Die myotone Dystrophie (DM) ist eine Multisystemerkrankung, die durch Muskelschwund, Muskelschwäche und Myotonie (Muskelsteifheit) gekennzeichnet ist. Sie wird autosomal-dominant vererbt und durch eine Verlängerung von Nukleotidwiederholungen verursacht.
Es gibt hauptsächlich zwei Formen der DM. DM1 (Steinert-Krankheit) wird durch eine Verlängerung der CTG-Wiederholungen im DMPK-Gen auf Chromosom 19 verursacht, während DM2 durch eine Verlängerung der CCTG-Wiederholungen im CNPB-Gen auf Chromosom 3 entsteht.
Epidemiologie: Die Prävalenz der DM wurde in Europa auf etwa 1 von 8.000 Personen geschätzt. Neuere genetische Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Mutationsfrequenz bis zu 1 von 2.760 betragen könnte, sodass die tatsächliche Prävalenz möglicherweise höher ist.
Da die DM eine Multisystemerkrankung ist, werden die Augensymptome als Teil des Gesamtmanagements der Erkrankung behandelt. Der Katarakt ist die häufigste ophthalmologische Komplikation und kann der erste Hinweis auf die Erkrankung sein, bevor systemische Symptome auftreten, was zu einem Augenarztbesuch führt.
Die Symptome umfassen ein breites Spektrum: Muskelschwäche der Skelettmuskulatur, Myotonie, Ptosis, Fazies myopathica, vorzeitiger Haarausfall, kardiale Reizleitungsstörungen, Atemstörungen, Schlafstörungen, endokrine Anomalien und kognitive Beeinträchtigungen. DM1 tritt früher auf und ist schwerer als DM2, wobei kardiale Komplikationen die Haupttodesursache darstellen.
Bei fortgeschrittenem Katarakt wird am häufigsten eine Verschlechterung der Sehschärfe beklagt. Darüber hinaus treten folgende Symptome auf:
Linsenveränderungen
Vogt-Typ: Polychrome, granuläre Trübung der oberflächlichen Kortikalis. Häufig in der oberflächlichen Kortikalis des Pupillarbereichs, gut im Durchlicht zu beobachten. Abgrenzung zu fokalen Trübungen der Alterskatarakt erforderlich.
Fleischer-Typ: Fibröse Trübung der oberflächlichen hinteren Kortikalis. Im Durchlicht als sternförmige Trübung entlang der Y-Naht zu beobachten. Im Verlauf Entwicklung zu einer weißen fibrösen Trübung mit hochgradiger Sehbeeinträchtigung.
Augenanhangsgebilde und vorderer Augenabschnitt
Ptosis: Meist myogen und bilateral. Kann von einer Brauenptosis aufgrund einer Schwäche des Stirnmuskels begleitet sein.
Miosis: Auch nach medikamentöser Mydriasis zeigt sich eine unzureichende Pupillenerweiterung. Ursache ist vermutlich eine Funktionsstörung des Pupillendilatatormuskels.
Niedriger Augeninnendruck: Der durchschnittliche Augeninnendruck von DM-Patienten ist etwa 23% niedriger als bei Gesunden. Eine Ziliarkörperabhebung wird als eine der Ursachen angesehen.
Fuchs-Endotheldystrophie der Hornhaut (FECD): Die Häufigkeit von FECD bei DM1-Patienten wird auf bis zu 46% geschätzt. Es wurde festgestellt, dass die CTG-Repeat-Expansion im DMPK-Gen über RNA-vermittelte Toxizität klinische Symptome der FECD verursachen kann. Dies ist eine wichtige und in den letzten Jahren erkannte ophthalmologische Komplikation.
Pigmentäre Retinopathie: Sie kann ähnliche Befunde wie eine Musterdystrophie mit schmetterlingsförmigen Makulaveränderungen aufweisen. Sowohl bei DM1 als auch bei DM2 ist dies kein konsistenter Befund, und das Erscheinungsbild ist vielfältig.
Augenbewegungsstörungen: Es werden abnorme Sakkadengeschwindigkeiten und Myotonie der äußeren Augenmuskeln beobachtet. Isolierte Augenmuskellähmungen sind relativ selten, es wurden jedoch verschiedene Muster berichtet.
