جراحة تخفيف ضغط الحجاج (orbital decompression surgery) هي عملية تُجرى لعلاج جحوظ العين واعتلال العصب البصري الانضغاطي المرتبط باعتلال العين الدرقي (thyroid eye disease: TED). يتم إزالة العظام من جدران الحجاج (الجدار الإنسي، الجدار السفلي، الجدار الوحشي) واستئصال الأنسجة الدهنية داخل الحجاج عند الضرورة لتوسيع حجم الحجاج وإعادة مقلة العين إلى الخلف.
يمكن أن يحدث اعتلال العين الدرقي مع فرط نشاط الغدة الدرقية (مرض غريفز/باسيدو) أو كاعتلال عيني درقي مع وظيفة غدة درقية طبيعية (euthyroid ophthalmopathy). يتطور اعتلال العين الدرقي بشكل أساسي بغض النظر عن هرمونات الغدة الدرقية، وهو أحد أمراض المناعة الذاتية التي تشارك فيها الأجسام المضادة الذاتية المرتبطة بالغدة الدرقية. يؤدي زيادة حجم الأنسجة الدهنية في الحجاج والعضلات خارج العين إلى ارتفاع الضغط داخل الحجاج، مما يسبب جحوظ العين.
هناك هدفان رئيسيان لجراحة تخفيف ضغط الحجاج.
الهدف التجميلي: تقليل جحوظ العين الشديد الذي لم يتحسن بالعلاج الدوائي. تعتبر التغيرات في المظهر أو التأثير على الحياة الاجتماعية معايير لاتخاذ القرار.
الحفاظ على الوظيفة البصرية: تخفيف الضغط على العصب البصري الناتج عن تضخم العضلات خارج العين في قمة الحجاج (orbital apex)، مما يسبب اعتلال العصب البصري الدرقي (dysthyroid optic neuropathy: DON). هذا هو الهدف الجراحي الأهم الذي قد يكون طارئًا.
تُجرى جراحة تخفيف ضغط الحجاج لعلاج اعتلال العصب البصري أو جحوظ العين الشديد غير المستجيب للعلاج الدوائي. في المرحلة الالتهابية (النشطة)، يُفضل البدء بالعلاج بالستيرويد النبضي أو العلاج الإشعاعي. في حالات اعتلال العصب البصري الانضغاطي الشديد، قد تُجرى الجراحة بشكل طارئ حتى في المرحلة الالتهابية، مع استمرار العلاج بالستيرويد بعد الجراحة لتقليل الالتهاب.
ليس كل جحوظ العين يحتاج إلى جراحة. في المرحلة الالتهابية، يُعد العلاج بالستيرويد النبضي (ميثيل بريدنيزولون 500-1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام كدورة واحدة) أو العلاج الإشعاعي الخيار الأول، ويؤدي إلى تهدئة الالتهاب وتحسن الأعراض في معظم الحالات. تُعد جراحة تخفيف ضغط الحجاج خيارًا علاجيًا مثبتًا لاعتلال العصب البصري أو جحوظ العين الشديد غير المستجيب للعلاج الدوائي.
تُصنف الأعراض السريرية لمرض العين الدرقي إلى أربع فئات: أعراض الجفن، جحوظ العين، ازدواج الرؤية، وضعف البصر. في المرضى الصغار، يكون جحوظ العين هو العرض الرئيسي، بينما في كبار السن، تكون اضطرابات حركة العين وازدواج الرؤية أكثر شيوعًا.
