Phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt đồng thời (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) còn được gọi là Phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt tuần tự ngay lập tức (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS). Trong cùng một lần khám, việc lấy đục thủy tinh thể và đặt thủy tinh thể nhân tạo được thực hiện ở cả hai mắt như các ca phẫu thuật độc lập, thực hiện tuần tự.
Ngược lại, phẫu thuật trong đó ca phẫu thuật mắt thứ hai được thực hiện vào một ngày riêng (vài ngày đến vài tuần đến vài tháng sau) được gọi là Phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt tuần tự trì hoãn (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS)2).
Lịch sử của ISBCS đã lâu đời, với Chan và De la Paz báo cáo ca phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt cùng ngày đầu tiên vào năm 1952. Ở Phần Lan, nó được giới thiệu tích cực từ năm 1996, và hiện tại ở Phần Lan và Thụy Điển, khoảng 40% tổng số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện bằng ISBCS3). Mặt khác, ở Mỹ, tỷ lệ này vẫn dưới 1%, với sự khác biệt lớn giữa các vùng.
Đối tượng của ISBCS là bệnh nhân bị giảm thị lực do đục thủy tinh thể hai mắt. Khi phẫu thuật từng mắt riêng lẻ, tình trạng chênh lệch khúc xạ (anisometropia) xảy ra trong khoảng thời gian giữa phẫu thuật mắt thứ nhất và mắt thứ hai. Chênh lệch khúc xạ trong giai đoạn này có thể gây song thị, mỏi mắt và tăng nguy cơ té ngã. ISBCS loại bỏ giai đoạn này và cho phép phục hồi chức năng thị giác hai mắt sớm 2).
Ở bệnh nhân là ứng viên ISBCS, cần kiểm tra những điều sau:
Các điểm đánh giá chỉ định ISBCS
Xác nhận đục thủy tinh thể hai mắt: Có đục thủy tinh thể ở cả hai mắt cần phẫu thuật
Tình trạng khúc xạ: Nếu có tật khúc xạ cao trước phẫu thuật, tác hại do chênh lệch khúc xạ lớn và lợi ích của ISBCS càng lớn
Tình trạng toàn thân: Bệnh nhân có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân, bệnh nhân muốn tránh gây mê toàn thân nhiều lần
Có biến chứng mắt hay không: Kiểm tra xem có yếu tố nào làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn hoặc Hội chứng Đoạn Trước Nhiễm Độc (TASS) không
Các điểm đánh giá chống chỉ định ISBCS
Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Viêm bờ mi chưa điều trị, nang nhầy túi lệ, đái tháo đường, tình trạng ức chế miễn dịch
Nguy cơ giác mạc: Nguy cơ mất bù giác mạc do loạn dưỡng nội mô, giác mạc hình giọt, v.v.
Giảm độ tin cậy của đo sinh trắc: Chiều dài trục nhãn cầu >26 mm (cận thị nặng), <21 mm (viễn thị nặng), sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ bằng laser
Vấn đề về thể thủy tinh và góc: Bán trật thể thủy tinh, hội chứng giả bong bao, tiền sử glôcôm
Không. Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả thị lực nhìn xa có chỉnh kính (CDVA) giữa ISBCS và DSBCS (mức bằng chứng thấp đến rất thấp) 2). Khi thực hiện dự phòng kháng sinh theo hướng dẫn, không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ biến chứng chính như viêm nội nhãn, bục vết mổ, phù hoàng điểm, phù giác mạc 2).
Dưới đây là các yếu tố nền tảng và nguy cơ chính cần chỉ định ISBCS.
| Nguy cơ/Nền tảng | Lý do chọn ISBCS |
|---|---|
| Bệnh nhân cần gây mê toàn thân | Tránh nguy cơ gây mê toàn thân nhiều lần |
| Suy giảm nhận thức hoặc trí tuệ | Xử lý một lần do khó khăn trong chăm sóc hậu phẫu |
| Vùng xa xôi hoặc hạn chế phương tiện đi lại | Giảm thiểu số lần tái khám |
| Tật khúc xạ cao | Để tránh chênh lệch thị lực sau phẫu thuật |
| Mong muốn đặt thủy tinh thể đa tiêu | Để điều chỉnh hệ thống thị giác của cả hai mắt cùng lúc |
Hội chứng Down (Trisomy 21) xảy ra với tỷ lệ hơn 1 trên 1000 ca sinh, và 60% có vấn đề về mắt 3). Khi tuổi tăng, tỷ lệ kết hợp với đục thủy tinh thể tăng lên. Ở những bệnh nhân này, việc quản lý đường thở khó khăn do nhiều bất thường sọ mặt, cổ ngắn, béo phì và suy giảm nhận thức, dẫn đến nguy cơ cao khi gây mê toàn thân nhiều lần 3). Do đó, họ thường là ứng cử viên cho ISBCS.
Trước khi thực hiện ISBCS, cần có các đánh giá sau:
Đánh giá chức năng thị giác và khúc xạ
Đánh giá biến chứng mắt
Đánh giá tình trạng toàn thân
Cần có sự đồng ý có hiểu biết đầy đủ của bệnh nhân. Giải thích lợi ích, rủi ro và các lựa chọn thay thế (DSBCS) của ISBCS và nhận được sự đồng ý 1).
