炎症期评估
CAS（临床活动性评分）1)
7个项目：自发性球后疼痛、注视时疼痛、眼睑发红、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀、眼睑水肿
CAS≥3/7：判定为活动期。适用于类固醇冲击疗法。
影像学：MRI STIR序列高信号（炎症活动性指标）
眼眶减压术（甲状腺眼病手术）
1. 什么是眼眶减压术？
Section titled “1. 什么是眼眶减压术？”眼眶减压术是针对甲状腺眼病（TED）引起的眼球突出和压迫性视神经病变进行的手术。通过切除眼眶壁（内侧壁、下壁、外侧壁）的骨质，并根据需要切除眼眶内脂肪组织，扩大眼眶容积，使眼球向后复位。
甲状腺眼病可伴随甲状腺功能亢进症（Graves病/巴塞多病）发生，也可作为甲状腺功能正常的甲状腺眼病发生。甲状腺眼病基本上独立于甲状腺激素进展，是一种涉及甲状腺相关自身抗体的自身免疫性疾病。眼眶脂肪组织和眼外肌体积增大导致眼眶内压升高，引起眼球突出。
眼眶减压手术主要有两个目的。
美容目的：减轻药物治疗无效的显著眼球突出。容貌变化和社交障碍是判断适应症的标准。
保护视功能：解除因肥大的眼外肌在眶尖压迫视神经引起的压迫性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy: DON）。这是最重要的手术目的，可能成为紧急适应症。
与药物治疗的关系
Section titled “与药物治疗的关系”眼眶减压手术用于对药物治疗无效的视神经病变或显著眼球突出。在炎症期（活动期），原则上先进行类固醇冲击疗法或放射治疗。如果压迫性视神经病变严重，即使在炎症期也可能紧急施行眼眶减压手术，但术后需继续类固醇治疗以控制炎症。
Q
甲状腺眼病的眼球突出都需要手术吗？
A
并非所有眼球突出都需要手术。在炎症期，类固醇冲击疗法（甲泼尼龙500-1000mg/日×3天为一个疗程）或放射治疗是首选，许多病例可获得炎症消退和症状改善。眼眶减压手术是对药物治疗无效的视神经病变或显著眼球突出的既定治疗选择。
2. 主要症状与分期
Section titled “2. 主要症状与分期”甲状腺眼病的临床症状
Section titled “甲状腺眼病的临床症状”甲状腺眼病的临床症状分为四类：眼睑症状、眼球突出、复视和视力障碍。年轻患者以眼球突出为主，老年患者则易出现眼球运动障碍和复视。
视力障碍包括两种：角膜损伤导致的视力下降和肥大的眼外肌压迫视神经导致的视力下降。下直肌和内直肌常受累，易导致垂直斜视和内斜视。
特征性眼科表现
Section titled “特征性眼科表现”| 体征名称 | 表现 |
|---|---|
| Graefe征 | 下视时上眼睑迟落（lid lag） |
| Dalrymple征 | 上眼睑退缩导致睑裂增宽 |
| Stellwag征 | 瞬目减少和眼睑闭合不全 |
| Gifford征 | 上眼睑翻转困难 |
分期与手术适应证
Section titled “分期与手术适应证”炎症期（活动期）：以球后组织水肿和炎症为主。优先采用类固醇冲击疗法和放射治疗。仅在压迫性视神经病变严重时紧急行眼眶减压术。
非炎症期（慢性期）：炎症消退，残留固定的眼球突出、眼球运动障碍和视神经病变。此期是眼眶减压术的主要适应证。
CAS评估活动期
Section titled “CAS评估活动期”CAS（临床活动性评分）是评估甲状腺眼病炎症活动性的7项评分系统1)。7项中≥3分判定为活动期，是药物治疗的适应证。
EUGOGO（欧洲Graves眼病协作组）严重程度分级将疾病分为轻度、中重度、视力威胁型三级8)。视力威胁型指压迫性视神经病变或角膜溃疡，需紧急干预。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”发病机制概述
Section titled “发病机制概述”眼眶内球后组织成纤维细胞上的TSH受体（TSHR）作为抗原，促进淋巴细胞浸润眼眶组织，激活巨噬细胞，通过局部细胞因子网络激活炎症反应。这导致眼眶内容积增加，引起眼球突出、眶内压升高和压迫性视神经病变。
甲状腺眼病发生在25%–50%的Graves病患者中3)。威胁视力的压迫性视神经病变约占所有病例的3%–5%。
眼外肌受累模式
Section titled “眼外肌受累模式”下直肌和内直肌最常受累。眼外肌受累以下直肌最多见，其次依次为内直肌、上直肌和外直肌。因此，上转障碍最常见，其次是外转障碍。
吸烟是甲状腺眼病最大的危险因素，与发病风险、严重程度和治疗抵抗均相关。一项涉及633只眼、386名患者的多中心研究显示，吸烟率在不同机构间差异很大，为16.2%–71.1%。虽然吸烟会加重眼病的严重程度，但对减压术后眼球突出度的减少效果没有显著影响4)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”基本诊断方法
