La decompressione orbitaria (orbital decompression surgery) è un intervento chirurgico eseguito per l’esoftalmo e la neuropatia ottica compressiva associati all’oftalmopatia tiroidea (thyroid eye disease: TED). Consiste nella rimozione ossea delle pareti orbitarie (parete mediale, pavimento, parete laterale) e, se necessario, nella resezione del tessuto adiposo orbitario per aumentare il volume orbitario e riposizionare il bulbo oculare posteriormente.
L’oftalmopatia tiroidea può manifestarsi in associazione con ipertiroidismo (morbo di Graves/Basedow) o come oftalmopatia eutiroidea con funzione tiroidea normale. L’oftalmopatia tiroidea progredisce fondamentalmente indipendentemente dagli ormoni tiroidei ed è una malattia autoimmune che coinvolge autoanticorpi correlati alla tiroide. L’aumento di volume del tessuto adiposo orbitario e dei muscoli extraoculari provoca un aumento della pressione intraorbitaria ed esoftalmo.
La decompressione orbitaria ha due scopi principali.
Scopo estetico : ridurre un’esoftalmo marcato che non migliora con la terapia medica. I criteri di indicazione sono i cambiamenti dell’aspetto e le difficoltà nella vita sociale.
Preservazione della funzione visiva : risolvere la compressione del nervo ottico all’apice orbitario da parte dei muscoli extraoculari ipertrofici (neuropatia ottica distiroidea, DON). È lo scopo chirurgico più importante, che può essere d’urgenza.
La decompressione orbitaria viene eseguita in caso di neuropatia ottica o esoftalmo marcato che non rispondono al trattamento medico. Nella fase infiammatoria (attiva), di solito si somministra prima la terapia pulsata con steroidi o la radioterapia. In caso di neuropatia ottica compressiva grave, la decompressione orbitaria d’urgenza può essere eseguita anche in fase infiammatoria, seguita dalla prosecuzione della terapia steroidea post-operatoria per controllare l’infiammazione.
Non tutti gli esoftalmi richiedono un intervento chirurgico. Nella fase infiammatoria, la terapia pulsata con steroidi (metilprednisolone 500-1000 mg/die per 3 giorni, 1 ciclo) o la radioterapia sono la prima scelta; nella maggior parte dei casi si ottiene la sedazione dell’infiammazione e il miglioramento dei sintomi. La decompressione orbitaria è un’opzione terapeutica consolidata per la neuropatia ottica o l’esoftalmo marcato che non rispondono al trattamento medico.
I sintomi clinici dell’oftalmopatia tiroidea si classificano in quattro categorie: sintomi palpebrali, esoftalmo, diplopia e disturbi visivi. Nei giovani predomina l’esoftalmo, mentre negli anziani sono più frequenti i disturbi della motilità oculare e la diplopia.
I disturbi visivi comprendono due tipi: la riduzione dell’acuità visiva dovuta a danno corneale e quella dovuta a neuropatia ottica compressiva da ipertrofia dei muscoli extraoculari. I muscoli retto inferiore e retto mediale sono spesso colpiti, portando a strabismo verticale e convergente.
| Nome del segno | Riscontro |
|---|---|
| Segno di Graefe | Ritardo nell’abbassamento della palpebra superiore durante lo sguardo verso il basso (lid lag) |
| Segno di Dalrymple | Allargamento della rima palpebrale per retrazione della palpebra superiore |
| Segno di Stellwag | Riduzione dell’ammiccamento e chiusura incompleta delle palpebre |
| Segno di Gifford | Difficoltà di eversione della palpebra superiore |
Fase infiammatoria (attiva): Predominano edema e infiammazione del tessuto retrobulbare. La terapia con boli di steroidi e la radioterapia sono prioritarie. La decompressione orbitaria è indicata solo in emergenza per neuropatia ottica compressiva grave.
Fase non infiammatoria (cronica): Periodo in cui l’infiammazione si è attenuata e persistono esoftalmo fisso, disturbi della motilità oculare e neuropatia ottica. È il principale periodo di indicazione per la decompressione orbitaria.
Il CAS (Clinical Activity Score) è un sistema di punteggio a 7 item per valutare l’attività infiammatoria dell’oftalmopatia tiroidea1). Un punteggio ≥ 3 su 7 indica una fase attiva ed è indicazione per il trattamento farmacologico.
La classificazione di gravità dell’EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) comprende tre stadi: lieve, moderato-grave e pericoloso per la vista (sight-threatening)8). Lo stadio pericoloso per la vista include la neuropatia ottica compressiva o l’ulcera corneale e richiede un intervento urgente.