هناك نوعان من ضعف البصر: ضعف البصر الناتج عن تلف القرنية، وضعف البصر الناتج عن اعتلال العصب البصري الانضغاطي بسبب تضخم العضلات خارج العين. غالبًا ما تصاب العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المستقيمة الإنسية، مما يؤدي إلى الحول الرأسي والحول الإنسي.
| اسم العلامة | الوصف |
|---|---|
| علامة غريف (Graefe) | تأخر هبوط الجفن العلوي عند النظر للأسفل (lid lag) |
| علامة دالريمبل | اتساع شق الجفن بسبب تراجع الجفن العلوي |
| علامة شتيلفاغ | انخفاض عدد الرمشات وإغلاق غير كامل للجفن |
| علامة غيفورد | صعوبة قلب الجفن العلوي |
مرحلة الالتهاب (المرحلة النشطة): تسود الوذمة والالتهاب في الأنسجة خلف المقلة. يُفضل العلاج بالستيرويد النبضي والعلاج الإشعاعي. يُستخدم تخفيف ضغط المدار فقط في حالات الطوارئ عندما يكون الاعتلال العصبي البصري الانضغاطي شديدًا.
مرحلة غير الالتهابية (المرحلة المزمنة): تهدأ الالتهابات، وتبقى جحوظ العين الثابت، واضطراب حركة العين، والاعتلال العصبي البصري. هذه هي المرحلة الرئيسية لتخفيف ضغط المدار.
CAS (Clinical Activity Score) هو نظام تسجيل من 7 بنود لتقييم النشاط الالتهابي لاعتلال العين الدرقي 1). تعتبر الدرجة 3 أو أكثر من 7 بنود مرحلة نشطة، وتكون مؤشرًا للعلاج الدوائي.
تصنيف شدة EUGOGO (مجموعة عين غريفز الأوروبية) يقسم المرض إلى ثلاث درجات: خفيف، متوسط إلى شديد، ومهدد للبصر (sight-threatening) 8). يشير مهدد البصر إلى الاعتلال العصبي البصري الانضغاطي أو قرحة القرنية، ويتطلب تدخلاً عاجلاً.
يعمل مستقبل TSH (TSHR) الموجود في الخلايا الليفية للأنسجة خلف المقلة في المدار كمستضد، مما يحفز تسلل الخلايا الليمفاوية إلى الأنسجة المدارية، وينشط البلاعم، وينشط التفاعل الالتهابي عبر شبكة السيتوكينات الموضعية في العين. يؤدي ذلك إلى زيادة حجم محتويات المدار، مما يسبب جحوظ العين، وارتفاع الضغط داخل المدار، والاعتلال العصبي البصري الانضغاطي.
يحدث مرض العين الدرقي في 25-50% من مرضى غريفز (مرض باسيدو) 3). يحدث اعتلال العصب البصري الانضغاطي الذي يهدد الرؤية في حوالي 3-5% من جميع الحالات.
العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المستقيمة الإنسية هما الأكثر إصابة. العضلة المستقيمة السفلية هي الأكثر شيوعًا، تليها العضلة المستقيمة الإنسية، ثم العلوية، ثم الوحشية. لذلك، يكون ضعف الارتفاع هو الأكثر شيوعًا، يليه ضعف الإبعاد.
التدخين هو أكبر عامل خطر لمرض العين الدرقي، ويرتبط بزيادة خطر الإصابة وشدة المرض ومقاومة العلاج. في دراسة متعددة المراكز شملت 633 عينًا و386 مريضًا، تراوحت معدلات التدخين بين 16.2% و71.1% بين المراكز. على الرغم من أن التدخين يزيد من شدة المرض، إلا أنه لم يؤثر بشكل كبير على تأثير جراحة تخفيف الضغط في تقليل الجحوظ 4).
يتم تأكيد التشخيص عند إيجابية أي من الأجسام المضادة الذاتية المرتبطة بالغدة الدرقية. تشمل الأجسام المضادة المقاسة: مستقبلات TSH (TRAb)، والأجسام المضادة المحفزة للغدة الدرقية (TSAb)، والأجسام المضادة للثيروغلوبولين (TgAb)، والأجسام المضادة للبيروكسيداز الدرقي (TPOAb). حتى إذا كانت وظيفة الغدة الدرقية طبيعية، يجب إجراء الفحوصات إذا كانت هناك علامات مثل جحوظ العين، تراجع الجفن، أو ازدواج الرؤية.