Section titled “基本诊断方法”当任何一种甲状腺相关自身抗体阳性时即可确诊。检测目标包括TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺刺激抗体（TSAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。即使甲状腺功能正常，如果存在眼球突出、眼睑退缩或复视的表现，也应进行检查。
Hertel眼球突出计
Section titled “Hertel眼球突出计”使用Hertel眼球突出计测量眼球突出度。日本人的正常范围为10–15 mm（平均13 mm），超过此值判定为眼球突出。双眼差异在2 mm以内为正常。该检查常规用于术前和术后评估。
MRI（首选）：T1加权像评估眼外肌形态。STIR（短TI反转恢复）序列可将炎症部位显示为高信号区域，有助于评估炎症活动性。冠状位是必需的，因为它可以同时评估除下斜肌外的所有眼外肌。
CT：确认眼外肌增厚（肌腱增厚轻微，肌腹增厚，整体呈梭形）。使用骨窗CT评估眼眶壁和进行手术规划。减压术前测量眼眶横截面积（上眶裂前方约1.5 cm处的冠状CT横截面积）可用于预测术后眼球突出度的变化4)。
压迫性视神经病变的评估
Section titled “压迫性视神经病变的评估”RAPD（相对传入性瞳孔缺损）阳性、CFF（临界闪烁频率）降低、色觉异常和视野缺损是压迫性视神经病变的早期征象。如果确认存在这些表现，需要紧急处理。
非炎症期评估
Q
什么是CAS（临床活动性评分）？
A
它是评估甲状腺眼病炎症活动性的7项评分系统（0～7分）1)。①自发性球后疼痛、②注视时疼痛、③眼睑发红、④结膜充血、⑤结膜水肿、⑥泪阜肿胀、⑦眼睑水肿，每项1分，3分及以上判定为活动期。它是判断炎症活动性和类固醇冲击疗法适应症的重要临床指标。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”
Ye Y, Hu F, Ji Y, et al. The outcomes of endoscopic orbital decompression combined with fat decompression for thyroid-associated ophthalmopathy. BMC Ophthalmol. 2023;23:217. Figure 5. PMCID: PMC10186627. DOI: 10.1186/s12886-023-02957-7. License: CC BY 4.0.
甲状腺眼病患者的轴位CT：术前（A）显示双侧眼球突出和眶尖拥挤，内侧壁骨保留；术后（B）显示内侧壁后部骨消失，眶腔扩大，眼球突出明显回退。这与本文“5. 标准治疗方法”中讨论的骨性眼眶减压（内侧壁切除）扩大眶容积相对应。
治疗基本方针
Section titled “治疗基本方针”如果存在甲状腺功能亢进症，甲状腺激素正常化是必要前提，需要与内分泌科紧密协作。手术应在Rundle曲线的稳定期（非炎症期）炎症消退后进行。手术顺序为眼眶减压术→斜视手术→眼睑手术，必须严格遵守此顺序，因为前次手术的结果直接影响后续手术计划。
药物治疗（炎症期）
Section titled “药物治疗（炎症期）”类固醇脉冲疗法（一线治疗）：甲泼尼龙500～1000毫克/日，连续3天为一个疗程。根据症状，每隔一周进行2～3个疗程后，通过静脉滴注或口服逐渐减量。
局部类固醇注射：在肥大的眼外肌周围的Tenon囊下进行类固醇注射。对于上眼睑水肿和炎症引起的眼睑退缩，局部注射曲安奈德（Kenacort-A® 1安瓿）有效。
放射治疗：适用于无法进行类固醇治疗或复发的情况。球后组织每日照射1.5～2.0 Gy，共10天。
替妥木单抗（IGF-1R抗体）：一种生物制剂，在国外报道可显著改善眼球突出5)。其机制是抑制IGF-1受体，抑制眼眶成纤维细胞的活化。目前在日本尚未获批，属于研究阶段的治疗选择。
眼眶减压术的手术方式
Section titled “眼眶减压术的手术方式”根据眼眶壁切除范围和脂肪切除的组合，主要分为5种术式。一项633眼的多中心研究（7名术者）按术式分类的突出度减少量如下4)。
| 术式 | 壁数 | 突出度减少量（平均） |
|---|---|---|
| 仅内侧壁 | 1壁 | 1.4～2.3毫米 |
| 脂肪+外侧壁 | 2壁 | 2.9～3.6毫米 |
| 内侧壁+下壁 | 2壁 | 2.6～3.7mm |
| 脂肪+外侧壁+内侧壁 | 3壁 | 3.1～3.9mm |
| 脂肪+外侧壁+内侧壁+下壁 | 3壁+脂肪 | 4.6～5.0mm（最大效果） |
随着壁数的增加，突出度减少量增大。根据严重程度进行分级减压（graded decompression）是术式选择的基本原则2)6)，术式也根据是美容目的还是视神经保护目的而决定。术前突出度越高，术后改善量也越大，这在统计学上显著（p<0.001）4)。
康复手术的顺序
Section titled “康复手术的顺序”| 顺序 | 手术 | 时机 |
|---|---|---|
| 1 | 眼眶减压术 | 非炎症期（压迫性视神经病变时紧急施行） |
| 2 | 斜视手术 | 减压术后斜视稳定后 |
| 3 | 眼睑手术 | 最后进行 |
斜视手术：针对慢性期已固定的斜视，主要进行肥厚直肌的后徙术。眼眶减压术后可能出现新的复视，应在斜视稳定后制定手术计划。
