الحول الإنسي التكيفي (accommodative esotropia) هو حول إنسي ناتج عن التقارب التكيفي المصاحب لجهد التكيف. العامل الأساسي هو وجود طول نظر متوسط إلى عالٍ. يؤدي تصحيح طول النظر الكامل إلى تقليل زاوية الحول.
هو أكثر أنواع الحول الإنسي المكتسب شيوعًا. يشكل حوالي ثلث جميع مرضى الحول، ويقدر معدل انتشاره بـ 1-2% من السكان. لا توجد فروق حسب الجنس أو العرق. يحدث غالبًا بين عمر سنة وثلاث سنوات، لكن قد يظهر بين 4 أشهر و7 سنوات.
يزيد خطر الإصابة عندما يكون طول النظر +2 ديوبتر أو أكثر. نادرًا ما يحدث عند +8 ديوبتر أو أكثر. متوسط طول النظر في الحول الإنسي التكيفي النقي هو +5.43 ± 2.25 ديوبتر. أكثر فترات الإصابة شيوعًا هي بين 1.5 و3 سنوات، عندما تبدأ حدة البصر في التطور ويزيد جهد الرؤية الواضحة. نادرًا ما يحدث قبل 6 أشهر من العمر، وفي هذه الحالة يجب التفريق عن الحول الإنسي الطفلي.
نظرًا لأن الإصابة تحدث في سن مبكرة، نادرًا ما يشكو المريض من ازدواج الرؤية. قد تظهر الأعراض التالية:
يظهر الحول الإنسي التكيفي كحول إنسي متوافق. فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي ضروري للتشخيص.
انكساري
الاستقامة الكاملة مع التصحيح الكامل: يصبح وضع العين مستقيمًا عند ارتداء النظارة المصححة لطول النظر بشكل كامل.
نسبة AC/A طبيعية: زاوية الحول متساوية تقريبًا للرؤية البعيدة والقريبة.
زاوية الحول: عادةً ما تكون 20-40 ديوبتر موشوري (PD).
الرؤية الثنائية: جيدة بشكل عام.
غير انكساري
نسبة AC/A عالية: تزيد زاوية الحول الإنسي عند الرؤية القريبة بمقدار 10 PD أو أكثر مقارنة بالرؤية البعيدة.
خطأ انكساري: بالإضافة إلى طول النظر، قد يحدث أيضًا مع الرؤية الطبيعية أو قصر النظر.
التحسن مع النظارة ثنائية البؤرة: تتحسن زاوية الحول القريبة بإضافة +3.00D.
الرؤية الثنائية: غالبًا ما تكون جيدة.
جزئي التكيف
الحول المتبقي الداخلي: مع التصحيح الكامل، تقل زاوية الحول بمقدار 10PD أو أكثر، لكن يبقى حول داخلي متبقي بمقدار 10PD أو أكثر.
النوع المختلط: مزيج من الحول الداخلي التكيفي وغير التكيفي.
مؤشرات الجراحة: يُنظر في الجراحة للحول الداخلي المتبقي.
الرؤية الثنائية: متفاوتة، وغالبًا ما تكون ضعيفة.
يترافق مع طول نظر متوسط (عادة +2.00 إلى +6.50 ديوبتر). في البداية، يكون الانحراف للداخل متقطعًا، وقد يتحول تدريجيًا إلى انحراف دائم. قد يترافق مع كسل في عين واحدة.
السبب الأساسي للحول الداخلي التكيفي هو زيادة التقارب التكيفي المصاحب لجهد التكيف.
في طول النظر، يحتاج الشخص إلى التكيف للحصول على صورة واضحة. التكيف يحفز التقارب. إذا لم يتمكن التباعد الاندماجي من تعويض هذا التقارب، يحدث الحول الداخلي.
نسبة التقارب التكيفي إلى التكيف (AC/A) مرتفعة بشكل غير طبيعي، مما يؤدي إلى تقارب مفرط بالنسبة لمقدار التكيف عند المسافات القريبة. يمكن أن يحدث بغض النظر عن نوع الخطأ الانكساري.