Der Katarakt tritt sowohl bei DM1 als auch bei DM2 relativ früh auf. Insbesondere bei DM2 kann der Katarakt das erste Symptom sein. Die Trübungsmorphologie (Vogt-Typ, Fleischer-Typ) ist charakteristisch und führt häufig zur Entdeckung der systemischen Erkrankung.
DM1 wird durch eine Verlängerung der CTG-Wiederholungssequenz im DMPK-Gen verursacht, DM2 durch eine Verlängerung der CCTG-Wiederholungssequenz im CNPB-Gen. Es handelt sich um eine autosomal-dominante Erbkrankheit mit familiärem Auftreten.
Der genaue Mechanismus der Linsentrübung ist noch nicht vollständig geklärt, aber folgende Faktoren werden diskutiert:
Bezüglich des Zusammenhangs mit FECD wurde gezeigt, dass die CTG-Repeat-Expansion von DMPK, der ursächlichen Mutation von DM1, wahrscheinlich über RNA-vermittelte Toxizität klinische Symptome von FECD verursachen kann. FECD ist auch mit einer CTG-Repeat-Expansion des TCF4-Gens assoziiert, es wird jedoch angenommen, dass sie bei DM-Patienten durch einen anderen Mechanismus entsteht.
Die Diagnose der DM wird hauptsächlich durch eine neurologische Beurteilung gestellt, aber ophthalmologische Befunde sind oft der Ausgangspunkt für die Diagnose.
| Untersuchung | Zweck | Befund |
|---|---|---|
| Spaltlampenmikroskopie | Beurteilung des Katarakts | Bestimmung des Vogt-Typs und Fleischer-Typs |
| Durchleuchtungsmethode | Bestätigung des Trübungsmusters | Sternförmige Trübung entlang der Y-Naht usw. |
| Kornea-Endothelzell-Untersuchung | Beurteilung einer FECD-Beteiligung | Verminderung der Endothelzellzahl |
| Augeninnendruckmessung | Bestätigung eines niedrigen Augeninnendrucks | Bericht über 23% niedrigere Werte im Vergleich zu Gesunden |
Die Trübungsmuster des Katarakts sind charakteristisch. Unter Mydriasis werden mehrfarbige granuläre Trübungen (Vogt-Typ) und hintere kortikale sternförmige Trübungen (Fleischer-Typ) festgestellt. Der parathyreoidale Katarakt zeigt ähnliche Befunde, sodass eine Differenzierung erforderlich ist, die jedoch durch die Kombination der systemischen Befunde möglich ist.
Derzeit gibt es keine krankheitsmodifizierende Therapie für DM. Die Behandlung konzentriert sich auf die symptomatische Therapie der einzelnen Symptome.
Katarakte, die die Sehfunktion beeinträchtigen, werden durch eine Kataraktoperation (Phakoemulsifikation) behandelt. Der Fortschritt ist relativ langsam, aber wenn sich die Fleischer-Trübung verschlimmert, kommt es zu einer Verschlechterung der Sehfunktion, und eine Operation wird erforderlich.
Anästhesiologische Hinweise: DM-Patienten zeigen eine sehr hohe Empfindlichkeit gegenüber der Atemdepression durch Sedativa, Hypnotika und Opioide. Succinylcholin sollte vermieden werden, da es unvorhersehbare Reaktionen hervorrufen kann. Auch Neuromuskuläre-Blockade-Antagonisten (Neostigmin) können die Myotonie verschlimmern. Die Operation sollte möglichst unter Lokalanästhesie (Tropfanästhesie, peribulbäre Anästhesie) durchgeführt werden. Für die Kataraktoperation wurde die Wirksamkeit und Sicherheit der peribulbären Anästhesie mit Ropivacain berichtet.
Wenn Ptosis oder Brauenptosis die Sehfunktion beeinträchtigen, ist eine chirurgische Korrektur indiziert. Eine Schieloperation ist selten indiziert.