يتم قياس درجة جحوظ العين باستخدام مقياس هيرتل. القيم الطبيعية لدى اليابانيين هي 10-15 مم (متوسط 13 مم)، ويعتبر ما يتجاوز ذلك جحوظًا. الفرق بين العينين ضمن 2 مم طبيعي. يستخدم بشكل قياسي في التقييم قبل وبعد الجراحة.
التصوير بالرنين المغناطيسي (الخيار الأول): تقييم شكل العضلات خارج العين باستخدام صور T1. تقنية STIR (استرداد الانعكاس القصير TI) تظهر مناطق الالتهاب كإشارة عالية، مما يساعد في تقييم النشاط الالتهابي. المقاطع الإكليلية ضرورية لتقييم جميع العضلات خارج العين باستثناء العضلة المائلة السفلية في وقت واحد.
التصوير المقطعي المحوسب: تأكيد تضخم العضلات خارج العين (تكون الأوتار متضخمة بشكل طفيف بينما يتضخم بطن العضلة، مما يعطي شكلاً مغزليًا). يستخدم التصوير المقطعي بنافذة عظمية لتقييم جدران الحجاج والتخطيط الجراحي. قياس مساحة مقطع الحجاج (في مقطع إكليلي على بعد حوالي 1.5 سم أمام الشق الحجاجي العلوي) قبل جراحة تخفيف الضغط يستخدم للتنبؤ بالتغير في الجحوظ بعد الجراحة 4).
إيجابية RAPD (خلل حدقة وارد نسبي)، انخفاض CFF (تردد الوميض الحرج)، شذوذات رؤية الألوان، وعيوب المجال البصري هي علامات مبكرة لاعتلال العصب البصري الانضغاطي. إذا تم تأكيد هذه العلامات، فإنها تتطلب تدخلاً عاجلاً.
تقييم المرحلة الالتهابية
CAS (Clinical Activity Score)1)
7 عناصر: ألم خلف المقلة تلقائي، ألم عند تحريك العين، احمرار الجفن، احتقان الملتحمة، وذمة الملتحمة، تورم الغدة الدمعية، وذمة الجفن
CAS≥3/7: يعتبر نشطًا. مؤشر للعلاج بالستيرويد النبضي.
التصوير: إشارة عالية في تسلسل STIR بالرنين المغناطيسي (مؤشر على النشاط الالتهابي)
تقييم المرحلة غير الالتهابية
تقييم الجحوظ: مقياس هيرتل للجحوظ. القيمة الطبيعية 10-15 مم (متوسط 13 مم)، فرق بين العينين ≤2 مم.
تقييم اعتلال العصب البصري: فحص RAPD، CFF، رؤية الألوان، مجال الرؤية. إذا كانت إيجابية، يُنظر في التدخل العاجل.
تقييم الحول الثابت: تقييد حركة العين، وجود ازدواج الرؤية. التخطيط لجراحة الحول بعد تخفيف الضغط.
هو نظام تسجيل من 7 عناصر (0-7 نقاط) لتقييم النشاط الالتهابي لاعتلال العين الدرقي1). العناصر السبعة: ① ألم خلف المقلة تلقائي، ② ألم عند تحريك العين، ③ احمرار الجفن، ④ احتقان الملتحمة، ⑤ وذمة الملتحمة، ⑥ تورم الغدة الدمعية، ⑦ وذمة الجفن، كل عنصر بنقطة واحدة. تعتبر النتيجة ≥3 نشطة. هو مؤشر سريري مهم لتحديد النشاط الالتهابي واتخاذ قرار العلاج بالستيرويد النبضي.