Il recettore del TSH (TSHR) presente nei fibroblasti del tessuto retrobulbare dell’orbita agisce come antigene, promuovendo l’infiltrazione linfocitaria nei tessuti orbitari, attivando i macrofagi e innescando una reazione infiammatoria attraverso la rete locale di citochine. Ciò porta ad un aumento del volume orbitario, esoftalmo, aumento della pressione intraorbitaria e neuropatia ottica compressiva.
L’oftalmopatia tiroidea complica il 25-50% dei pazienti con malattia di Graves (morbo di Basedow) 3). La neuropatia ottica compressiva, che minaccia la vista, si sviluppa in circa il 3-5% di tutti i casi.
I muscoli retto inferiore e retto mediale sono i più frequentemente colpiti. Il coinvolgimento dei muscoli extraoculari è più comune nel retto inferiore, seguito in ordine decrescente dal retto mediale, retto superiore e retto laterale. Pertanto, il disturbo dell’elevazione è il più frequente, seguito dal disturbo dell’abduzione.
Il fumo è il principale fattore di rischio per l’oftalmopatia tiroidea, associato al rischio di sviluppo, alla gravità e alla resistenza al trattamento. In uno studio multicentrico su 633 occhi di 386 pazienti, il tasso di fumo variava dal 16,2% al 71,1% tra i centri. Sebbene il fumo aggravi la gravità dell’oftalmopatia, non ha avuto un effetto significativo sulla riduzione della proptosi ottenuta con la chirurgia decompressiva 4).
La diagnosi viene stabilita quando almeno uno degli autoanticorpi correlati alla tiroide risulta positivo. Gli esami riguardano gli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb), gli anticorpi stimolanti la tiroide (TSAb), gli anticorpi anti-tireoglobulina (TgAb) e gli anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb). Anche se la funzione tiroidea è normale, è necessario eseguire esami in presenza di esoftalmo, retrazione palpebrale o diplopia.
La proptosi viene misurata con l’esoftalmometro di Hertel. I valori normali nei giapponesi sono 10-15 mm (media 13 mm); valori superiori indicano esoftalmo. Una differenza fino a 2 mm tra i due occhi è normale. Viene utilizzato di routine per la valutazione pre- e post-operatoria.
RMN (prima scelta): Valutazione della morfologia dei muscoli extraoculari in sequenze pesate in T1. La sequenza STIR (short-TI inversion recovery) visualizza le aree di infiammazione come regioni iperintense, utile per valutare l’attività infiammatoria. Le sezioni coronali sono essenziali perché consentono di valutare simultaneamente tutti i muscoli extraoculari tranne il muscolo obliquo inferiore.
TC: Conferma dell’ispessimento dei muscoli extraoculari (l’ispessimento tendineo è lieve, mentre il ventre muscolare è ispessito, dando una forma fusiforme complessiva). La TC con finestra ossea viene utilizzata per valutare le pareti orbitali e la pianificazione chirurgica. La misurazione dell’area della sezione trasversale orbitale (TC coronale a circa 1,5 cm anteriormente alla fessura orbitaria superiore) prima della decompressione viene utilizzata per prevedere la variazione post-operatoria della proptosi 4).
Un RAPD (difetto pupillare afferente relativo) positivo, una riduzione della CFF (frequenza critica di fusione), alterazioni della visione dei colori e difetti del campo visivo sono segni precoci di neuropatia ottica compressiva. Se presenti, è necessario un trattamento urgente.
Valutazione della fase infiammatoria
CAS (Clinical Activity Score)1)
7 item: dolore retrobulbare spontaneo, dolore allo sguardo, arrossamento palpebrale, iperemia congiuntivale, edema congiuntivale, tumefazione della caruncola lacrimale, edema palpebrale
CAS≥3/7: considerato fase attiva. Indicazione per terapia pulsata con steroidi.
Imaging: iperintensità alla sequenza STIR alla RM (indicatore di attività infiammatoria)
Valutazione della fase non infiammatoria
Valutazione della protrusione: esoftalmometro di Hertel. Valore normale 10-15 mm (media 13 mm), differenza interoculare ≤2 mm.
Valutazione della neuropatia ottica: RAPD, CFF, visione dei colori, campo visivo. Positivo → considerare intervento urgente.
Valutazione dello strabismo fisso: limitazione dei movimenti oculari, presenza di diplopia. Pianificare chirurgia dello strabismo dopo decompressione.
È un sistema di punteggio a 7 item (0-7 punti) per valutare l’attività infiammatoria dell’oftalmopatia tiroidea1). I 7 item sono: ① dolore retrobulbare spontaneo, ② dolore allo sguardo, ③ arrossamento palpebrale, ④ iperemia congiuntivale, ⑤ edema congiuntivale, ⑥ tumefazione della caruncola lacrimale, ⑦ edema palpebrale, ciascuno valutato 1 punto. Un punteggio ≥3 indica fase attiva. È un importante indicatore clinico per determinare l’attività infiammatoria e l’indicazione alla terapia pulsata con steroidi.
