الحثل العضلي التوتري (Myotonic dystrophy: DM) هو مرض متعدد الأجهزة يتميز بضمور العضلات الهيكلية، وضعف العضلات، والتوتر العضلي (الرمع العضلي). يظهر بنمط وراثي جسمي سائد وينتج عن توسع تكرار النوكليوتيدات.
هناك نوعان رئيسيان من DM. يحدث النوع الأول (مرض شتاينرت) بسبب توسع تكرار CTG في جين DMPK على الكروموسوم 19، بينما يحدث النوع الثاني بسبب توسع تكرار CCTG في جين CNPB على الكروموسوم 3.
الوبائيات: كان معدل انتشار DM يقدر بحوالي 1 من كل 8000 شخص في أوروبا. ومع ذلك، تشير الدراسات الوراثية الحديثة إلى أن تواتر الطفرة قد يصل إلى 1 من كل 2760 شخصًا، مما يشير إلى أن معدل الانتشار الفعلي قد يكون أعلى.
نظرًا لأن DM مرض متعدد الأجهزة، فإن الأعراض العينية تُعالج كجزء من الإدارة الشاملة للمرض. إعتام عدسة العين هو أكثر المضاعفات العينية شيوعًا، وقد يكون أول عرض يدفع المريض لزيارة طبيب العيون قبل اكتشاف الأعراض الجهازية.
تشمل الأعراض الجهازية ضعف العضلات الهيكلية، والتوتر العضلي، وتدلي الجفون، والوجه الفأري، والصلع المبكر، واضطرابات التوصيل القلبي، واضطرابات التنفس، واضطرابات النوم، والاضطرابات الهرمونية، والضعف الإدراكي. يظهر النوع الأول في سن مبكر ويكون أكثر شدة من النوع الثاني، وتعتبر مضاعفات القلب السبب الرئيسي للوفاة.
يعد انخفاض الرؤية الناتج عن تقدم إعتام عدسة العين أكثر الأعراض شيوعًا. بالإضافة إلى ذلك، قد تظهر الأعراض التالية.
علامات العدسة
نوع فوغت: عتامة حبيبية متعددة الألوان في القشرة السطحية. تظهر بكثرة في القشرة السطحية لمنطقة الحدقة، وتُرى جيدًا بالإضاءة المنعكسة. يجب تمييزها عن النقاط البؤرية لإعتام عدسة العين المرتبط بالعمر.
نوع فلايشر: عتامة ليفية في القشرة الخلفية السطحية. يمكن رؤيتها بالإضاءة المنعكسة كعتامة نجمية تمتد على طول الدرز Y. مع التقدم، تصبح عتامة ليفية بيضاء وتسبب ضعفًا شديدًا في الوظيفة البصرية.
ملحقات العين والجزء الأمامي
تدلي الجفن: غالبًا ما يكون عضليًا المنشأ وثنائيًا. قد يترافق مع تدلي الحاجب بسبب ضعف العضلة الجبهية.
تقبض الحدقة: يظهر عدم تمدد كافٍ للحدقة حتى بعد استخدام موسعات الحدقة. يُعتقد أن السبب هو خلل في العضلة الموسعة للحدقة.
انخفاض ضغط العين: متوسط ضغط العين لدى مرضى الضمور العضلي التوتريني أقل بنحو 23% من الأصحاء. يُعتقد أن انفصال الجسم الهدبي هو أحد الأسباب.
حثل القرنية البطاني لفوكس (FECD): يُقدر تواتر FECD لدى مرضى DM1 بنسبة تصل إلى 46%. تبين أن تمدد تكرارات CTG في جين DMPK يمكن أن يسبب الأعراض السريرية لـ FECD من خلال السمية بوساطة الحمض النووي الريبوزي. هذه مضاعفة عينية مهمة تم التعرف عليها مؤخرًا.
اعتلال الشبكية الصباغي: قد يظهر بمظهر يشبه الحثل النمطي مع تغيرات بقعة الفراشة. ليس عرضًا ثابتًا في كل من DM1 وDM2، والمظهر الخارجي متنوع أيضًا.
اضطراب حركة العين: يُلاحظ خلل في سرعة الحركات الرمية وتوتر عضلي في العضلات الخارجية للعين. شلل العضلات المنعزل نادر نسبيًا، ولكن تم الإبلاغ عن أنماط مختلفة.