لتشخيص الحول التكيفي الداخلي، لا غنى عن فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي وتقييم وضع العين.
في فحص انكسار الأطفال، نظرًا لتدخل التكيف بشكل كبير، فإن استخدام أدوية الشلل التكيفي أمر ضروري.
إذا كان الفرق بين زاوية الحول للرؤية البعيدة والقريبة 10 PD أو أكثر، يُشتبه في ارتفاع نسبة AC/A.
| طريقة القياس | الطريقة | القيمة الطبيعية |
|---|---|---|
| طريقة التدرج | تغير زاوية الحول بعد إضافة +3D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| طريقة التغاير | فرق زاوية الحول بين البعيد والقريب مع مراعاة المسافة بين الحدقتين | 4 ± 2 PD/D |
يتم ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة لمدة 3 أشهر أو أكثر، ثم يتم التقييم وفقًا لما يلي.
تختلف الفترة التي يستقر فيها وضع العين بعد ارتداء النظارات حسب الحالة. في معظم الحالات يستقر خلال 3 أشهر، لكن قد يستغرق وقتًا أطول. يتم التقييم بحذر مع مراقبة حالة ارتداء النظارات.
الهدف من العلاج هو استعادة وضع العين الطبيعي، وتعزيز تطور الرؤية الثنائية، والوقاية من الحول وعلاجه.
يعد ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة للانكسار أساس العلاج. يتم وصفها بناءً على قياسات الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي (قطرات الأتروبين كبريتات هي الخيار الأول للأطفال). في حالة الحول الإنسي التكيفي النقي، يتم استخدام قطرات الأتروبين 0.5% ثلاث مرات يوميًا لمدة 3-5 أيام، ثم يتم وصف نظارات تصحيح كاملة أو نظارات بدرجة أقل بمقدار 0.5 ديوبتر. يجب ارتداء النظارات طوال اليوم، مع الحرص على عدم انزلاق الإطار. إذا تم تحقيق محاذاة صحيحة للعينين عن بعد وعن قرب باستخدام النظارات التصحيحية الكاملة، فلا داعي للجراحة.
بالنسبة للرؤية البعيدة، يتم تصحيح الانكسار بالكامل، بينما يتم إضافة قوة +2.5 إلى +3.0 ديوبتر للرؤية القريبة باستخدام نظارات ثنائية البؤرة أو عدسات تقدمية. يتم وصف أقل قوة إضافية (بحد أقصى +3.00 ديوبتر) لاستعادة وضع العين الطبيعي عند الرؤية القريبة. قد تعود نسبة AC/A إلى طبيعتها مع النمو، ويمكن تغيير النظارات من ثنائية البؤرة إلى أحادية البؤرة أو الاستغناء عنها تمامًا في 37-62.5% من الحالات حوالي سن 8-12 عامًا. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام العلاج الدوائي بقطرات ديستيجمين بروميد (محلول يوبريتيد 1%) الذي يقلل نسبة AC/A عن طريق تثبيط إنزيم الكولينستيراز.
ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة للانكسار هو الخيار الأول. نظرًا لأن طول النظر قد يزيد لدى الأطفال دون سن 7 سنوات، يجب إعادة فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي قبل الجراحة للتأكد من عدم وجود تصحيح أقل من اللازم. يتم إجراء الجراحة فقط لزاوية الحول المتبقية أثناء ارتداء النظارات.
حوالي 30% من المرضى يحتاجون إلى جراحة بالإضافة إلى تصحيح الانكسار. يتم النظر في الجراحة في الحالات التالية:
الإجراءات الجراحية الرئيسية هي كما يلي:
حتى بعد الجراحة، يجب الاستمرار في ارتداء النظارات التصحيحية للانكسار. نظرًا لأن الحول الإنسي المصاحب لطول النظر قد يتحول إلى حول وحشي مع تقدم العمر، يجب اتخاذ قرار الجراحة بحذر.
قد يُستخدم كإزالة تعصيب كيميائي للحول الداخلي التكيفي الجزئي. يُعتقد أن خطر الحول الخارجي الثانوي منخفض، لكن هناك تقارير تشير إلى أن الجراحة تحقق نتائج أفضل.