Các chống chỉ định chính như sau: ① Viêm bờ mi hoặc viêm túi lệ chưa điều trị (nguy cơ viêm nội nhãn), ② Đái tháo đường / tình trạng ức chế miễn dịch (tăng nguy cơ nhiễm trùng), ③ Loạn dưỡng nội mô giác mạc / giác mạc hình giọt (nguy cơ mất bù giác mạc), ④ Độ tin cậy đo sinh trắc thấp (cận thị nặng / viễn thị nặng, sau phẫu thuật khúc xạ), ⑤ Bán trật thể thủy tinh / hội chứng giả bong bao. Nếu xảy ra biến chứng ở phẫu thuật mắt thứ nhất, cần xem xét hủy phẫu thuật mắt thứ hai 2).
Nguyên tắc quan trọng nhất trong thực hiện ISBCS an toàn là “thực hiện phẫu thuật hai mắt như các phẫu thuật hoàn toàn riêng biệt và độc lập” 2). Cụ thể, tuân thủ nghiêm ngặt những điều sau:
Nếu xảy ra biến chứng không mong muốn (như vỡ bao sau) trong khi phẫu thuật mắt thứ nhất, hãy giải quyết biến chứng trước khi tiến hành mắt thứ hai. Trong một số trường hợp, cân nhắc hoãn phẫu thuật mắt thứ hai 2).
Vì cả hai mắt đã được phẫu thuật, không sử dụng băng che mắt. Thay vào đó, hãy bắt đầu nhỏ thuốc kháng sinh mạnh ngay sau phẫu thuật 4).
Có. Bệnh nhân đục thủy tinh thể ở trẻ em, khuyết tật trí tuệ hoặc bệnh toàn thân cần gây mê toàn thân cho tất cả các ca phẫu thuật đục thủy tinh thể 5). Việc gây mê toàn thân nhiều lần tích lũy nguy cơ tim phổi và đường thở. ISBCS cho phép hoàn thành phẫu thuật cả hai mắt trong một lần gây mê toàn thân, mang lại lợi ích lớn cho nhóm bệnh nhân này. Đặc biệt có lợi ở bệnh nhân có đường thở khó như hội chứng Down 3).
Cơ chế của Lợi ích
Lợi ích của ISBCS chủ yếu do các cơ chế sau:
Cơ chế của Rủi ro và Bất lợi
Trong các trường hợp viêm nội nhãn hai mắt sau phẫu thuật do vi phạm quy trình, tác nhân gây bệnh lây truyền sang cả hai mắt khi dụng cụ bị nhiễm bẩn từ phẫu thuật mắt thứ nhất được sử dụng cho mắt thứ hai mà không khử trùng lại 4).
Diễn biến điển hình (từ ca bệnh của Kogawa et al. 2023) 4)
Nữ 75 tuổi, đang điều trị hóa trị cho ung thư phổi (tình trạng ức chế miễn dịch), tiền sử viêm màng bồ đào hai mắt và glôcôm thứ phát. Tại bệnh viện thực hiện ISBCS, cùng một dụng cụ được sử dụng cho cả hai mắt mà không khử trùng lại sau khi tiêm moxifloxacin nội tiền phòng. Sáng hôm sau phẫu thuật, thị lực hai mắt 20/50–20/60, không có dấu hiệu viêm. Chiều cùng ngày, bắt đầu giảm thị lực hai mắt. Hai ngày sau phẫu thuật, ghi nhận xung huyết kết mạc hai mắt, mủ tiền phòng, phù giác mạc, thị lực giảm xuống còn nhận biết ánh sáng, nhãn áp 39–40 mmHg. Cùng ngày, đã tiến hành cắt dịch kính cấp cứu. Sáu tháng sau cắt dịch kính, thị lực hai mắt phục hồi đến 20/30.
Hướng dẫn phẫu thuật đục thủy tinh thể của ESCRS và Hướng dẫn thực hành ưu tiên (PPP) của AAO nêu rõ rằng khi tuân theo các hướng dẫn phẫu thuật được khuyến nghị, ISBCS không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ viêm nội nhãn, hội chứng độc đoạn trước hoặc các biến chứng chính khác so với DSBCS 1)2). Tuy nhiên, do số lượng tuyệt đối các trường hợp viêm nội nhãn rất nhỏ, cần tích lũy thêm dữ liệu để đưa ra kết luận chắc chắn 2).
Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu sử dụng Cơ quan đăng ký AAO IRIS (Intelligent Research in Sight) cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về tỷ lệ viêm nội nhãn sau ISBCS so với DSBCS 1).
Ứng dụng cho trẻ em và người lớn bị suy giảm nhận thức/trí tuệ
Trong một nghiên cứu kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể trên 54 mắt (30 bệnh nhân) của trẻ em mắc bệnh toàn thân hoặc suy giảm nhận thức, thị lực trước phẫu thuật 1,4 logMAR (trung bình) cải thiện lên 1,0 logMAR sau 2 năm, và khoảng 70% phụ huynh báo cáo sự cải thiện về kỹ năng tâm lý vận động của trẻ 5). Ở những bệnh nhân này, nguy cơ gây mê toàn thân lặp lại cao (thiếu dịch vụ gây mê toàn thân là nguyên nhân của 78% sự chậm trễ chuyển tuyến) 5), do đó, việc hoàn thành phẫu thuật cả hai mắt trong một lần gây mê thông qua ISBCS có ý nghĩa lớn.
Ứng dụng với thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu và chỉnh lão thị
Khi đặt thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu (MFIOL) vào cả hai mắt, ISBCS được coi là có lợi vì cho phép bắt đầu thích ứng thần kinh đồng thời ở cả hai mắt.
Hiện tại, các tổ chức sau đã ban hành hướng dẫn cho ISBCS.
