Phẫu thuật giảm áp hốc mắt (orbital decompression surgery) là thủ thuật được thực hiện để điều trị lồi mắt và bệnh thần kinh thị giác do chèn ép liên quan đến bệnh mắt do tuyến giáp (thyroid eye disease: TED). Các thành hốc mắt (thành trong, thành dưới, thành ngoài) được loại bỏ, và mô mỡ trong hốc mắt được cắt bỏ nếu cần, để mở rộng thể tích hốc mắt và đưa nhãn cầu về phía sau.
Bệnh mắt do tuyến giáp có thể xảy ra cùng với cường giáp (bệnh Graves/Basedow) hoặc như bệnh mắt tuyến giáp với chức năng tuyến giáp bình thường (euthyroid ophthalmopathy). Bệnh mắt do tuyến giáp về cơ bản tiến triển độc lập với hormone tuyến giáp và là một trong những bệnh tự miễn liên quan đến tự kháng thể tuyến giáp. Sự gia tăng thể tích mô mỡ hốc mắt và cơ ngoại nhãn làm tăng áp lực nội hốc mắt, dẫn đến lồi mắt.
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt có hai mục đích chính.
Mục đích thẩm mỹ: Giảm lồi mắt rõ rệt không cải thiện bằng điều trị nội khoa. Sự thay đổi ngoại hình hoặc ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội là tiêu chí chỉ định.
Bảo tồn chức năng thị giác: Giải phóng chèn ép thần kinh thị giác do các cơ ngoại nhãn phì đại ở đỉnh hốc mắt (orbital apex) gây bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp (dysthyroid optic neuropathy: DON). Đây là mục đích phẫu thuật quan trọng nhất, có thể là chỉ định cấp cứu.
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt được thực hiện cho bệnh thần kinh thị giác hoặc lồi mắt nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong giai đoạn viêm (hoạt động), nguyên tắc là ưu tiên điều trị bằng liệu pháp xung steroid hoặc xạ trị. Nếu bệnh thần kinh thị giác chèn ép nặng, có thể phẫu thuật giảm áp hốc mắt cấp cứu ngay cả trong giai đoạn viêm, nhưng sau phẫu thuật vẫn tiếp tục điều trị steroid để kiểm soát viêm.
Không phải tất cả lồi mắt đều cần phẫu thuật. Trong giai đoạn viêm, liệu pháp xung steroid (methylprednisolone 500-1000 mg/ngày trong 3 ngày như một đợt) hoặc xạ trị là lựa chọn đầu tay, và nhiều trường hợp đạt được sự ổn định viêm và cải thiện triệu chứng. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt là lựa chọn điều trị đã được thiết lập cho bệnh thần kinh thị giác hoặc lồi mắt nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh mắt do tuyến giáp được phân thành bốn loại: triệu chứng mi mắt, lồi mắt, song thị và giảm thị lực. Ở bệnh nhân trẻ, lồi mắt là chủ yếu, trong khi ở người cao tuổi, rối loạn vận động mắt và song thị thường gặp hơn.
Giảm thị lực bao gồm hai loại: giảm thị lực do tổn thương giác mạc và giảm thị lực do bệnh thần kinh thị giác chèn ép bởi các cơ ngoại nhãn phì đại. Cơ trực dưới và cơ trực trong thường bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến lác đứng và lác trong.
| Tên dấu hiệu | Biểu hiện |
|---|---|
| Dấu hiệu Graefe | Mi trên chậm tụt khi nhìn xuống (lid lag) |
| Dấu hiệu Dalrymple | Mở rộng khe mi do co rút mi trên |
| Dấu hiệu Stellwag | Giảm tần số chớp mắt và nhắm mắt không hoàn toàn |
| Dấu hiệu Gifford | Khó lật mi trên |
Giai đoạn viêm (giai đoạn hoạt động): Phù nề và viêm mô sau nhãn cầu chiếm ưu thế. Ưu tiên điều trị bằng liệu pháp xung steroid và xạ trị. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt chỉ được chỉ định trong trường hợp cấp cứu khi bệnh thần kinh thị giác do chèn ép nặng.
