عند وجود حول متبقي معين بعد العلاج غير الجراحي (تصحيح الانكسار، تدريب ضعف البصر، العلاج بالمنشور، التدريب البصري)، يتم إجراء تصحيح وضع العين عن طريق الجراحة. يتم تحديد خطة الجراحة (العين المراد إجراء الجراحة عليها، التقنية، وكمية الجراحة) وفقًا لنوع الحول أو شذوذ حركة العين، ويتم إجراء عمليات إضعاف أو تقوية العضلات الخارجية للعين أو نقل العضلات.
تصنف التقنيات الجراحية إلى ثلاثة أنواع رئيسية.
| التقنية الجراحية | الهدف | الاستخدامات النموذجية |
|---|---|---|
| تراجع العضلة (recession) | إضعاف العضلة | تراجع العضلة المستقيمة الإنسية في الحول الداخلي، تراجع العضلة المستقيمة الوحشية في الحول الخارجي |
| استئصال العضلة (resection) | تقوية العضلة | استئصال العضلة المستقيمة الإنسية في الحول الخارجي، استئصال العضلة المستقيمة الوحشية في الحول الداخلي |
| نقل العضلة (transposition) | تغيير اتجاه عمل العضلة | الحول الشللي، الحول من النوع الخاص، بعد فقدان العضلة |
يبلغ معدل النجاح الإجمالي لجراحة الحول لدى البالغين حوالي 80% (بعد الجراحة الأولى)، ويصل إلى أكثر من 95% عند تضمين الجراحة الثانية 1). وتكون الرؤية المزدوجة المستمرة (المقاومة للعلاج في وضع النظر الأساسي) أقل من 1% 1). تشمل أهداف الجراحة تحسين وضع العين، واستعادة الرؤية الثنائية، وتخفيف الرؤية المزدوجة، وتصحيح وضع الرأس التعويضي، وتحسين الحالة النفسية والاجتماعية 1).
الحول الداخلي الطفلي، والحول الداخلي التكيفي الجزئي، والحول الخارجي المتقطع، وشلل العضلة المائلة العلوية الخلقي، والحول من النوع A-V هي أمراض حول نموذجية تستدعي الجراحة في مرحلة الطفولة.
يتم إجراء الجراحة للحول المتبقي الذي لم يتحسن بشكل كافٍ بالعلاج غير الجراحي مثل النظارات والمنشورات وعلاج كسل العين. تهدف الجراحة إلى تصحيح وضع العين، واستعادة أو الحفاظ على الرؤية الثنائية، وتحسين المظهر التجميلي. عند البالغين، يتم تحقيق وضع جيد للعين في حوالي 80% من الحالات بعد الجراحة الأولى، وأكثر من 95% عند تضمين الجراحة الثانية 1).
| نوع الحول | معايير استطباب الجراحة | التوقيت الموصى به للجراحة |
|---|---|---|
| الحول الداخلي الطفلي | حول داخلي ثابت بزاوية كبيرة | خلال أول سنتين (مبكر جدًا: خلال 6 أشهر من الولادة) |
| حول داخلي تكيفي جزئي | حول داخلي متبقٍ بعد تصحيح النظارة | بعد استقرار المكون غير التكيفي |
| حول خارجي متقطع | زاوية الحول ≥20Δ، ميل للتحول إلى ثابت | قبل سن المدرسة |
| شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي | وضعية رأس غير طبيعية / تعويض غير كافٍ | قبل سن المدرسة |
| حول من النوع A-V | اختلاف الانحراف عند النظر لأعلى ولأسفل | تقييم فردي |
| لأغراض تجميلية | زاوية الحول ≥20Δ، رغبة المريض/العائلة | حوالي عمر 6 سنوات |
يبلغ معدل انتشار الحول لدى البالغين 2.7% في عيادات العيون وفقًا لبيانات سجل IRIS، ويقدر معدل الإصابة بحوالي 4%1). تتراوح نسبة الحول بين 2-4% من السكان (مع اختلافات عرقية). الحول الداخلي أكثر شيوعًا لدى القوقازيين، بينما الحول الخارجي أكثر شيوعًا لدى الآسيويين والسود. يشكل الحول غير المتوافق حوالي 5% من جميع حالات الحول. يحدث الحول الداخلي الطفولي بمعدل 1-2%. تتراوح نسبة إعادة الجراحة عمومًا بين 20-30%.
اختبار الجر القسري (forced duction test): ضروري قبل الجراحة في حالات الحول غير المتوافق. عند الأطفال، يُجرى تحت التخدير العام مباشرة قبل الجراحة.