In presenza di ipertiroidismo, la normalizzazione degli ormoni tiroidei è un prerequisito essenziale e richiede una stretta collaborazione con il reparto di endocrinologia. L’intervento chirurgico viene pianificato dopo che l’infiammazione si è calmata, nella fase stabile (non infiammatoria) della curva di Rundle. L’ordine di esecuzione è: decompressione orbitaria → chirurgia dello strabismo → chirurgia palpebrale, e questo ordine deve essere rigorosamente rispettato poiché il risultato dell’intervento precedente influenza direttamente la pianificazione di quello successivo.
Terapia pulsata con steroidi (prima linea) : Metilprednisolone 500–1000 mg/die per 3 giorni come un ciclo. Dopo 2–3 cicli a intervalli di una settimana in base ai sintomi, la dose viene gradualmente ridotta per via endovenosa o orale.
Iniezione locale di steroidi : Iniezione di steroidi sotto la capsula di Tenone intorno ai muscoli extraoculari ipertrofici. Per la retrazione palpebrale dovuta a edema e infiammazione della palpebra superiore, è efficace l’iniezione locale di triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 fiala).
Radioterapia : Indicata quando il trattamento steroideo non è possibile o in caso di recidiva. Irradiazione della regione retrobulbare con 1,5–2,0 Gy/die per 10 giorni.
Teprotumumab (anticorpo anti-IGF-1R) : Un agente biologico che ha mostrato un miglioramento significativo dell’esoftalmo all’estero5). Inibisce il recettore IGF-1 e sopprime l’attivazione dei fibroblasti orbitali. Attualmente non approvato in Giappone, è considerato un’opzione terapeutica sperimentale.
Le tecniche sono principalmente classificate in 5 tipi in base alla combinazione di resezione della parete orbitaria e lipectomia. La riduzione media del grado di esoftalmo per tecnica secondo uno studio multicentrico su 633 occhi (7 chirurghi) è la seguente4).
| Tecnica | Numero di pareti | Riduzione media dell’esoftalmo |
|---|---|---|
| Solo parete mediale | 1 parete | 1,4–2,3 mm |
| Grasso + parete laterale | 2 pareti | 2,9–3,6 mm |
| Parete mediale + parete inferiore | 2 pareti | 2,6–3,7 mm |
| Grasso + parete laterale + parete mediale | 3 pareti | 3,1–3,9 mm |
| Grasso + parete laterale + parete mediale + parete inferiore | 3 pareti + grasso | 4,6–5,0 mm (effetto massimo) |
L’aumento del numero di pareti aumenta la riduzione della proptosi. La decompressione graduata in base alla gravità è il principio fondamentale nella scelta della tecnica chirurgica 2)6), e la tecnica viene determinata anche in base all’obiettivo, se estetico o di protezione del nervo ottico. È stato statisticamente dimostrato che maggiore è la proptosi preoperatoria, maggiore è il miglioramento postoperatorio (p < 0,001) 4).
| Ordine | Intervento | Tempo |
|---|---|---|
| 1 | Decompressione orbitaria | Fase non infiammatoria (in caso di neuropatia ottica compressiva anche in urgenza) |
| 2 | Chirurgia dello strabismo | Dopo la stabilizzazione dello strabismo post-decompressione |
| 3 | Chirurgia palpebrale | Eseguita per ultima |
Chirurgia dello strabismo: Per lo strabismo fissato in fase cronica, si esegue principalmente un recesso del muscolo retto ispessito. Dopo la decompressione orbitaria può comparire una nuova diplopia; il piano chirurgico viene stabilito dopo la stabilizzazione dello strabismo.
Chirurgia palpebrale: Per la retrazione palpebrale, se di origine infiammatoria, si esegue un’iniezione locale di triamcinolone acetonide. Per la retrazione palpebrale fissata in fase non infiammatoria stabile, si esegue un intervento di correzione della retrazione (resezione del muscolo di Müller, recesso del muscolo elevatore della palpebra superiore).
Dipende dalla tecnica. Con una decompressione a 1 parete (solo parete mediale) ci si può aspettare una riduzione di 1,4–2,3 mm, con una decompressione a 3 pareti più grasso (tecnica massimale) una riduzione di 4,6–5,0 mm della protrusione 4). L’effetto aumenta con il numero di pareti, e maggiore è la protrusione preoperatoria, maggiore tende ad essere il miglioramento postoperatorio. Si raccomanda una decompressione graduata (graded decompression) in base alla gravità 6).
