La cirugía bilateral simultánea de cataratas (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) también se denomina comúnmente Cirugía Bilateral Secuencial Inmediata de Cataratas (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS). Es un procedimiento en el que la extracción de cataratas y la inserción de lentes intraoculares se realizan de forma secuencial como cirugías independientes en ambos ojos durante la misma visita.
Por el contrario, realizar la cirugía del segundo ojo en un día diferente (varios días a semanas a meses después) se denomina Cirugía Bilateral Secuencial Retrasada de Cataratas (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS)2).
La historia de la ISBCS es larga; Chan y De la Paz reportaron la primera cirugía bilateral de cataratas el mismo día en 1952. En Finlandia, se ha adoptado activamente desde 1996, y actualmente aproximadamente el 40% de todas las cirugías de cataratas en Finlandia y Suecia se realizan como ISBCS3). En Estados Unidos, sin embargo, sigue siendo menos del 1%, mostrando una variación regional significativa.
La ISBCS está indicada para pacientes con disminución de la agudeza visual debido a cataratas bilaterales. Cuando se opera un ojo a la vez, durante el período entre la cirugía del primer ojo y la del segundo ojo se produce anisometropía. La anisometropía durante este período puede causar visión doble, fatiga ocular y aumento del riesgo de caídas. La ISBCS elimina este período y permite una recuperación temprana de la visión binocular 2).
En los candidatos a ISBCS, se confirma lo siguiente:
Puntos para evaluar la idoneidad de ISBCS
Confirmación de cataratas bilaterales: Presencia de cataratas en ambos ojos con indicación quirúrgica
Estado refractivo: Si hay un error refractivo alto antes de la cirugía, la discapacidad debida a la anisometropía es mayor y el beneficio de la ISBCS es mayor
Estado general: Pacientes con alto riesgo de anestesia general, o que desean evitar la anestesia general repetida
Presencia de complicaciones oculares: Evaluar factores que aumentan el riesgo de endoftalmitis o síndrome tóxico del segmento anterior (TASS)
Puntos para evaluar las contraindicaciones de ISBCS
Factores de riesgo de infección: Blefaritis no tratada, mucocele del saco lagrimal, diabetes, estado de inmunosupresión
Riesgo corneal: Riesgo de descompensación corneal debido a distrofia endotelial, córnea guttata, etc.
Disminución de la fiabilidad de la biometría: Longitud axial >26 mm (miopía alta), <21 mm (hipermetropía alta), después de cirugía refractiva con láser
Problemas del cristalino/ángulo: Subluxación del cristalino, síndrome de pseudoexfoliación, antecedentes de glaucoma
Q¿Es el resultado quirúrgico (recuperación visual) de ISBCS inferior al de DSBCS?
A
No. En cuanto a los resultados de la agudeza visual corregida de lejos (CDVA), no se ha demostrado una diferencia significativa entre ISBCS y DSBCS (nivel de evidencia bajo a muy bajo) 2). Cuando se realiza profilaxis antimicrobiana según las guías, no se observan diferencias significativas en el riesgo de complicaciones mayores como endoftalmitis, dehiscencia de la herida, edema macular y edema corneal2).
El síndrome de Down (trisomía 21) ocurre en más de 1 de cada 1000 nacimientos, y el 60% presenta problemas oftálmicos 3). La tasa de comorbilidad con cataratas aumenta con la edad. En estos pacientes, el manejo de la vía aérea es difícil debido a múltiples anomalías craneofaciales, cuello corto, obesidad y deterioro cognitivo, y el riesgo de múltiples anestesias generales es alto 3). Por lo tanto, a menudo está indicada la ISBCS.
Es esencial obtener un consentimiento informado adecuado del paciente. Explique los beneficios, riesgos y alternativas (DSBCS) de la ISBCS y obtenga el consentimiento 1).
Q¿Cuáles son las contraindicaciones que requieren especial atención antes de realizar ISBCS?
A
Las principales contraindicaciones son las siguientes: ① Blefaritis o dacriocistitis no tratadas (riesgo de endoftalmitis), ② Diabetes o inmunosupresión (mayor riesgo de infección), ③ Distrofia endotelial corneal o cornea guttata (riesgo de descompensación corneal), ④ Fiabilidad reducida de la biometría (miopía/ hipermetropía alta, cirugía refractiva previa), ⑤ Subluxación del cristalino o síndrome de pseudoexfoliación. Si ocurren complicaciones en la cirugía del primer ojo, considere cancelar la del segundo ojo 2).
El principio más importante para la realización segura de ISBCS es “realizar las cirugías de los dos ojos como cirugías separadas completamente independientes” 2). Específicamente, cumpla estrictamente con lo siguiente:
Esterilización completamente separada de los instrumentos: Los instrumentos utilizados en el primer ojo deben esterilizarse en un ciclo completamente separado antes de la cirugía del segundo ojo 2)
Prohibición de compartir medicamentos y dispositivos: No compartir medicamentos, gotas oftálmicas, instrumentos ni bolsas de infusión entre el primer y el segundo ojo 2)
Redesinfección y recubrimiento del paciente: Después de completar el primer ojo, desinfectar nuevamente con povidona yodada al 5-10% durante al menos 3 minutos y aplicar un nuevo campo estéril
Administración de antibióticos intracamerales: Se recomienda firmemente administrar antibióticos intracamerales al final de la cirugía 1)2)
Si ocurre una complicación inesperada (como rotura de la cápsula posterior) durante la cirugía del primer ojo, resuelva la complicación antes de proceder con el segundo ojo. En algunos casos, considere posponer el segundo ojo 2).