اختبار التكيف المنشوري (prism adaptation test): يُجرى للأطفال الأكبر سنًا. يساعد في تقييم الجانب الحسي وتحسين دقة تقنية الجراحة وكمية التصحيح.
التصوير التشخيصي: في حالات الحول الرأسي أو الأنواع الخاصة، يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للمدار للكشف عن التشوهات الخلقية في العضلات خارج العين.
فحص وضع العين: قياس زاوية الحول في تسع اتجاهات للرؤية البعيدة (5 أمتار) والقريبة (30 سم). في المرضى الذين لديهم اندماج بصري، يتم كشف الانحراف الكامل بعد اختبار التغطية لمدة 30-45 دقيقة قبل القياس 1).
اختبار لانكستر الأحمر-الأخضر واختبار هيس للشاشة فعالان 1). لتحديد كمية الشفع، يتم استخدام مخطط جولدمان للمجال البصري، قياس نطاق حركة الرقبة، واستبيان الشفع 1).
في حالات اعتلال العين الدرقي، الصدمات، وقصر النظر الشديد، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم حالة المدار والعضلات خارج العين 1).
يتم قياس زاوية الحول في تسع اتجاهات للرؤية (بعيدة وقريبة) لتحديد كمية الحول، وتقييم الوظيفة البصرية الثنائية للكشف عن الكبت، الرؤية المجسمة، والتطابق الشبكي. في الحول غير المتوافق، يكون اختبار الجر ضروريًا، ويتم إجراؤه قبل الجراحة مباشرة تحت التخدير العام عند الأطفال. للأطفال الأكبر سنًا، يتم إجراء اختبار التكيف بالمنشور لتحسين دقة الجراحة. في حالات الحول الرأسي أو الأنواع الخاصة، يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للمدار للكشف عن تشوهات العضلات خارج العين.
الحول الداخلي الطفلي الذي يظهر قبل عمر 6 أشهر له تشخيص سيئ للوظيفة البصرية الثنائية، لكن الجراحة المبكرة فعالة.
في الحول الخارجي المتقطع، نظرًا للحفاظ على الرؤية الثنائية، لا حاجة للجراحة المبكرة. يتم المتابعة بتصحيح الانكسار وتدريب العين الكسولة، ويتم إجراء الجراحة عند التحول إلى الحول الخارجي الثابت. إذا كانت زاوية الحول أقل من 20Δ، فلا يُنصح بالجراحة ويتم تجربة العلاج البصري أو تدريب الرؤية. إذا كانت زاوية الحول كبيرة ومتكررة، أو إذا كانت هناك مشكلة تجميلية، يتم التخطيط للجراحة قبل سن المدرسة.
في الحول الذي يحافظ على الرؤية الثنائية بوضعية رأس غير طبيعية، إذا كانت زاوية الحول صغيرة، فلا حاجة للجراحة المبكرة. يتم المتابعة بتصحيح الانكسار والعلاج بالمنشور، ويتم التخطيط للجراحة في موعد لا يتجاوز سن المدرسة.
إذا كان هناك ضعف بصري بسبب مرض عضوي، فمن الصعب تحقيق الرؤية الثنائية بتصحيح وضع العين، ولكن إذا كانت هناك مشكلة تجميلية، يتم التخطيط للجراحة حوالي سن 6 سنوات. بشكل عام، تؤثر زاوية الحول التي تزيد عن 15Δ على المظهر التجميلي، ولكن إذا كانت زاوية الحول 20Δ أو أكثر ويرغب المريض والأسرة في ذلك، يتم النظر في الجراحة. نظرًا لأن الحول الداخلي في مرحلة الطفولة يميل إلى التحول إلى حول خارجي بعد الجراحة، يتم إجراء جراحة تصحيح أقل.
تحريك نقطة ارتباط العضلة الخارجية للعين إلى الخلف لزيادة طولها الفعال وإضعافها. من الأمثلة النموذجية: تراجع العضلة المستقيمة الداخلية للحول الداخلي، وتراجع العضلة المستقيمة الخارجية للحول الخارجي. يتم الحصول على أقصى تأثير تصحيحي في اتجاه عمل العضلة المتراجعة.
استئصال جزء من العضلة الخارجية للعين لتقصيرها وتقويتها. من الأمثلة النموذجية: استئصال العضلة المستقيمة الداخلية للحول الخارجي، واستئصال العضلة المستقيمة الخارجية للحول الداخلي.
يتم نقل موضع ارتباط العضلة خارج العين إلى موقع آخر لتغيير اتجاه العمل. يُستخدم في الحول الشللي والحول الخاص. ويُختار أيضًا عندما لا يمكن استرداد العضلة المفقودة.