Giai đoạn không viêm (giai đoạn mạn tính): Viêm lắng dịu, nhưng vẫn còn lồi mắt cố định, rối loạn vận động nhãn cầu và bệnh thần kinh thị giác. Đây là giai đoạn chính để phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
CAS (Clinical Activity Score) là hệ thống tính điểm 7 mục để đánh giá hoạt động viêm của bệnh mắt do tuyến giáp 1). Điểm từ 3 trở lên trong 7 mục được coi là giai đoạn hoạt động và là chỉ định điều trị nội khoa.
Phân loại mức độ nặng của EUGOGO (Nhóm bệnh mắt Graves châu Âu) chia thành ba mức: nhẹ, trung bình đến nặng, và đe dọa thị lực (sight-threatening) 8). Đe dọa thị lực đề cập đến bệnh thần kinh thị giác do chèn ép hoặc loét giác mạc, cần can thiệp khẩn cấp.
Thụ thể TSH (TSHR) có trong nguyên bào sợi của mô sau nhãn cầu trong hốc mắt hoạt động như một kháng nguyên, kích thích sự xâm nhập của tế bào lympho vào mô hốc mắt, kích hoạt đại thực bào và kích hoạt phản ứng viêm thông qua mạng lưới cytokine tại chỗ ở mắt. Điều này làm tăng thể tích nội dung hốc mắt, dẫn đến lồi mắt, tăng áp lực nội hốc mắt và bệnh thần kinh thị giác do chèn ép.
Bệnh mắt do tuyến giáp xảy ra ở 25-50% bệnh nhân mắc bệnh Graves (bệnh Basedow) 3). Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép đe dọa thị lực xảy ra ở khoảng 3-5% tổng số ca.
Cơ trực dưới và cơ trực trong là những cơ thường bị ảnh hưởng nhất. Tổn thương cơ ngoại nhãn thường gặp nhất ở cơ trực dưới, tiếp theo là cơ trực trong, cơ trực trên và cơ trực ngoài. Do đó, rối loạn vận nhãn lên trên là phổ biến nhất, tiếp theo là rối loạn dạng.
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ lớn nhất của bệnh mắt do tuyến giáp, liên quan đến nguy cơ mắc bệnh, mức độ nặng và kháng điều trị. Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 633 mắt và 386 bệnh nhân, tỷ lệ hút thuốc dao động từ 16,2% đến 71,1% giữa các trung tâm. Mặc dù hút thuốc làm tăng mức độ nặng của bệnh mắt, nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả giảm lồi mắt của phẫu thuật giảm áp 4).
Chẩn đoán được xác định khi bất kỳ tự kháng thể nào liên quan đến tuyến giáp dương tính. Các kháng thể được đo bao gồm: kháng thể thụ thể TSH (TRAb), kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb) và kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (TPOAb). Ngay cả khi chức năng tuyến giáp bình thường, cần thực hiện xét nghiệm nếu có lồi mắt, co rút mi mắt hoặc song thị.
Mức độ lồi mắt được đo bằng thước đo lồi mắt Hertel. Giá trị bình thường ở người Nhật là 10-15 mm (trung bình 13 mm), và giá trị trên mức đó được coi là lồi mắt. Sự khác biệt giữa hai mắt trong vòng 2 mm là bình thường. Được sử dụng tiêu chuẩn trong đánh giá trước và sau phẫu thuật.
MRI (lựa chọn đầu tiên): Đánh giá hình thái cơ ngoại nhãn trên hình ảnh T1-weighted. Phương pháp STIR (short-TI inversion recovery) cho thấy vùng viêm là tín hiệu cao, hữu ích để đánh giá hoạt động viêm. Các lát cắt vành rất cần thiết để đánh giá đồng thời tất cả các cơ ngoại nhãn ngoại trừ cơ chéo dưới.
CT: Xác nhận dày cơ ngoại nhãn (dày gân nhẹ trong khi thân cơ dày lên, tạo hình thoi). CT cửa sổ xương được sử dụng để đánh giá thành hốc mắt và lập kế hoạch phẫu thuật. Đo diện tích mặt cắt ngang hốc mắt (trên lát cắt vành cách khe hốc mắt trên khoảng 1,5 cm) trước phẫu thuật giảm áp được sử dụng để dự đoán sự thay đổi lồi mắt sau phẫu thuật 4).
RAPD (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối) dương tính, giảm CFF (tần số nhấp nháy tới hạn), bất thường thị giác màu sắc và khiếm khuyết thị trường là những dấu hiệu sớm của bệnh thần kinh thị giác do chèn ép. Nếu các dấu hiệu này được xác nhận, cần can thiệp khẩn cấp.
