La dacriocistitis es una enfermedad inflamatoria causada por la infección de microorganismos patógenos en el saco lagrimal debido a una obstrucción del drenaje lagrimal. Se clasifica ampliamente en dacriocistitis aguda y dacriocistitis crónica.
La dacriocistitis aguda es una condición en la que la inflamación purulenta aguda se extiende desde el saco lagrimal a los tejidos circundantes. Se presenta con dolor intenso, hinchazón y enrojecimiento, y puede progresar a celulitis orbitaria (infección profunda de la órbita). La dacriocistitis crónica es una condición en la que la estenosis u obstrucción del saco lagrimal y el conducto nasolagrimal provoca la acumulación de desechos y moco, con un crecimiento bacteriano anormal. El lagrimeo crónico y la secreción ocular son los síntomas principales.
La dacriocistitis neonatal es una condición en la que se produce una infección secundaria en la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCNL). La dacriolitiasis es una condición en la que se forman cálculos bacterianos en las vías lagrimales, causando canaliculitis y dacriocistitis recurrentes, siendo Actinomyces el organismo causal más común.
La incidencia sintomática de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal es de 30,47 por 100.000 personas-año, y las mujeres (43,06 por 100.000 personas-año) representan aproximadamente 2,4 veces la de los hombres (18,01 por 100.000 personas-año)10).
| Tipo | Fisiopatología | Predisposición | Síntomas principales |
|---|---|---|---|
| Dacriocistitis aguda | Inflamación purulenta aguda del saco lagrimal a los tejidos circundantes | Ancianos, antecedentes de obstrucción del conducto nasolagrimal | Dolor, hinchazón, enrojecimiento |
| Dacriocistitis crónica | Estenosis del saco lagrimal y conducto nasolagrimal → acumulación de secreciones | Mujeres de edad avanzada | Lagrimeo, secreción ocular, reflujo de pus |
| Dacriocistitis neonatal | Obstrucción del conducto nasolagrimal congénita + infección secundaria | Neonato | Hinchazón del saco lagrimal, secreción mucopurulenta |
| Dacriolitiasis | Formación de cálculos bacterianos → obstrucción del conducto lagrimal | Adulto | Epífora, dacriocistitis recurrente |
Síntomas de la dacriocistitis aguda
Epífora y secreción ocular: presentes desde el inicio
Enrojecimiento marcado, hinchazón y dolor en el área del saco lagrimal: el área ligeramente por debajo del canto interno se hincha y es extremadamente sensible al tacto
Progresión a celulitis orbitaria: si la infección se extiende profundamente, puede causar proptosis, limitación de los movimientos oculares y pérdida de visión
Síntomas de la dacriocistitis crónica
Epífora y secreción ocular: Síntomas persistentes a largo plazo
Hinchazón leve alrededor del saco lagrimal: Hinchazón persistente, aunque menos prominente que en la fase aguda
Conjuntivitis crónica refractaria: A menudo se complica con conjuntivitis recurrente
Reflujo purulento desde el punto lagrimal: Al comprimir el saco lagrimal o realizar una prueba de irrigación lagrimal, se observa reflujo de pus desde el punto lagrimal
Dacriocistitis aguda: a menudo se presenta con hinchazón repentina y dolor intenso debajo del canto interno (canto medial). Puede acompañarse de fiebre alta y malestar general.
Dacriocistitis crónica: se presenta principalmente con epífora (lagrimeo excesivo) y secreción ocular (legañas). Los pacientes suelen consultar por “secreción similar a pus al presionar el ojo” o “enrojecimiento ocular recurrente que no se resuelve”.
Dacriocistitis neonatal: se presenta con hinchazón del área del saco lagrimal, secreción ocular mucopurulenta y epífora. Se observa reflujo de pus al irrigar o comprimir el saco lagrimal. Se ha informado que los organismos causantes comunes incluyen Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
Dacriocistitis aguda: enrojecimiento marcado, hinchazón y sensibilidad debajo del canto interno. La piel se siente tensa. Los casos graves pueden progresar a celulitis orbitaria, presentando proptosis y restricción del movimiento ocular.