إذا كان هناك فرط نشاط الغدة الدرقية، فإن تطبيع هرمونات الغدة الدرقية هو شرط أساسي، ويتطلب تعاونًا وثيقًا مع قسم الغدد الصماء. تُجرى الجراحة بعد دخول مرحلة الاستقرار (المرحلة غير الالتهابية) من منحنى روندل وتهدئة الالتهاب. ترتيب الإجراءات هو: تخفيف ضغط الحجاج ← جراحة الحول ← جراحة الجفن، ويجب الالتزام بهذا الترتيب لأن نتائج الجراحة السابقة تؤثر مباشرة على خطة الجراحة اللاحقة.
العلاج النبضي بالستيرويد (الخيار الأول): يُعطى ميثيل بريدنيزولون 500-1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام كدورة واحدة. بعد 2-3 دورات بفاصل أسبوع واحد حسب الأعراض، يتم تقليل الجرعة تدريجيًا عن طريق التسريب أو الفم.
حقن الستيرويد الموضعي: يتم حقن الستيرويد تحت محفظة تينون حول العضلات الخارجية للعين المتضخمة. بالنسبة لتراجع الجفن العلوي الناتج عن الوذمة والالتهاب، فإن الحقن الموضعي لتريامسينولون أسيتونيد (كيناكرت-A® 1 أمبولة) فعال.
العلاج الإشعاعي: يُستخدم عندما لا يمكن إجراء العلاج بالستيرويد أو في حالة الانتكاس. يتم تشعيع الأنسجة خلف المقلة بجرعة 1.5-2.0 غراي/يوم لمدة 10 أيام.
تيبروتوموماب (جسم مضاد لـ IGF-1R): هو دواء بيولوجي أظهر تحسنًا ملحوظًا في جحوظ العين في الخارج 5). يثبط مستقبلات IGF-1 ويمنع تنشيط الخلايا الليفية في الحجاج. حاليًا غير معتمد في اليابان ويُعتبر خيارًا علاجيًا في مرحلة البحث.
يتم تصنيفها بشكل رئيسي إلى 5 تقنيات بناءً على مزيج من استئصال جدار الحجاج وإزالة الدهون. فيما يلي مقدار تقليل الجحوظ حسب التقنية من دراسة متعددة المراكز شملت 633 عينًا (7 جراحين) 4).
| التقنية | عدد الجدران | مقدار تقليل الجحوظ (المتوسط) |
|---|---|---|
| الجدار الإنسي فقط | جدار واحد | 1.4-2.3 مم |
| الدهون + الجدار الجانبي | جداران | 2.9-3.6 مم |
| الجدار الإنسي + الجدار السفلي | جداران | 2.6–3.7 مم |
| الدهون + الجدار الوحشي + الجدار الإنسي | ثلاثة جدران | 3.1–3.9 مم |
| الدهون + الجدار الوحشي + الجدار الإنسي + الجدار السفلي | ثلاثة جدران + دهون | 4.6–5.0 مم (أقصى تأثير) |
تزداد كمية تقليل البروز مع زيادة عدد الجدران. يعتبر التخفيف التدريجي (graded decompression) وفقًا لشدة الحالة المبدأ الأساسي لاختيار التقنية2)6)، ويتم تحديد التقنية أيضًا بناءً على ما إذا كان الهدف تجميليًا أم حماية العصب البصري. وقد ثبت إحصائيًا أن المرضى ذوي البروز الأعلى قبل الجراحة يحققون تحسنًا أكبر بعد الجراحة (p<0.001)4).
| الترتيب | الجراحة | التوقيت |
|---|---|---|
| 1 | تخفيف ضغط الحجاج | المرحلة غير الالتهابية (قد تكون عاجلة في حالة اعتلال العصب البصري الانضغاطي) |
| 2 | جراحة الحول | بعد استقرار الحول بعد جراحة تخفيف الضغط |
| 3 | جراحة الجفن | تُجرى أخيرًا |
جراحة الحول: تُجرى بشكل أساسي لإرجاع العضلات المستقيمة السميكة في حالات الحول الثابت في المرحلة المزمنة. قد يحدث ازدواج رؤية جديد بعد جراحة تخفيف الضغط المداري، ويتم التخطيط للجراحة بعد استقرار الحول.