Mit Lokalanästhesie kann eine Kataraktoperation auch bei DM-Patienten sicher durchgeführt werden. Allerdings ist die Zusammenarbeit mit einem auf DM spezialisierten Anästhesisten und Internisten wichtig. Bei Bedarf einer Vollnarkose werden flüchtige Anästhetika wie Desfluran oder Sevofluran, das ultrakurz wirkende Opioid Remifentanil und nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien (Vecuronium, Rocuronium) empfohlen.
Die grundlegende Pathophysiologie der DM ist die Toxizität, die durch RNA verursacht wird, die von abnormal verlängerten Nukleotidwiederholungen produziert wird (RNA-vermittelte Toxizität).
Molekularer Mechanismus der DM1: Die CTG-Wiederholungsverlängerung in der 3’-untranslatierten Region des DMPK-Gens führt zur Produktion von CUG-Wiederholungs-RNA (r(CUG)n), die im Zellkern RNA-Foci bildet. Diese RNA-Foci sequestrieren und inaktivieren RNA-bindende Proteine wie MBNL1 (Muscleblind-like 1). Infolgedessen kommt es zu einer abnormalen Prä-mRNA-Spleißung zahlreicher Gene, die von MBNL1 reguliert werden (z. B. ClC-1-Chloridkanal, Insulinrezeptor). Die abnormale Spleißung von ClC-1 ist die direkte Ursache der Skelettmuskelmyotonie.
Zusammenhang mit Augensymptomen:
Unterschied zu DM2: Bei DM2 werden RNA-Foci aus einer 4-Basen-Sequenz mit CCTG-Verlängerung gebildet. Katarakt tritt sowohl bei DM1 als auch bei DM2 auf, jedoch sind systemische Komplikationen wie Herzleitungsstörungen und kognitive Beeinträchtigungen bei DM2 seltener und in der Regel weniger schwerwiegend als bei DM1.
Antisense-Oligonukleotide (ASO), die auf CUG-Wiederholungssequenzen in der RNA abzielen, werden erforscht. In Tiermodellen wurde eine Verbesserung der Myotonie und eine Korrektur von Spleißstörungen gezeigt. Die Anwendung auf Augensymptome wird in zukünftigen Studien erwartet.
Es werden Ansätze erforscht, die CTG-Wiederholungsregion direkt zu editieren. Die Forschung befindet sich auf Zell- und Tiermodell-Ebene.
Die molekularen Gemeinsamkeiten zwischen DM1 und FECD werden zunehmend aufgeklärt. Das Screening auf FECD bei Trägern der DMPK-Mutation und die Suche nach gemeinsamen therapeutischen Zielstrukturen schreiten voran.
Moshirfar M, Webster CR, Seitz TS, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ocular Features and Clinical Approach to Cataract and Corneal Refractive Surgery in Patients with Myotonic Dystrophy. Clin Ophthalmol. 2022;16:2837-2842. PMID: 36046572. DOI: 10.2147/OPTH.S372633
Winkler NS, Milone M, Martinez-Thompson JM, Raja H, Aleff RA, Patel SV, Fautsch MP, Wieben ED, Baratz KH. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy in Patients With Myotonic Dystrophy, Type 1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):3053-3057. PMID: 30025114. DOI: 10.1167/iovs.17-23160
Mootha VV, Hansen B, Rong Z, Mammen PP, Zhou Z, Xing C, Gong X. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy and RNA Foci in Patients With Myotonic Dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(11):4579-4585. PMID: 28886202. DOI: 10.1167/iovs.17-22350
Pagoulatos D, Kapsala Z, Makri OE, Georgakopoulos CD. Christmas tree cataract and myotonic dystrophy type 1. Eye (Lond). 2018;32(11):1794-1795. PMID: 29988074. DOI: 10.1038/s41433-018-0161-9
Kubo K, Oie Y, Koto R, Nishida N, Kai C, Maeno S, Kubota T, Nakamori M, Takahashi MP, Tsujikawa M, Nishida K. Analysis of Corneal Phenotypes in Japanese Patients With Myotonic Dystrophy Type 1. Cornea. 2025;44(4):427-433. PMID: 39167633. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003679
Kimizuka Y, Kiyosawa M, Tamai M, Takase S. Retinal changes in myotonic dystrophy. Clinical and follow-up evaluation. Retina. 1993;13(2):129-135. PMID: 8337494.
Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-1031. PMID: 11986113. DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6