تقنية تسمح بإعادة ضبط موضع العضلة خارج العين بعد الجراحة لتغيير مقدار التصحيح. تعتمد على تقنية التعليق الخلفي (hang-back recession)، حيث يتم فصل الوتر العضلي عن موضع الارتباط ثم تمرير خياطة عبر الصلبة في موضع الارتباط. يتم عمل عقدة انزلاقية بخياطة أخرى (6/0 Vicryl)، وبعد الجراحة، تحت تأثير التخدير الموضعي بالقطرات، يتم إجراء اختبار التغطية المتناوب مع تغيير موضع العقدة لضبط وضع العين بدقة. عند تحقيق التصحيح المطلوب، تُربط خيوط التعليق وتُقطع الخيوط الزائدة.
تُعتبر هذه التقنية مفيدة بشكل خاص في حالات إعادة الجراحة أو الحول التقييدي أو الشللي حيث يصعب توقع وضع العين بعد الجراحة1).
طريقة العقدة القوسية (Bow-tie method)
الابتكار: أول طريقة خياطة قابلة للتعديل ابتكرها Jampolsky (1975).
التقنية: يتم تثبيت العضلة على الصلبة في موضع الارتباط، ويتم عمل عقدة لتحديد مقدار التعليق الخلفي، ثم توضع عقدة قوسية فوقها.
التعديل: يتم فك العقدة القوسية لتغيير مقدار التصحيح.
طريقة الحلقة المنزلقة (Sliding noose method)
المبدأ: طريقة يتم فيها تثبيت العضلة بعقدة منفصلة عن خياطة العضلة.
التعديل: تحريك الحلقة نحو العضلة يقلل مقدار الترقيع، وإبعادها يزيده.
الميزات: تسمح حركة الانزلاق بضبط دقيق لمقدار التصحيح.
طريقة الحلقة ذات العلامة القصيرة (Short-tag noose method)
الميزة: نظرًا لأن الملتحمة تغطي موقع الجراحة بالكامل، فلا حاجة لإجراء إضافي إذا لم يكن التعديل مطلوبًا.
التطبيق عند الأطفال: يمكن تأجيل التعديل. يسهل تجنب التخدير العام مرة ثانية.
الميزات: تشير التقارير إلى أن 89% من الأطفال يمكن تعديلهم باستخدام التخدير الموضعي فقط.
طريقة العروة القابلة للإزالة
الابتكار: ابتكرها جاي تون. تجمع بين عقدة القرنفل وثلاث عقد انزلاقية.
المزايا: يمكن إزالة مادة خياطة العروة بالكامل بعد التعديل، ولا يبقى أي جسم غريب تحت الملتحمة.
بالإضافة إلى تراجع العضلة المستقيمة، تُستخدم أيضًا في العمليات الخاصة مثل نقل العضلة المستقيمة، وطريقة هارادا-إيتو، وجراحة وتر العضلة المائلة العلوية 1). في تراجع العضلة المستقيمة السفلية، قد تقلل طريقة الخياطة شبه القابلة للتعديل من انزلاق العضلة. نظرًا لأن التصحيح الزائد في النظر للأسفل غير مقبول جيدًا، يُوصى باستخدام الخياطة القابلة للتعديل بهدف التصحيح الناقص قليلاً 1).
توقيت التعديل يكون فورًا بعد الجراحة وحتى بضع ساعات بعدها. في اليوم التالي للجراحة، يلتصق الوتر بالصلبة ويصبح التعديل صعبًا. في مرض العين الدرقي، يدعي بعض الجراحين نتائج أفضل، ولكن هناك مخاوف من التصحيح الزائد المتأخر وانزلاق العضلة 1).
يُستخدم حقن توكسين البوتولينوم في العضلات خارج العين بمفرده أو مع الجراحة 1). يُستخدم لتعزيز تأثير الجراحة في الانحرافات الجديدة أو الكبيرة، والانحرافات المتبقية بعد الجراحة، والانحرافات الصغيرة 1). كما أنه مفيد في منع تقلص العضلة المضادة أثناء انتظار الشفاء الطبيعي في الحول الشللي 1).
حتى الانحرافات الصغيرة التي تبلغ ≤8 منشور أفقيًا و<3 منشور عموديًا يمكن أن تسبب ازدواج الرؤية وإجهاد العين 1). يمكن معالجتها ببضع الوتر (شق مركزي جزئي) أو تراجع عضلة مستقيمة واحدة 1).