يظهر إعتام عدسة العين مبكرًا نسبيًا في كل من DM1 وDM2. خاصة في DM2، قد يكون إعتام عدسة العين أول الأعراض الظاهرة. شكل العتامة (نوع فوغت ونوع فلايشر) مميز، وغالبًا ما يكون مؤشرًا لاكتشاف المرض الجهازي.
DM1 ناتج عن توسع تكرار CTG في جين DMPK، وDM2 ناتج عن توسع تكرار CCTG في جين CNPB. وهو مرض وراثي جسمي سائد، مع ظهور حالات عائلية.
لم يتم فهم آلية حدوث عتامة العدسة بشكل كامل، ولكن يُعتقد أن العوامل التالية تلعب دورًا:
أما بالنسبة للارتباط بـ FECD، فقد تبين أن تمدد تكرار CTG في جين DMPK، وهو الطفرة المسببة لـ DM1، يمكن أن يسبب الأعراض السريرية لـ FECD، ربما من خلال السمية المتوسطة بالـ RNA. يرتبط FECD أيضًا بتمدد تكرار CTG في جين TCF4، لكن يُعتقد أنه يحدث بآلية مختلفة لدى مرضى DM.
يتم تشخيص الضمور العضلي بشكل أساسي عن طريق التقييم العصبي العضلي، ولكن غالبًا ما تكون نتائج فحص العيون هي المفتاح للتشخيص.
| الفحص | الهدف | النتائج |
|---|---|---|
| فحص المصباح الشقي | تقييم إعتام عدسة العين | تحديد النمط Vogt أو Fleischer |
| طريقة الإضاءة الخلفية | تأكيد نمط العتامة | عتامة نجمية على طول خياطة Y |
| فحص الخلايا البطانية للقرنية | تقييم الإصابة بـ FECD | انخفاض عدد الخلايا البطانية |
| قياس ضغط العين | تأكيد انخفاض ضغط العين | تم الإبلاغ عن انخفاض بنسبة 23% مقارنة بالأصحاء |
نمط عتامة إعتام عدسة العين مميز. تحت التوسيع، يتم ملاحظة عتامة حبيبية متعددة الألوان (نوع فوغت) وعتامة نجمية في القشرة الخلفية (نوع فلايشر). يتطلب إعتام عدسة العين الناتج عن الغدة الجاردرقية تشخيصًا تفريقيًا لأنه يظهر نتائج مماثلة، ولكن يمكن تحديده من خلال مجموعة النتائج الجهازية.
لا يوجد حاليًا علاج معدّل للمرض لمرض السكري الكاذب. تركز الإدارة على علاج الأعراض لكل عرض.
يتم علاج إعتام عدسة العين الذي يؤثر على الوظيفة البصرية عن طريق جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة). يكون التقدم بطيئًا نسبيًا، ولكن عندما يتقدم عتامة نوع فلايشر، يحدث تدهور في الوظيفة البصرية وتصبح الجراحة ضرورية.
ملاحظات التخدير: مرضى السكري حساسون جدًا لتأثيرات تثبيط التنفس للمهدئات والمنومات والأفيونيات. تجنب استخدام السكسينيل كولين لأنه قد يسبب ردود فعل غير متوقعة. كما أن مضادات مرخيات العضلات (نيوستيجمين) قد تزيد من سوء التوتر العضلي. يُفضل إجراء الجراحة تحت التخدير الموضعي (تخدير بالقطرات أو حول العين) قدر الإمكان. تم الإبلاغ عن فعالية وسلامة التخدير حول العين باستخدام روبيفاكايين في جراحة إعتام عدسة العين.
إذا كان تدلي الجفن أو تدلي الحاجب يؤثر على الوظيفة البصرية، فإن الإصلاح الجراحي يكون مناسبًا. نادرًا ما تكون جراحة الحول مناسبة.
