mediana | Trasposizione completa dei muscoli retti superiore e inferiore (mininvasiva) |
Nella orbitopatia tiroidea, la fase infiammatoria dei muscoli extraoculari è una controindicazione alla chirurgia. Attendere almeno 6 mesi dopo la stabilizzazione della posizione oculare e almeno 3 mesi dopo la decompressione orbitaria prima di eseguire l’intervento.
La paralisi nervosa ischemica (causata da microangiopatia correlata a diabete o ipertensione) spesso si risolve spontaneamente in 1-3 mesi. Uno studio di coorte coreano sulla paralisi del nervo abducente raccomanda l’osservazione conservativa nei casi di disturbo circolatorio periferico 1). Tuttavia, se non si osserva miglioramento dopo 6 mesi, si deve considerare l’intervento chirurgico.
Le vie oculomotorie efferenti sono classificate in quattro livelli.
Il riMLF (nucleo interstiziale rostrale del fascicolo longitudinale mediale), l’INC (nucleo interstiziale di Cajal) e la PC (commessura posteriore) sono coinvolti nel controllo dello sguardo verticale.
Vengono prodotti autoanticorpi contro i recettori dell’acetilcolina situati sulla membrana postsinaptica della giunzione neuromuscolare. Colpiscono frequentemente i muscoli extraoculari, che hanno un metabolismo elevato e si affaticano facilmente, con predilezione per il muscolo retto mediale seguito dal muscolo retto superiore. Sono caratteristiche le fluttuazioni diurne (peggioramento serale o dopo affaticamento).
Lo skew deviation è causato da un’anomalia del riflesso vestibolo-oculare. Nella reazione oculare di inclinazione del capo (OTR), l’occhio in sopraversione presenta un’intorsione (nella paralisi del nervo trocleare si ha estorsione). La deviazione può ridursi in posizione supina.
La fusione motoria è la capacità di correggere la posizione oculare, mentre la fusione sensoriale è la capacità di percepire le immagini separate dei due occhi come un’unica immagine. L’ampiezza di fusione ciclotorsionale è maggiore di quella verticale (negli adulti) 5).
In una revisione sistematica di 92 casi di schwannoma del nervo trocleare, 4 dei 10 pazienti senza diplopia preoperatoria non hanno sviluppato diplopia postoperatoria nonostante la sezione del nervo trocleare durante l’intervento 5). Si ipotizza che durante la lenta crescita tumorale siano state acquisite la fusione motoria e sensoriale, consentendo di evitare la diplopia anche dopo l’operazione.
Sono state riportate paralisi isolate del nervo abducente associate all’infezione da COVID-19. In un riepilogo di 11 casi precedentemente riportati, l’età mediana era di 44 anni (range 32-71 anni), il tempo mediano dall’esordio alla comparsa della diplopia era di 4 giorni (range 3-27 giorni), il 45,5% era bilaterale, il 63,6% è guarito spontaneamente senza trattamento e gli anticorpi anti-GQ1b erano negativi in tutti i casi1). La distinzione dalla sindrome di Miller Fisher (SMF) è importante; nella SMF, i sintomi neurologici compaiono circa 8 giorni dopo l’esordio e gli anticorpi anti-GQ1b sono positivi in circa il 90% dei casi.
Ben-David et al. (2022) hanno riportato un caso di un uomo di 44 anni2). Due giorni dopo l’esordio di COVID-19 è apparsa una limitazione dell’abduzione dell’occhio sinistro. Sono state osservate linfopenia (1,28×10⁹/L), aumento della PCR (92 mg/L) e aumento del D-dimero (1,3 μg/mL), e la diplopia è scomparsa spontaneamente 5 giorni dopo il ricovero.
Kubota et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo giapponese di 25 anni 1). Il giorno successivo all’esordio del COVID-19 è comparsa una limitazione dell’abduzione dell’occhio sinistro. Proteine del liquor 55 mg/dL (dissociazione proteico-citologica), anticorpi anti-GQ1b negativi, RMN cerebrale normale, e guarigione senza trattamento.
È stata riportata anche la sindrome di Miller Fisher dopo vaccinazione anti-COVID-19. Un uomo di 53 anni ha presentato diplopia, atassia e paralisi ascendente progressiva 8 giorni dopo la vaccinazione Sinovac. Proteine del liquor 85 mg/dL (dissociazione proteico-citologica), studi di conduzione nervosa hanno mostrato blocco di conduzione. Con trattamento conservativo, recupero completo dopo 10 settimane 3). I quattro casi in letteratura presentavano tutti diplopia e paralisi oculomotoria, insorte 14-18 giorni dopo l’evento.
Sono stati riportati due casi di diplopia complicante l’epilessia associata ad anticorpi anti-acido glutammico decarbossilasi 65 (GAD65) 4).
Chen et al. (2025) hanno riportato due casi: una donna di 35 anni (anticorpi anti-GAD 1:100) e una donna di 25 anni (anticorpi anti-GAD 1:10) 4). In entrambe, dopo l’epilessia sono comparsi diplopia e nistagmo. Nel primo caso, la diplopia è scomparsa con steroidi e micofenolato mofetile. Nel secondo caso, l’instabilità del cammino è persistita dopo IVIG. Gli autori suggeriscono che diplopia e nistagmo potrebbero essere sintomi precursori di atassia cerebellare. Circa il 25% dei pazienti con atassia associata ad anticorpi anti-GAD65 sperimenta vertigini prima dell’esordio dei sintomi.
Fujiwara et al. (2021) hanno condotto una revisione sistematica di 92 casi di schwannoma del nervo trocleare 5). L’analisi di 10 casi senza diplopia preoperatoria e con resezione completa ha mostrato che 4 pazienti non hanno sviluppato diplopia postoperatoria nonostante la sezione intraoperatoria del nervo trocleare. Si ipotizza che ciò sia dovuto all’acquisizione di fusione motoria e sensoriale durante la lenta crescita tumorale, con la fusione sensoriale particolarmente importante per la deviazione torsionale.