يُقدر معدل حدوث المضاعفات الخطيرة (ثقب الصلبة، العدوى الشديدة، انزلاق/فقدان العضلة، التهاب الصلبة) بـ 1/400، ومن بينها سوء الإنذار بنسبة 1/2400 2). معظم المضاعفات طفيفة وتتحسن تلقائيًا أو بالعلاج الدوائي الموضعي 9).
المضاعفات أثناء الجراحة
ثقب الصلبة: معدل حدوث 0.08-5.1%. معظمها بدون عواقب 2)5)
المنعكس العيني القلبي: معدل حدوث 67.9%. بطء القلب الجيبي هو الأكثر شيوعًا. توقف القلب 0.11% 6)7)
فقدان العضلة (PITS): معدل حدوث 1/4500 (بالغين)، 1/5000 أطفال. حالة طارئة جراحية 2)
انزلاق العضلة: معدل حدوث 1/1500. يُلاحظ في 10.6% من حالات الجراحة التصحيحية 2)
جراحة خاطئة: 1/2506. جراحة على العين أو العضلة الخاطئة 8)
المضاعفات المبكرة بعد الجراحة
العدوى بعد الجراحة: التهاب النسيج الخلوي المداري 1/1100-1/1900. التهاب باطن المقلة 1/30000-1/185000 2)5)
تقرن القرنية (Dellen): معدل حدوث 2.2-18.9%. يزداد الخطر مع إعادة الجراحة أو الجراحة التحويلية 3)4)
نقص تروية الجزء الأمامي: معدل حدوث 1/6000. يزداد الخطر مع جراحة 3 عضلات أو أكثر في وقت واحد 2)
الشفع المستمر: 0.8% (أكثر شيوعًا عند البالغين) 2)
المضاعفات المتأخرة بعد الجراحة
التصحيح الزائد أو الناقص: يُعالج بجراحة إضافية 2)
الورم الحبيبي القيحي: معدل الحدوث 2.1%2)
الكيسة الملتحمية المغلقة: معدل الحدوث 0.25%2)
التهاب الصلبة الناخر (SINS): معدل الحدوث 1/4,000. أكثر شيوعًا عند البالغين2)
انفصال الشبكية: معدل الحدوث 1/10,000 إلى 1/40,0002)5)
| المضاعفة | معدل الحدوث | الإدارة |
|---|---|---|
| العدوى بعد الجراحة (التهاب النسيج الخلوي) | 1/1,100 إلى 1/1,9002)5) | مضادات حيوية جهازية. الجراثيم المسببة: المكورات العنقودية الذهبية (MRSA/MSSA)، المكورات العقدية المجموعة أ |
| التهاب باطن العين | 1/30,000 إلى 1/185,0002)5) | حقن المضادات الحيوية داخل الزجاجي |
| انفصال القرنية | 2.2% إلى 18.9%3)4) | حماية سطح القرنية بمرهم العين. يزداد الخطر مع إعادة الجراحة أو الجراحة الانتقالية |
| نقص تروية الجزء الأمامي | 1/6,0002) | قطرات الأتروبين والستيرويد. تجنب جراحة أكثر من 3 عضلات في وقت واحد |
| الورم الحبيبي القيحي | 2.1%2) | الستيرويد الموضعي → الاستئصال الجراحي إذا لم يستجب |
| الكيسة الملتحمية المضمنة | 0.25%2) | الاستئصال الجراحي (التصريف بالإبرة فقط يؤدي إلى الانتكاس) |
| درجة الشفاء | المعيار |
|---|---|
| IV: شفاء (ممتاز) | انحراف ضمن 10 درجات في 9 اتجاهات للعين (للرؤية البعيدة والقريبة)، ولا توجد أعراض ذاتية |
| III: شبه شفاء (جيد) | انحراف على الأقل في الوضع الأولي للعين، وانحراف بدون أعراض ذاتية |
| II: شفاء جزئي (مقبول) | انحراف إلى حول صغير في الوضع الأولي للعين |
| I: شفاء تجميلي (cosmetically satisfactory) | في الوضعية الأولية للنظر: حول ضمن ±15Δ أفقياً وضمن 10Δ عمودياً، تخفيف الوضعية الشاذة للرأس |
| 0: غير فعال (not improved) | لا تحسن |
وقت التقييم: بعد 4 سنوات من العلاج. يتم تقييم الحول الداخلي في سن 10 سنوات.