Đánh giá giai đoạn viêm
CAS (Clinical Activity Score)1)
7 mục: đau sau nhãn cầu tự phát, đau khi nhìn, đỏ mi, xung huyết kết mạc, phù kết mạc, sưng lệ quản, phù mi
CAS≥3/7: Được coi là giai đoạn hoạt động. Chỉ định điều trị xung steroid.
Hình ảnh: Tín hiệu cao trên chuỗi STIR của MRI (chỉ số hoạt động viêm)
Đánh giá giai đoạn không viêm
Đánh giá lồi mắt: Thước đo lồi mắt Hertel. Giá trị bình thường 10-15 mm (trung bình 13 mm), chênh lệch ≤2 mm.
Đánh giá bệnh thần kinh thị giác: RAPD, CFF, thị lực màu, thị trường. Nếu dương tính, cân nhắc can thiệp khẩn cấp.
Đánh giá lác cố định: Hạn chế vận nhãn, có song thị. Lên kế hoạch phẫu thuật lác sau khi giải áp.
Đây là hệ thống tính điểm 7 mục (0-7 điểm) để đánh giá hoạt động viêm của bệnh mắt do tuyến giáp1). Bảy mục: ① đau sau nhãn cầu tự phát, ② đau khi nhìn, ③ đỏ mi, ④ xung huyết kết mạc, ⑤ phù kết mạc, ⑥ sưng lệ quản, ⑦ phù mi, mỗi mục 1 điểm. Điểm ≥3 được coi là giai đoạn hoạt động. Đây là chỉ số lâm sàng quan trọng để xác định hoạt động viêm và quyết định điều trị xung steroid.
Nếu có cường giáp, việc bình thường hóa hormone tuyến giáp là điều kiện tiên quyết và cần phối hợp chặt chẽ với khoa nội tiết. Phẫu thuật được lên kế hoạch sau khi bước vào giai đoạn ổn định (giai đoạn không viêm) của đường cong Rundle và tình trạng viêm đã lắng dịu. Thứ tự thực hiện là: phẫu thuật giảm áp hốc mắt → phẫu thuật lác → phẫu thuật mí mắt, và phải tuân thủ nghiêm ngặt thứ tự này vì kết quả của phẫu thuật trước ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch phẫu thuật sau.
Liệu pháp xung steroid (Lựa chọn đầu tiên): Methylprednisolone 500-1000 mg/ngày trong 3 ngày như một đợt. Sau 2-3 đợt cách nhau 1 tuần tùy theo triệu chứng, giảm dần liều qua đường truyền tĩnh mạch hoặc uống.
Tiêm steroid tại chỗ: Tiêm steroid dưới bao Tenon xung quanh các cơ ngoại nhãn phì đại. Đối với tình trạng co rút mí mắt trên do phù nề và viêm, tiêm tại chỗ triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 ống) có hiệu quả.
Xạ trị: Chỉ định khi không thể điều trị bằng steroid hoặc khi tái phát. Chiếu xạ mô sau nhãn cầu với liều 1,5-2,0 Gy/ngày trong 10 ngày.
Teprotumumab (Kháng thể IGF-1R): Một loại thuốc sinh học đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về lồi mắt ở nước ngoài 5). Ức chế thụ thể IGF-1 và ngăn chặn sự hoạt hóa của nguyên bào sợi hốc mắt. Hiện chưa được phê duyệt tại Nhật Bản và được coi là lựa chọn điều trị trong giai đoạn nghiên cứu.
Được phân loại chủ yếu thành 5 kỹ thuật dựa trên sự kết hợp giữa cắt bỏ thành hốc mắt và loại bỏ mỡ. Dưới đây là mức độ giảm lồi mắt theo từng kỹ thuật từ một nghiên cứu đa trung tâm trên 633 mắt (7 phẫu thuật viên) 4).