جراحة الجفن: في حالة تراجع الجفن الناتج عن الالتهاب، يتم حقن تريامسينولون أسيتونيد موضعيًا. في حالة تراجع الجفن الثابت في مرحلة الهدوء غير الالتهابي، يتم إجراء جراحة تصحيح التراجع (استئصال عضلة مولر أو إرجاع العضلة الرافعة للجفن العلوي).
يختلف حسب التقنية الجراحية. يمكن توقع انخفاض في درجة الجحوظ بمقدار 1.4-2.3 مم مع تخفيف الضغط بجدار واحد (الجدار الإنسي فقط)، و4.6-5.0 مم مع تخفيف الضغط بثلاثة جدران مع إزالة الدهون (أقصى تقنية)4). يزداد التأثير مع زيادة عدد الجدران، ويميل مقدار التحسن بعد الجراحة إلى أن يكون أكبر كلما زادت درجة الجحوظ قبل الجراحة. يُوصى بتخفيف الضغط التدريجي (graded decompression) حسب شدة الحالة6).
تعمل مستقبلات TSH الموجودة في الخلايا الليفية للأنسجة خلف المقلة داخل الحجاج كمستضد، مما يحفز تسلل الخلايا الليمفاوية إلى أنسجة الحجاج، وينشط البلاعم، وينشط التفاعل الالتهابي من خلال شبكة السيتوكينات الموضعية في العين. يتم إنتاج السيتوكينات الالتهابية (IL-1، IL-6، TNF-α)، ويتزايد حجم محتويات الحجاج.
تغيرات الأنسجة الدهنية: يحدث تضخم في الخلايا الدهنية وتسلل لمفاوي في النسيج الخلالي، مع وذمة وتندب ناتج عن الالتهاب المزمن. يؤدي زيادة تخليق الجليكوزامينوجليكان (GAG) وحمض الهيالورونيك إلى احتباس السوائل وتورم الأنسجة.
تغيرات العضلات خارج العين: يظهر تسلل التهابي بقيادة الخلايا الليمفاوية بين ألياف العضلات المخططة، مما يؤدي إلى تنكس ونخر الألياف العضلية. تحدث وذمة وتثخن في النسيج الخلالي بسبب الالتهاب، ويتكون نسيج ضام بين الألياف العضلية مما يؤدي إلى تضخم العضلات خارج العين. في التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي، يكون تثخن الوتر خفيفًا ويتضخم بطن العضلة، مما يعطي شكلاً مغزليًا بشكل عام.
يؤدي ارتفاع الضغط داخل الحجاج بسبب زيادة حجم محتويات الحجاج وتضخم العضلات خارج العين إلى ضغط العصب البصري في قمة الحجاج (orbital apex). تكون علامات إيجابية RAPD، وانخفاض CFF، واضطرابات المجال البصري. هذه الآلية هي الأساس لتخفيف ضغط العصب البصري عن طريق جراحة تخفيف ضغط الحجاج (توسيع حجم الحجاج).
يشكل مستقبل IGF-1 (IGF-1R) مركبًا مع TSHR على الخلايا الليفية الحجاجية، ويساهم بشكل تآزري في تنشيط الخلايا الليفية الحجاجية 5). يعد حجب إشارات هذا المركب آلية عمل التبروتوموماب، وهو الأساس النظري للنتائج العلاجية المتمثلة في تحسين جحوظ العين في الخارج.
عن طريق إزالة جدار الحجاج، يتم إزالة الحاجز العظمي بين الحجاج والجيوب الأنفية المجاورة (الجيب الغربالي، الفكي، الوتدي)، ويندفع الدهن داخل الحجاج إلى جانب الجيوب الأنفية، مما يوسع حجم الحجاج. يؤدي ذلك إلى انخفاض الضغط داخل الحجاج وتراجع العين إلى الخلف. يمكن تعزيز تأثير تخفيف الضغط بشكل أكبر من خلال الجمع مع استئصال الدهون.
