Chứng loạn dưỡng cơ trương lực (Myotonic dystrophy: DM) là một bệnh đa hệ thống với các triệu chứng chính là teo cơ xương, yếu cơ và co cứng cơ (myotonia). Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và gây ra do sự kéo dài các đoạn lặp nucleotide.
DM có hai loại chính. DM1 (bệnh Steinert) do kéo dài đoạn lặp CTG trên gen DMPK ở nhiễm sắc thể 19, trong khi DM2 do kéo dài đoạn lặp CCTG trên gen CNPB ở nhiễm sắc thể 3.
Dịch tễ học: Tỷ lệ mắc DM ước tính khoảng 1 trên 8.000 người ở châu Âu. Tuy nhiên, các nghiên cứu di truyền gần đây cho thấy tần số đột biến có thể lên tới 1 trên 2.760 người, do đó tỷ lệ mắc thực tế có thể cao hơn.
Vì DM là bệnh đa hệ thống, các triệu chứng về mắt được xử lý như một phần của quản lý toàn bộ bệnh. Đục thủy tinh thể là biến chứng nhãn khoa thường gặp nhất và có thể là triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám mắt trước khi phát hiện các triệu chứng toàn thân.
Các triệu chứng toàn thân bao gồm yếu cơ xương, co cứng cơ, sụp mi, mặt dài, rụng tóc sớm, rối loạn dẫn truyền tim, rối loạn hô hấp, rối loạn giấc ngủ, bất thường nội tiết và suy giảm nhận thức. DM1 khởi phát sớm hơn và nặng hơn DM2, với biến chứng tim là nguyên nhân tử vong chính.
Suy giảm thị lực do đục thủy tinh thể tiến triển là triệu chứng thường được báo cáo nhất. Ngoài ra, có thể gặp các triệu chứng sau.
Dấu hiệu thể thủy tinh
Thể Vogt: Đục dạng hạt đa sắc ở vỏ nông. Thường gặp ở vỏ nông vùng đồng tử, quan sát rõ bằng phương pháp soi đáy mắt ngược. Cần phân biệt với các focal dots của đục thủy tinh thể do tuổi già.
Thể Fleischer: Đục dạng sợi ở vỏ sau nông. Có thể quan sát bằng phương pháp soi đáy mắt ngược dưới dạng đục hình sao lan dọc theo đường khâu chữ Y. Khi tiến triển, trở thành đục dạng sợi trắng và gây rối loạn chức năng thị giác nặng.
Phần phụ nhãn cầu và tiền phòng
Sụp mi: Thường có nguồn gốc cơ và hai bên. Có thể kèm theo sụp lông mày do yếu cơ trán.
Co đồng tử: Biểu hiện giãn đồng tử không đầy đủ ngay cả sau khi dùng thuốc giãn đồng tử. Được cho là do rối loạn chức năng cơ giãn đồng tử.
Nhãn áp thấp: Nhãn áp trung bình ở bệnh nhân DM thấp hơn khoảng 23% so với người khỏe mạnh. Bong thể mi được cho là một trong những nguyên nhân.
Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs (FECD): Tần suất FECD ở bệnh nhân DM1 ước tính lên tới 46%. Sự kéo dài chuỗi lặp CTG trong gen DMPK đã được chứng minh có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng của FECD thông qua độc tính qua trung gian RNA. Đây là một biến chứng nhãn khoa quan trọng và mới được công nhận.
Bệnh võng mạc sắc tố: Có thể biểu hiện các dấu hiệu giống loạn dưỡng dạng hoa văn với thay đổi hoàng điểm hình cánh bướm. Không phải là dấu hiệu nhất quán ở cả DM1 và DM2, và hình thái cũng đa dạng.
Rối loạn vận động nhãn cầu: Có bất thường về tốc độ giật nhãn cầu và co cứng cơ ngoại nhãn. Liệt cơ mắt đơn độc tương đối hiếm, nhưng nhiều dạng khác nhau đã được báo cáo.