眼睑手术：对于眼睑退缩，若由炎症引起，则局部注射曲安奈德。对于非炎症稳定期的固定性眼睑退缩，进行退缩矫正术（Müller肌切除术或上睑提肌腱膜后徙术）。
Q
眼眶减压术能改善多少眼球突出？
A
因术式而异。单壁减压（仅内侧壁）可减少突出1.4–2.3毫米，三壁加脂肪减压（最大术式）可减少4.6–5.0毫米4)。随着减压壁数增加，效果增强，术前突出度越高，术后改善量越大。建议根据严重程度进行分级减压6)。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”眼眶组织的病理变化
Section titled “眼眶组织的病理变化”眼眶内球后组织的成纤维细胞中存在的TSH受体作为抗原，促进淋巴细胞浸润眼眶组织，激活巨噬细胞，并通过局部细胞因子网络激活炎症反应。产生炎性细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α），眼眶内容积逐渐增大。
脂肪组织的变化：脂肪细胞肿大，间质出现淋巴细胞浸润，慢性炎症导致水肿和瘢痕形成。糖胺聚糖（GAG）和透明质酸合成增加，引起组织液潴留和肿胀。
眼外肌的变化：横纹肌纤维间出现以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，肌纤维发生变性坏死。间质因炎症出现水肿和增厚，肌纤维间结缔组织增生，形成眼外肌肥大。CT/MRI上肌腱增厚轻微，肌腹肥大，整体呈纺锤形。
压迫性视神经病变的机制
Section titled “压迫性视神经病变的机制”眼眶内容积增大导致眶内压升高，眼外肌肥厚，在眶尖部压迫视神经。RAPD阳性、CFF下降、视野缺损为征象。这一机制是眼眶减压术（扩大眼眶容积）解除视神经压迫的依据。
IGF-1受体的作用
Section titled “IGF-1受体的作用”IGF-1受体（IGF-1R）在眼眶成纤维细胞上与TSHR形成复合物，协同参与眼眶成纤维细胞的激活5)。阻断该复合物信号是替妥木单抗的作用机制，也是海外眼球突出改善治疗成果的理论基础。
手术引起的组织变化
Section titled “手术引起的组织变化”切除眼眶壁后，眼眶与相邻鼻窦（筛窦、上颌窦、蝶窦）之间的骨隔消失，眶内脂肪向鼻窦侧脱出，眼眶容积扩大。这降低了眶内压，使眼球向后移动。结合脂肪切除可进一步增强减压效果。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”术者间变异性的验证（633眼多中心研究）
Section titled “术者间变异性的验证（633眼多中心研究）”Hong等人（2025年）对7个机构、7位术者、633眼进行的多中心回顾性研究证实，在实施相同术式时，术者间眼球突出度减少量无显著差异4)（标准误0.14~0.56mm）。标准化术式的可重复性在多中心水平得到证实，这是支持多中心RCT统计效度的重要发现。
此外，术前眼球突出度被证明是预测术后突出度变化的最显著因素（p<0.001），再次确认了术前评估的重要性4)。
内镜 vs 开放入路比较
Section titled “内镜 vs 开放入路比较”该研究还按术式探讨了入路方法的效果。在内侧壁+下壁减压中，内镜组比开放手术组显示出显著更大的突出度减少（-3.67mm vs -2.97mm，p=0.008）。而在脂肪+外侧壁+内侧壁减压中，内镜与开放手术之间无显著差异4)。
替妥木单抗的开发状况
Section titled “替妥木单抗的开发状况”替妥木单抗（IGF-1R抗体）是一种在国外被报道可显著改善眼球突出的生物制剂5)。目前在日本尚未获批，但在国际上被定位为活动期中重度甲状腺眼病的药物治疗。长期安全性（听力障碍、高血糖等）备受关注，期待IV期试验结果。
术后新发复视的预测模型
Section titled “术后新发复视的预测模型”已开发出预测减压术后新发复视的模型7)，有望用于术前咨询和术式选择。
吸烟与治疗效果
Section titled “吸烟与治疗效果”吸烟是加重甲状腺眼病严重程度的最大风险因素，但在633眼的研究中，吸烟对减压术后突出度减少效果本身无显著影响4)。吸烟在预测治疗效果中的作用正在精细化。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, et al. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47:9-14.
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Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, Dayan CM, Eckstein A, Marcocci C, et al; EUGOGO. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. PMID:34297684. doi:10.1530/EJE-21-0479.