Debido a que ambos ojos han sido operados, no se usa parche ocular. En su lugar, inicie tempranamente gotas oftálmicas antibióticas potentes inmediatamente después de la cirugía 4).
Q¿Es la ISBCS particularmente beneficiosa para pacientes pediátricos que requieren anestesia general?
A
Sí. En pacientes con cataratas pediátricas, discapacidad intelectual o enfermedades sistémicas, se requiere anestesia general para todas las cirugías de cataratas 5). La anestesia general repetida acumula riesgos cardiopulmonares y de las vías respiratorias. La ISBCS permite completar la cirugía de ambos ojos bajo una sola anestesia general, lo que proporciona grandes beneficios en este grupo de pacientes. Se considera particularmente beneficiosa en pacientes con vías respiratorias difíciles, como aquellos con síndrome de Down3).
Las ventajas de la ISBCS se deben principalmente a los siguientes mecanismos.
Evitación de la anisometropía: Durante el período entre la cirugía del primer ojo y la del segundo, el paciente experimenta una gran diferencia en el poder refractivo entre ambos ojos (anisometropía). Esta anisometropía dificulta la fusión binocular y aumenta el riesgo de caídas y accidentes. La ISBCS elimina este período 2).
Eficiencia en el uso de recursos médicos: Se reducen el tiempo de uso del quirófano, las visitas del paciente y los costos médicos 2).
Minimización del riesgo de anestesia general: Especialmente en grupos de pacientes que requieren anestesia general, reducir a la mitad el número de sesiones de anestesia puede disminuir los riesgos 2)3).
Mecanismos de las desventajas y riesgos
Endoftalmitis bilateral: Si la endoftalmitis bacteriana ocurre simultáneamente en ambos ojos, en el peor de los casos puede llevar a la ceguera bilateral. Esta es la mayor preocupación de la ISBCS.
Síndrome tóxico del segmento anterior bilateral: Riesgo de inflamación no infecciosa del segmento anterior que ocurre simultáneamente en ambos ojos.
Sorpresa refractiva bilateral: Los errores de biometría ocurren en la misma dirección en ambos ojos, y se pierde la oportunidad de ajustar la potencia del segundo ojo basándose en el resultado del primero.
En casos de endoftalmitis postoperatoria bilateral causada por violaciones del protocolo, los patógenos se transmiten a ambos ojos cuando los instrumentos contaminados durante la cirugía del primer ojo se utilizan para el segundo ojo sin reesterilización 4).
Curso típico (del caso de Kogawa et al. 2023) 4)
Mujer de 75 años, en tratamiento de quimioterapia por cáncer de pulmón (estado de inmunosupresión), con antecedentes de uveítis bilateral y glaucoma secundario. En el hospital donde se realizó ISBCS, después de la administración de moxifloxacino intracameral, se usaron los mismos instrumentos para ambos ojos sin reesterilización. En la mañana del primer día postoperatorio, la agudeza visual era de 20/50 a 20/60 en ambos ojos sin signos inflamatorios. Desde la tarde del mismo día, la agudeza visual disminuyó en ambos ojos. Al segundo día postoperatorio, se observaron inyección conjuntival bilateral, hipopión y edema corneal, la agudeza visual cayó a percepción de luz y la presión intraocular era de 39-40 mmHg. Se realizó vitrectomía de emergencia el mismo día. Seis meses después de la vitrectomía, la agudeza visual se recuperó a 20/30 en ambos ojos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Las Guías de Cataratas de la ESCRS y el Patrón de Práctica Preferido (PPP) de la AAO establecen que, cuando se siguen las guías quirúrgicas recomendadas, ISBCS no muestra diferencias significativas en el riesgo de endoftalmitis, síndrome tóxico del segmento anterior u otras complicaciones mayores en comparación con DSBCS 1)2). Sin embargo, debido a que el número absoluto de endoftalmitis es muy pequeño, se necesita una mayor acumulación de datos para sacar conclusiones definitivas 2).
Un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó el Registro IRIS de la AAO (Intelligent Research in Sight) no encontró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de endoftalmitis postoperatoria después de ISBCS en comparación con DSBCS 1).
Aplicación en niños y adultos con discapacidades cognitivas/intelectuales
En un estudio de resultados de cirugía de cataratas en 54 ojos (30 pacientes) de niños con enfermedades sistémicas o discapacidades cognitivas, la agudeza visual preoperatoria de 1,4 logMAR (media) mejoró a 1,0 logMAR a los 2 años postoperatorios, y aproximadamente el 70% de los padres informaron una mejora en las habilidades psicomotoras de sus hijos 5). En estos pacientes, el riesgo de anestesia general repetida es alto (la falta de servicios de anestesia representó el 78% de las demoras en la derivación) 5), y la capacidad de completar la cirugía bilateral bajo una sola anestesia mediante ISBCS es de gran importancia.
Aplicación en lentes intraoculares multifocales y corrección de la presbicia
Al implantar lentes intraoculares multifocales (MFIOL) en ambos ojos, se considera que ISBCS es ventajoso porque la neuroadaptación puede comenzar simultáneamente en ambos ojos.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
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