Đục thủy tinh thể xuất hiện tương đối sớm ở cả DM1 và DM2. Đặc biệt ở DM2, đục thủy tinh thể có thể là triệu chứng khởi phát đầu tiên. Hình thái đục thủy tinh thể (dạng Vogt và Fleischer) rất đặc trưng và thường là dấu hiệu phát hiện bệnh toàn thân.
DM1 do sự mở rộng trình tự lặp CTG trên gen DMPK, DM2 do sự mở rộng trình tự lặp CCTG trên gen CNPB. Đây là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, có tính chất gia đình.
Cơ chế gây đục thủy tinh thể chưa được hiểu đầy đủ, nhưng các yếu tố sau đây được cho là có liên quan:
Về mối liên quan với FECD, sự mở rộng lặp lại CTG trên DMPK, đột biến gây ra DM1, đã được chứng minh có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng của FECD, có thể thông qua độc tính qua trung gian RNA. FECD cũng liên quan đến sự mở rộng lặp lại CTG trên gen TCF4, nhưng ở bệnh nhân DM được cho là xảy ra qua cơ chế khác.
Chẩn đoán DM chủ yếu dựa trên đánh giá thần kinh cơ, nhưng các phát hiện về mắt thường là manh mối chẩn đoán.
| Xét nghiệm | Mục đích | Kết quả |
|---|---|---|
| Khám đèn khe | Đánh giá đục thủy tinh thể | Xác định loại Vogt hoặc Fleischer |
| Phương pháp soi đèn khe | Xác nhận mô hình đục | Đục hình sao dọc theo đường khâu chữ Y |
| Kiểm tra tế bào nội mô giác mạc | Đánh giá biến chứng FECD | Giảm số lượng tế bào nội mô |
| Đo nhãn áp | Xác nhận nhãn áp thấp | Có báo cáo thấp hơn 23% so với người khỏe mạnh |
Hình thái đục thủy tinh thể là đặc trưng. Dưới giãn đồng tử, quan sát thấy đục dạng hạt đa sắc (loại Vogt) và đục hình sao vỏ sau (loại Fleischer). Đục thủy tinh thể do cận giáp cũng có biểu hiện tương tự nên cần chẩn đoán phân biệt, nhưng có thể xác định qua kết hợp các dấu hiệu toàn thân.
Hiện tại không có liệu pháp điều chỉnh bệnh cho DM. Quản lý tập trung vào điều trị triệu chứng cho từng triệu chứng.
Đục thủy tinh thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác được điều trị bằng phẫu thuật đục thủy tinh thể (phacoemulsification). Tiến triển tương đối chậm, nhưng khi độ đục kiểu Fleischer tiến triển, chức năng thị giác suy giảm và cần phải phẫu thuật.
Lưu ý về gây mê: Bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm với tác dụng ức chế hô hấp của thuốc an thần, thuốc ngủ và opioid. Tránh sử dụng succinylcholine vì có thể gây ra phản ứng không thể dự đoán trước. Thuốc đối kháng thuốc giãn cơ thần kinh cơ (neostigmine) cũng có thể làm trầm trọng thêm chứng rối loạn trương lực cơ. Phẫu thuật nên được thực hiện dưới gây tê tại chỗ (nhỏ mắt hoặc quanh nhãn cầu) nếu có thể. Đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể, đã có báo cáo về hiệu quả và an toàn của gây tê quanh nhãn cầu bằng ropivacaine.
Nếu sụp mí mắt hoặc sụp lông mày ảnh hưởng đến chức năng thị giác, phẫu thuật chỉnh sửa được chỉ định. Phẫu thuật lác mắt hiếm khi được chỉ định.
Sử dụng gây tê tại chỗ, phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể được thực hiện an toàn ngay cả ở bệnh nhân DM. Tuy nhiên, cần phối hợp với bác sĩ gây mê và bác sĩ nội khoa am hiểu về DM. Nếu cần gây mê toàn thân, nên sử dụng các thuốc mê dạng hít như desflurane hoặc sevoflurane, opioid tác dụng cực ngắn (remifentanil), và thuốc giãn cơ không khử cực (vecuronium, rocuronium).