I recettori TSH presenti nei fibroblasti del tessuto retrobulbare orbitario agiscono come antigeni, promuovendo l’infiltrazione linfocitaria nei tessuti orbitari, attivando i macrofagi e attivando la reazione infiammatoria attraverso la rete citochinica locale. Vengono prodotte citochine infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-α) e il volume orbitario aumenta.
Modificazioni del tessuto adiposo: ipertrofia degli adipociti e infiltrazione linfocitaria interstiziale, con edema e formazione di cicatrici dovuti all’infiammazione cronica. L’aumento della sintesi di glicosaminoglicani (GAG) e acido ialuronico provoca ritenzione di liquidi e gonfiore dei tessuti.
Modificazioni dei muscoli extraoculari: infiltrazione di cellule infiammatorie a predominanza linfocitaria tra le fibre muscolari striate, con degenerazione e necrosi delle fibre muscolari. Nell’interstizio si verificano edema e ispessimento infiammatori, e tra le fibre muscolari si sviluppa tessuto connettivo, formando ipertrofia dei muscoli extraoculari. Alla TC/RM l’ispessimento tendineo è lieve e il ventre muscolare è ipertrofico, conferendo una forma fusiforme complessiva.
L’aumento della pressione endorbitaria dovuto all’aumento del volume orbitario e l’ipertrofia dei muscoli extraoculari comprimono il nervo ottico a livello dell’apice orbitario. Un RAPD positivo, una riduzione della CFF e difetti del campo visivo sono segni. Questo meccanismo è la base per la decompressione orbitaria (espansione del volume orbitario) per alleviare la compressione del nervo ottico.
Il recettore IGF-1 (IGF-1R) forma un complesso con TSHR sui fibroblasti orbitari e partecipa sinergicamente all’attivazione dei fibroblasti orbitari 5). Il blocco di questo segnale complesso è il meccanismo d’azione del teprotumumab e costituisce la base teorica dei risultati terapeutici di miglioramento dell’esoftalmo all’estero.
La rimozione della parete orbitaria elimina il setto osseo tra l’orbita e i seni paranasali adiacenti (seno etmoidale, mascellare, sfenoidale), consentendo al grasso orbitario di erniare nei seni e aumentare il volume orbitario. Ciò riduce la pressione endorbitaria e sposta il globo oculare posteriormente. La combinazione con una lipectomia può ulteriormente aumentare l’effetto decompressivo.
In uno studio retrospettivo multicentrico su 7 centri, 7 chirurghi e 633 occhi, Hong et al. (2025) hanno confermato che non vi era alcuna differenza significativa nella riduzione del grado di esoftalmo tra i chirurghi per la stessa procedura 4) (errore standard 0,14–0,56 mm). La riproducibilità della procedura standardizzata dimostrata a livello multicentrico è un risultato importante che supporta la validità statistica degli RCT multicentrici.
Inoltre, è stato dimostrato che il grado di esoftalmo preoperatorio è il fattore più significativo per prevedere la variazione postoperatoria della protrusione (p<0,001), confermando l’importanza della valutazione preoperatoria4).
Nello stesso studio è stato anche esaminato l’effetto dell’approccio chirurgico. Nella decompressione della parete mediale e del pavimento, il gruppo endoscopico ha mostrato una riduzione della protrusione significativamente maggiore rispetto alla chirurgia aperta (-3,67 mm vs -2,97 mm, p=0,008). D’altra parte, nella decompressione di grasso + parete laterale + parete mediale, non c’era differenza significativa tra endoscopia e chirurgia aperta4).
Il teprotumumab (anticorpo anti-IGF-1R) è un agente biologico per il quale è stato riportato un miglioramento significativo dell’esoftalmo all’estero5). In Giappone non è ancora approvato, ma a livello internazionale è considerato una terapia farmacologica per la malattia orbitaria tiroidea attiva da moderata a grave. La sicurezza a lungo termine (perdita dell’udito, iperglicemia, ecc.) è oggetto di attenzione nei risultati degli studi di fase IV.
È stato sviluppato un modello per prevedere l’insorgenza di nuova diplopia dopo decompressione7), e si prevede che venga utilizzato per la consulenza preoperatoria e la scelta della tecnica chirurgica.
Il fumo è il più grande fattore di rischio che aggrava la gravità della malattia orbitaria tiroidea, ma nello studio su 633 occhi, il fumo non ha avuto un effetto significativo sulla riduzione della protrusione ottenuta con la decompressione4). Il ruolo del fumo nella previsione dell’efficacia del trattamento è in fase di affinamento.
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