في دراسة بأثر رجعي متعددة المراكز أجراها Hong et al. (2025) على 7 مراكز و7 جراحين و633 عينًا، تم التأكيد على عدم وجود فرق كبير في مقدار تقليل الجحوظ بين الجراحين عند إجراء نفس التقنية الجراحية 4) (خطأ معياري 0.14-0.56 مم). تعد قابلية تكرار التقنية الجراحية الموحدة على مستوى متعدد المراكز اكتشافًا مهمًا يدعم الصلاحية الإحصائية للتجارب العشوائية المضبوطة متعددة المراكز.
كما أظهرت الدراسة أن درجة جحوظ العين قبل الجراحة هي العامل الأكثر دلالة للتنبؤ بتغير الجحوظ بعد الجراحة (p<0.001)، مما يؤكد أهمية التقييم قبل الجراحة4).
في نفس الدراسة، تم فحص تأثير نهج الجراحة حسب نوع العملية. في تخفيف الضغط على الجدار الإنسي والجدار السفلي، أظهرت مجموعة المنظار انخفاضًا أكبر في الجحوظ بشكل ملحوظ مقارنة بالجراحة المفتوحة (-3.67 مم مقابل -2.97 مم، p=0.008). بينما في تخفيف الضغط على الدهون + الجدار الوحشي + الجدار الإنسي، لم يكن هناك فرق كبير بين المنظار والجراحة المفتوحة4).
تيبروتوموماب (جسم مضاد لـ IGF-1R) هو دواء بيولوجي تم الإبلاغ عن تحسن كبير في جحوظ العين في الخارج5). غير معتمد حاليًا في اليابان، لكنه يُصنف دوليًا كعلاج دوائي لمرض العين الدرقي المعتدل إلى الشديد في المرحلة النشطة. تتركز الاهتمام على نتائج المرحلة الرابعة من التجارب السريرية فيما يتعلق بالسلامة طويلة المدى (ضعف السمع، ارتفاع السكر في الدم، إلخ).
تم تطوير نموذج للتنبؤ بحدوث الشفع الجديد بعد جراحة تخفيف الضغط7)، ومن المتوقع استخدامه في الاستشارة قبل الجراحة واختيار نوع العملية.
التدخين هو أكبر عامل خطر يزيد من شدة مرض العين الدرقي، لكن في دراسة 633 عينًا، لم يكن للتدخين تأثير كبير على فعالية تخفيف الجحوظ بعد جراحة تخفيف الضغط4). يتم تحسين دور التدخين في التنبؤ بفعالية العلاج.
Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, et al. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47:9-14.
Mourits MP, Bijl H, Altea MA, et al; European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO). Outcome of orbital decompression for disfiguring proptosis in patients with Graves’ orbitopathy using various surgical procedures. Br J Ophthalmol. 2009;93:1518-1523.
Bahn RS, Heufelder AE. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 1993;329:1468-1475.
Hong A, Shoji MK, Villatoro GA, et al. Intersurgeon variability in proptosis reduction after orbital decompression for thyroid eye disease: a multicenter analysis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2025. [Epub ahead of print].
Rootman DB. Orbital decompression for thyroid eye disease. Surv Ophthalmol. 2018;63:86-104.
Kikkawa DO, Pornpanich K, Cruz RC Jr, Levi L, Granet DB. Graded orbital decompression based on severity of proptosis. Ophthalmology. 2002;109(7):1219-1224. doi:10.1016/S0161-6420(02)01068-0.
Nair AA, Ediriwickrema LS, Dolman PJ, et al. Predictive modeling of new-onset postoperative diplopia following orbital decompression for thyroid eye disease. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(6):551-557. PMID:35551414. doi:10.1097/IOP.0000000000002196.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, Dayan CM, Eckstein A, Marcocci C, et al; EUGOGO. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. PMID:34297684. doi:10.1530/EJE-21-0479.