Sinh lý bệnh cơ bản của DM là độc tính qua trung gian RNA, tức là độc tính do RNA được tạo ra từ các trình tự nucleotide lặp lại kéo dài bất thường.
Cơ chế phân tử của DM1: Sự mở rộng lặp lại CTG ở vùng 3’ không dịch mã của gen DMPK tạo ra RNA lặp lại CUG (r(CUG)n) hình thành các ổ RNA trong nhân. Các ổ RNA này cô lập và bất hoạt các protein liên kết RNA như MBNL1 (Muscleblind-like 1). Kết quả là, quá trình nối (splicing) tiền mRNA của nhiều gen do MBNL1 điều hòa (như kênh clo ClC-1, thụ thể insulin) bị bất thường. Sự bất thường nối ClC-1 là nguyên nhân trực tiếp gây ra chứng co cứng cơ (myotonia) ở cơ xương.
Liên quan với triệu chứng mắt:
Khác biệt với DM2: Trong DM2, các ổ RNA được hình thành từ trình tự 4 base với sự mở rộng CCTG. Đục thủy tinh thể xảy ra ở cả DM1 và DM2, nhưng ở DM2, tần suất các biến chứng toàn thân như rối loạn dẫn truyền tim và suy giảm nhận thức thấp hơn và mức độ nghiêm trọng nhẹ hơn so với DM1.
Các oligonucleotide antisense (ASO) nhắm mục tiêu RNA lặp CUG đang được nghiên cứu. Mô hình động vật cho thấy cải thiện chứng myotonia và sửa chữa bất thường ghép nối. Ứng dụng vào triệu chứng mắt được kỳ vọng trong nghiên cứu tương lai.
Các phương pháp chỉnh sửa trực tiếp vùng mở rộng lặp CTG đang được khám phá. Vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu ở cấp độ tế bào và mô hình động vật.
Cơ sở phân tử chung giữa DM1 và FECD đang dần được làm rõ. Việc sàng lọc FECD ở người mang đột biến DMPK và tìm kiếm mục tiêu điều trị chung đang được tiến hành.
Moshirfar M, Webster CR, Seitz TS, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ocular Features and Clinical Approach to Cataract and Corneal Refractive Surgery in Patients with Myotonic Dystrophy. Clin Ophthalmol. 2022;16:2837-2842. PMID: 36046572. DOI: 10.2147/OPTH.S372633
Winkler NS, Milone M, Martinez-Thompson JM, Raja H, Aleff RA, Patel SV, Fautsch MP, Wieben ED, Baratz KH. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy in Patients With Myotonic Dystrophy, Type 1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):3053-3057. PMID: 30025114. DOI: 10.1167/iovs.17-23160
Mootha VV, Hansen B, Rong Z, Mammen PP, Zhou Z, Xing C, Gong X. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy and RNA Foci in Patients With Myotonic Dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(11):4579-4585. PMID: 28886202. DOI: 10.1167/iovs.17-22350
Pagoulatos D, Kapsala Z, Makri OE, Georgakopoulos CD. Christmas tree cataract and myotonic dystrophy type 1. Eye (Lond). 2018;32(11):1794-1795. PMID: 29988074. DOI: 10.1038/s41433-018-0161-9
Kubo K, Oie Y, Koto R, Nishida N, Kai C, Maeno S, Kubota T, Nakamori M, Takahashi MP, Tsujikawa M, Nishida K. Analysis of Corneal Phenotypes in Japanese Patients With Myotonic Dystrophy Type 1. Cornea. 2025;44(4):427-433. PMID: 39167633. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003679
Kimizuka Y, Kiyosawa M, Tamai M, Takase S. Retinal changes in myotonic dystrophy. Clinical and follow-up evaluation. Retina. 1993;13(2):129-135. PMID: 8337494.
Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-1031. PMID: 11986113. DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6