حتى لو شفي حول الأطفال بشكل جيد، فقد يتغير بسبب النمو والتقدم في العمر والعوامل البيئية، لذلك من المهم إدارة وضع العين والرؤية الثنائية على المدى الطويل. يستغرق استقرار موضع خياطة العضلات من 3 إلى 4 أشهر. من المهم أيضًا اختيار التقنية الجراحية الأولى بحيث يمكن التخطيط بسهولة لإعادة الجراحة.
تختلف نسبة إعادة الجراحة حسب المرض، ولكنها تتراوح عمومًا بين 20-30%. يميل الحول الداخلي لدى الأطفال إلى التحول إلى حول خارجي بعد الجراحة، لذلك يتم إجراء جراحة تصحيح أقل، ويتم اختيار تقنية تسهل إعادة الجراحة من البداية. عند البالغين، يتم الحصول على وضع جيد للعين في حوالي 80% من الحالات بعد الجراحة الأولى، وفي أكثر من 95% بعد الجراحة الثانية 1).
تكون مفيدة بشكل خاص في حالات إعادة الجراحة، والحول التقييدي، والحول الشللي، حيث يصعب توقع وضع العين بعد الجراحة 1). في حالات الحول المتوافق البسيط، غالبًا ما يتم الحصول على نتائج جيدة حتى بدون غرز قابلة للتعديل.
عند حدوث الحول في مرحلة الطفولة المبكرة، يؤدي ذلك إلى كبح العين الحولية، والحول الخامل، واضطراب التوافق، مما يمنع التطور الطبيعي لوظيفة الرؤية الثنائية.
هذا هو الأساس للجراحة المبكرة في الحول الداخلي الطفلي.
يستغرق استقرار منطقة خياطة العضلة من 3 إلى 4 أشهر. خلال هذه الفترة، يتقدم الالتصاق بين العضلة والصلبة، ويتم تحديد وضع العين النهائي. لا يتطابق المحاذاة بعد الجراحة مباشرة بالضرورة مع وضع العين على المدى الطويل، وهذه الصعوبة في التنبؤ هي الأساس المنطقي لاستخدام الخياطة القابلة للتعديل. غشاء تينون عند الأطفال سميك ويتطلب معالجة كافية، وبما أن الجراحة تتم تحت التخدير العام، فإن التعرض الثاني للتخدير أثناء التعديل قد يكون مشكلة. طريقة العروة القصيرة تتجنب التخدير الثاني عندما لا يكون التعديل ضروريًا.
الأدلة الحالية حول فعالية الخياطة القابلة للتعديل ليست حاسمة. في تجربة عشوائية محكومة شملت 40 بالغًا يعانون من الحول الخارجي المتقطع، كانت نسبة النجاح في مجموعة التعديل 90% مقابل 85% في المجموعة غير المعدلة، ولم يكن الفرق ذا دلالة إحصائية (p=0.3). في مراجعة لـ 11 دراسة، أظهرت 3 من 7 دراسات فقط فرقًا ذا دلالة إحصائية، وكانت الدراسات الثلاث التي أظهرت فرقًا جميعها دراسات كبيرة (n≥100). عند استخدام معدل إعادة الجراحة كمؤشر، أظهرت 4 من 5 دراسات فرقًا ذا دلالة إحصائية. في تجربة عشوائية محكومة شملت 60 طفلاً يعانون من الحول الأفقي، لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في نسبة النجاح بعد 6 أشهر من الجراحة (تعريف النجاح: انحراف متبقي ≤8Δ).
يدعي بعض الجراحين نتائج أفضل، لكن آخرين لا يستخدمونها بسبب مخاوف من التصحيح الزائد المتأخر وانزلاق العضلة 1). يتم دراسة طرق بديلة مثل خيوط البوليستر الدائمة وتقنية وضع العضلة المرتخية.
أظهرت دراسة بأثر رجعي عام 2025 أن وصف قطرات المضادات الحيوية بعد الجراحة لم يقلل من معدل العدوى. لا تزال الحاجة إلى قطرات المضادات الحيوية للوقاية من العدوى بعد الجراحة بحاجة إلى مزيد من الدراسة.
تم الإبلاغ عن أن التعصيب الكيميائي عن طريق حقن توكسين البوتولينوم فعال في تصحيح الحول في بعض الحالات. يجري البحث كبديل للجراحة. في مراجعة كوكرين المنهجية، كانت التجارب المعشاة ذات شواهد محدودة مما يجعل التقييم صعبًا 1).
تم الإبلاغ عن أن استخدام الكيتامين كمخدر رئيسي يقلل من منعكس العين القلبية والغثيان والقيء بعد الجراحة والهياج بعد الجراحة. من المتوقع أن يؤدي تحسين إدارة التخدير إلى تقليل مخاطر المضاعفات.