| Kỹ thuật | Số thành | Mức giảm lồi mắt (trung bình) |
|---|---|---|
| Chỉ thành trong | 1 thành | 1,4-2,3 mm |
| Mỡ + thành ngoài | 2 thành | 2,9-3,6 mm |
| Thành trong + thành dưới | 2 thành | 2,6–3,7 mm |
| Mỡ + thành ngoài + thành trong | 3 thành | 3,1–3,9 mm |
| Mỡ + thành ngoài + thành trong + thành dưới | 3 thành + mỡ | 4,6–5,0 mm (hiệu quả tối đa) |
Mức độ giảm lồi mắt tăng lên khi tăng số lượng thành. Giải áp theo mức độ (graded decompression) dựa trên mức độ nặng là nguyên tắc cơ bản của lựa chọn kỹ thuật2)6), và kỹ thuật cũng được quyết định dựa trên mục đích thẩm mỹ hay bảo vệ thần kinh thị giác. Đã được chứng minh thống kê rằng bệnh nhân có độ lồi mắt trước phẫu thuật càng cao thì mức cải thiện sau phẫu thuật càng lớn (p<0,001)4).
| Thứ tự | Phẫu thuật | Thời điểm |
|---|---|---|
| 1 | Giải áp hốc mắt | Giai đoạn không viêm (có thể cấp cứu trong bệnh thần kinh thị giác do chèn ép) |
| 2 | Phẫu thuật lác | Sau khi lác ổn định sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt |
| 3 | Phẫu thuật mí mắt | Thực hiện cuối cùng |
Phẫu thuật lác: Chủ yếu thực hiện lùi các cơ thẳng dày ở lác cố định giai đoạn mạn tính. Có thể xuất hiện song thị mới sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt, lập kế hoạch phẫu thuật sau khi lác ổn định.
Phẫu thuật mí mắt: Đối với co rút mí mắt do viêm, tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ. Đối với co rút mí mắt cố định ở giai đoạn không viêm ổn định, thực hiện phẫu thuật chỉnh sửa co rút (cắt cơ Müller hoặc lùi cơ nâng mi trên).
Khác nhau tùy kỹ thuật phẫu thuật. Giảm áp một thành (chỉ thành trong) dự kiến giảm lồi mắt 1,4–2,3 mm, giảm áp ba thành kèm cắt mỡ (kỹ thuật tối đa) giảm 4,6–5,0 mm4). Hiệu quả tăng khi tăng số thành, và lồi mắt trước mổ càng cao thì mức cải thiện sau mổ càng lớn. Khuyến cáo giảm áp theo mức độ (graded decompression) tùy mức độ nặng6).
Các thụ thể TSH có trong nguyên bào sợi của mô sau nhãn cầu trong hốc mắt đóng vai trò là kháng nguyên, thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào lympho vào mô hốc mắt, kích hoạt đại thực bào và kích hoạt phản ứng viêm thông qua mạng lưới cytokine tại chỗ ở mắt. Các cytokine viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) được sản xuất và thể tích nội dung hốc mắt tăng lên.
Thay đổi mô mỡ: Xảy ra phì đại tế bào mỡ và thâm nhiễm tế bào lympho ở mô kẽ, kèm phù nề và hình thành sẹo do viêm mạn tính. Tăng tổng hợp glycosaminoglycan (GAG) và axit hyaluronic gây ứ dịch và sưng mô.
Thay đổi cơ ngoại nhãn: Quan sát thấy thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là tế bào lympho giữa các sợi cơ vân, dẫn đến thoái hóa và hoại tử sợi cơ. Phù nề và dày lên ở mô kẽ do viêm, và mô liên kết phát triển giữa các sợi cơ, gây phì đại cơ ngoại nhãn. Trên CT/MRI, gân dày nhẹ và bụng cơ to ra, tạo hình thoi tổng thể.
Tăng áp lực nội hốc mắt do tăng thể tích nội dung hốc mắt và phì đại cơ ngoại nhãn chèn ép dây thần kinh thị giác tại đỉnh hốc mắt (orbital apex). RAPD dương tính, giảm CFF và khiếm khuyết thị trường là các dấu hiệu. Cơ chế này là cơ sở cho việc giải phóng chèn ép thần kinh thị giác bằng phẫu thuật giảm áp hốc mắt (mở rộng thể tích hốc mắt).
Thụ thể IGF-1 (IGF-1R) tạo phức hợp với TSHR trên nguyên bào sợi hốc mắt và tham gia hiệp đồng vào việc kích hoạt nguyên bào sợi hốc mắt 5). Sự phong bế tín hiệu phức hợp này là cơ chế tác dụng của teprotumumab, và là cơ sở lý thuyết cho kết quả điều trị cải thiện lồi mắt ở nước ngoài.