باستخدام التخدير الموضعي، يمكن إجراء جراحة إعتام عدسة العين بأمان حتى لدى مرضى السكري. ومع ذلك، من المهم التعاون مع طبيب تخدير وطبيب باطني ملمين بمرض السكري، وفي حالة الحاجة إلى التخدير العام، يُوصى باستخدام أدوية التخدير المتطايرة مثل ديسفلوران أو سيفوفلوران، والمواد الأفيونية فائقة القصر المفعول (ريميفنتانيل)، ومرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب (فيكورونيوم، روكورونيوم).
الفيزيولوجيا المرضية الأساسية لمرض السكري هي السمية الناتجة عن الحمض النووي الريبوزي (RNA) المنتج من تسلسلات النيوكليوتيدات المتكررة الممتدة بشكل غير طبيعي (السمية بوساطة RNA).
الآلية الجزيئية لـ DM1: يؤدي تمدد تكرار CTG في المنطقة غير المترجمة 3’ من جين DMPK إلى إنتاج RNA مكرر CUG (r(CUG)n) الذي يشكل بؤر RNA داخل النواة. تعمل هذه البؤر على عزل وتعطيل بروتينات ربط RNA مثل MBNL1 (Muscleblind-like 1). ونتيجة لذلك، يحدث خلل في التوصيل البديل (splicing) للعديد من الجينات التي ينظمها MBNL1 (مثل قناة الكلوريد ClC-1 ومستقبل الأنسولين). يعتبر خلل توصيل ClC-1 السبب المباشر للتوتر العضلي (myotonia) في العضلات الهيكلية.
الارتباط بالأعراض العينية:
الفرق عن DM2: في DM2، تتشكل بؤر RNA من تسلسل رباعي النيوكليوتيدات مع تمدد CCTG. يحدث إعتام عدسة العين في كل من DM1 وDM2، ولكن في DM2، تكون المضاعفات الجهازية مثل اضطراب التوصيل القلبي والتدهور المعرفي أقل تواتراً وأقل شدة من DM1.
يتم دراسة الأوليغونوكليوتيدات المضادة للاتجاه (ASO) التي تستهدف RNA المتكرر CUG. أظهرت النماذج الحيوانية تحسنًا في التوتر العضلي وتصحيح تشوهات التوصيل. يُتوقع إجراء أبحاث مستقبلية حول تطبيقه على الأعراض العينية.
يتم استكشاف نهج لتحرير منطقة تمدد التكرار CTG مباشرة. لا يزال في مرحلة البحث على مستوى الخلايا والنماذج الحيوانية.
تتضح الأسس الجزيئية المشتركة بين DM1 وFECD. يجري فحص FECD لدى حاملي طفرة DMPK والبحث عن أهداف علاجية مشتركة.
Moshirfar M, Webster CR, Seitz TS, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ocular Features and Clinical Approach to Cataract and Corneal Refractive Surgery in Patients with Myotonic Dystrophy. Clin Ophthalmol. 2022;16:2837-2842. PMID: 36046572. DOI: 10.2147/OPTH.S372633
Winkler NS, Milone M, Martinez-Thompson JM, Raja H, Aleff RA, Patel SV, Fautsch MP, Wieben ED, Baratz KH. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy in Patients With Myotonic Dystrophy, Type 1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):3053-3057. PMID: 30025114. DOI: 10.1167/iovs.17-23160
Mootha VV, Hansen B, Rong Z, Mammen PP, Zhou Z, Xing C, Gong X. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy and RNA Foci in Patients With Myotonic Dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(11):4579-4585. PMID: 28886202. DOI: 10.1167/iovs.17-22350
Pagoulatos D, Kapsala Z, Makri OE, Georgakopoulos CD. Christmas tree cataract and myotonic dystrophy type 1. Eye (Lond). 2018;32(11):1794-1795. PMID: 29988074. DOI: 10.1038/s41433-018-0161-9
Kubo K, Oie Y, Koto R, Nishida N, Kai C, Maeno S, Kubota T, Nakamori M, Takahashi MP, Tsujikawa M, Nishida K. Analysis of Corneal Phenotypes in Japanese Patients With Myotonic Dystrophy Type 1. Cornea. 2025;44(4):427-433. PMID: 39167633. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003679
Kimizuka Y, Kiyosawa M, Tamai M, Takase S. Retinal changes in myotonic dystrophy. Clinical and follow-up evaluation. Retina. 1993;13(2):129-135. PMID: 8337494.
Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-1031. PMID: 11986113. DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6