في حالة وجود غمش مصاحب، يجب بدء العلاج فورًا. أساس العلاج هو تغطية العين السليمة، ويبدأ فور تأكيد التشخيص.
يميل طول النظر إلى الانخفاض مع النمو. ومع ذلك، فإن حوالي 15% فقط من الحالات تحافظ على وضعية العين المستقيمة بدون نظارات. الباقي إما يستمر في حالة الحول الداخلي التكيفي الانكساري أو يتحول إلى الحول الداخلي التكيفي الجزئي.
تعتمد آلية حدوث الحول الداخلي التكيفي على ثلاثية الاستجابة القريبة: التكيف - التقارب - انقباض الحدقة.
في العين طويلة النظر، يلزم التكيف (زيادة تحدب العدسة) لتكوين صورة واضحة على الشبكية. يصاحب التكيف حدوث تقارب تكيفي. في الوضع الطبيعي، يعوض التباعد الاندماجي هذا التقارب الزائد ويحافظ على وضعية العين المستقيمة.
عندما يصبح طول النظر معتدلاً أو شديدًا (عادةً +2.00D أو أكثر)، تزداد كمية التكيف المطلوبة، ويزداد التقارب التكيفي بشكل متناسب. عندما يتجاوز ذلك القدرة التعويضية للتباعد الاندماجي، يصبح الحول الإنسي ظاهرًا. نسبة AC/A نفسها ضمن النطاق الطبيعي (4±2 PD/D)، ولكن نظرًا لكبر كمية التكيف، تصبح الكمية المطلقة للتقارب مفرطة.
نظرًا لأن نسبة AC/A مرتفعة بشكل غير طبيعي (6 PD/D أو أكثر)، فإن استجابة التقارب لكل وحدة تكيف تكون مفرطة. نظرًا لأن الرؤية القريبة تتطلب تكيفًا أكثر من الرؤية البعيدة، فإن وضع العين عند الرؤية القريبة يميل بشكل ملحوظ إلى الداخل. يمكن أن يحدث بغض النظر عن نوع الخطأ الانكساري.
حديثو الولادة لديهم طول نظر يبلغ حوالي +2D. يزداد طول النظر حتى سن 7-8 سنوات، ثم يتناقص حتى سن 20 عامًا تقريبًا. تؤثر هذه الزيادة والنقصان في طول النظر على ظهور ومسار الحول الإنسي التكيفي. هناك أيضًا نوع مبكر الظهور يحدث قبل عمر سنة واحدة، ويتطلب تمييزه عن الحول الإنسي الطفلي.
في الحول الإنسي الثابت، يتم تثبيط الصورة من العين المنحرفة في القشرة الدماغية. عندما تميل العين المثبتة إلى جانب واحد، يحدث تثبيط مستمر للعين غير المسيطرة، مما يؤدي إلى الغمش الحولي. إذا كان هناك تثبيت متبادل، فإن حدة البصر تتطور بشكل متساوٍ في كلتا العينين.
الحول الإنسي التكيفي هو الأكثر شيوعًا بين أنواع الحول الإنسي المكتسب1)، وفائدة تصحيح طول النظر في تحسين وضع العين كبيرة. يُقترح أن تصحيح وضع العين لعلاج الغمش قد يؤدي إلى تحسن تلقائي في الغمش1).
كمنهج جديد للغمش الحولي، يتم البحث في طرق العلاج باستخدام الرؤية الثنائية. يتم دراسة طرق لفصل العناصر البصرية لكلتا العينين وتشجيع الانتباه إلى العين الكسولة. ومع ذلك، فإن الآلية غير معروفة بعد، وهناك حاجة لدراسات ضابطة مصممة جيدًا1).
بالنسبة للحول التكيفي لدى البالغين، هناك محاولات لتصحيح طول النظر باستخدام الليزك أو PRK بجهاز الإكسيمر ليزر بهدف التخلص من النظارات. لكن التطبيق على الأطفال لم يتم تأسيسه بعد.