Bằng cách loại bỏ thành hốc mắt, vách xương giữa hốc mắt và các xoang cạnh mũi (xoang sàng, hàm, bướm) biến mất, và mỡ nội hốc mắt thoát ra phía xoang, làm tăng thể tích hốc mắt. Điều này làm giảm áp lực nội hốc mắt và đẩy nhãn cầu ra sau. Kết hợp cắt bỏ mỡ có thể tăng cường hiệu quả giảm áp.
Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của Hong et al. (2025) trên 7 cơ sở, 7 phẫu thuật viên và 633 mắt, đã xác nhận rằng không có sự khác biệt đáng kể về mức độ giảm lồi mắt giữa các phẫu thuật viên khi thực hiện cùng một kỹ thuật phẫu thuật 4) (sai số chuẩn 0,14–0,56 mm). Khả năng tái lập của kỹ thuật phẫu thuật tiêu chuẩn ở cấp độ đa trung tâm là một phát hiện quan trọng hỗ trợ giá trị thống kê của các RCT đa trung tâm.
Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy mức độ lồi mắt trước phẫu thuật là yếu tố có ý nghĩa nhất trong việc dự đoán sự thay đổi lồi mắt sau phẫu thuật (p<0,001), khẳng định lại tầm quan trọng của đánh giá trước phẫu thuật4).
Trong cùng nghiên cứu, hiệu quả của phương pháp phẫu thuật cũng được xem xét theo từng loại thủ thuật. Trong giảm áp thành trong + thành dưới, nhóm nội soi cho thấy mức giảm lồi mắt lớn hơn đáng kể so với mổ mở (-3,67mm so với -2,97mm, p=0,008). Trong khi đó, ở giảm áp mỡ + thành ngoài + thành trong, không có sự khác biệt đáng kể giữa nội soi và mổ mở4).
Teprotumumab (kháng thể IGF-1R) là một chế phẩm sinh học đã được báo cáo cải thiện đáng kể tình trạng lồi mắt ở nước ngoài5). Hiện chưa được phê duyệt tại Nhật Bản, nhưng trên quốc tế được xem là liệu pháp thuốc cho bệnh mắt tuyến giáp giai đoạn hoạt động từ trung bình đến nặng. Tính an toàn lâu dài (suy giảm thính lực, tăng đường huyết, v.v.) đang được chú ý từ kết quả thử nghiệm Giai đoạn IV.
Một mô hình dự đoán sự xuất hiện của song thị mới sau phẫu thuật giảm áp đã được phát triển7) và được kỳ vọng sẽ được sử dụng trong tư vấn trước phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ lớn nhất làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt tuyến giáp, nhưng trong nghiên cứu 633 mắt, hút thuốc không có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả giảm lồi mắt của phẫu thuật giảm áp4). Vai trò của hút thuốc trong dự đoán hiệu quả điều trị đang được tinh chỉnh.
Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, et al. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47:9-14.
Mourits MP, Bijl H, Altea MA, et al; European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO). Outcome of orbital decompression for disfiguring proptosis in patients with Graves’ orbitopathy using various surgical procedures. Br J Ophthalmol. 2009;93:1518-1523.
Bahn RS, Heufelder AE. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 1993;329:1468-1475.
Hong A, Shoji MK, Villatoro GA, et al. Intersurgeon variability in proptosis reduction after orbital decompression for thyroid eye disease: a multicenter analysis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2025. [Epub ahead of print].
Rootman DB. Orbital decompression for thyroid eye disease. Surv Ophthalmol. 2018;63:86-104.
Kikkawa DO, Pornpanich K, Cruz RC Jr, Levi L, Granet DB. Graded orbital decompression based on severity of proptosis. Ophthalmology. 2002;109(7):1219-1224. doi:10.1016/S0161-6420(02)01068-0.
Nair AA, Ediriwickrema LS, Dolman PJ, et al. Predictive modeling of new-onset postoperative diplopia following orbital decompression for thyroid eye disease. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(6):551-557. PMID:35551414. doi:10.1097/IOP.0000000000002196.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, Dayan CM, Eckstein A, Marcocci C, et al; EUGOGO. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. PMID:34297684. doi:10.1530/EJE-21-0479.