Dacriocistitis crónica: se palpa una hinchazón leve sobre el saco lagrimal. Se confirma el reflujo de pus desde el punto lagrimal al comprimir el saco lagrimal o realizar una prueba de irrigación lagrimal. El pus drenado se envía para frotis microscópico y cultivo bacteriano para identificar el organismo causante y realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos.
Dacriolitiasis: dacriocistitis y canaliculitis recurrentes. Los cálculos fúngicos se identifican microscópicamente como organismos filamentosos ramificados Gram positivos.
La dacriocistitis aguda a menudo se nota por dolor intenso, hinchazón y enrojecimiento debajo del canto interno. La dacriocistitis crónica se caracteriza por epífora persistente y secreción ocular, con reflujo de pus desde el punto lagrimal al presionar el canto interno. En neonatos, la hinchazón cerca del canto interno y la secreción mucopurulenta son las principales quejas.
La dacriocistitis a menudo ocurre secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal en adultos mayores. El conducto nasolagrimal en las mujeres tiende a ser anatómicamente más estrecho, por lo que es más común en mujeres. La incidencia sintomática de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal es de 30.47 por 100,000 personas-año, siendo las mujeres (43.06 por 100,000 personas-año) aproximadamente 2.4 veces más afectadas que los hombres (18.01 por 100,000 personas-año)10). La incidencia aumenta con la edad, alcanzando su punto máximo a los 70-79 años10). No hay diferencias significativas entre razas (blancos vs. no blancos)10).
Se estima que la dacriocistitis neonatal se desarrolla a partir de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCCNL) en aproximadamente el 2-4% de los casos. La tasa de resolución espontánea de la OCCNL en sí es alta, del 96% a los 12 meses de edad3). Se ha reportado que la tasa de dacriocistitis aguda que complica el dacriocistocele congénito (CDC) alcanza el 15.2-75%6).
Los resultados del tratamiento con sondaje tienden a disminuir con la edad: 80-90% al año, 73-84% a los 2 años, 65-75% a los 3 años y 63% a los 4-5 años5).
Se reporta que los dacriolitos están presentes en el 7.5% de los casos de obstrucción del conducto nasolagrimal2) y son un factor de riesgo para la dacriocistitis aguda.
Inspección, Palpación y Compresión del Saco Lagrimal
Compresión del saco lagrimal (método de Crigler): Comprima el área del saco lagrimal debajo del canto interno y verifique si hay reflujo purulento desde el punto lagrimal. Si se observa reflujo, la dacriocistitis está casi confirmada.
Inspección en fase aguda: Verifique enrojecimiento, hinchazón, calor y sensibilidad sobre el área del saco lagrimal. Si hay proptosis o trastorno de la motilidad ocular, sospeche progresión a celulitis orbitaria.
Irrigación y Examen Lagrimal
Irrigación lagrimal (prueba de permeabilidad del conducto lagrimal): Inyecte solución salina normal a través del punto lagrimal; si hay reflujo de pus, se confirma dacriocistitis. También es útil para identificar el sitio de obstrucción.
Cultivo bacteriano y microscopía de frotis: Use el pus drenado como muestra para la identificación del organismo causante y la prueba de sensibilidad a antibióticos.
Endoscopia lagrimal: Permite la visualización directa de la luz del conducto lagrimal para una evaluación detallada del sitio de obstrucción y las características de la mucosa2).
Estudios de Imagen
Tomografía computarizada (TC): Evalúe la órbita y los senos paranasales para verificar la extensión a celulitis orbitaria.
Dacriocistografía: Se inyecta medio de contraste a través del punto lagrimal para identificar el sitio de obstrucción.
En la dacriocistitis aguda, las bacterias grampositivas son las más frecuentes, siendo Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae los organismos causantes representativos3). En la dacriocistitis crónica, además de bacterias grampositivas como Staphylococcus epidermidis y Corynebacterium spp., también se detectan bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa4). Mientras que en la dacriocistitis aguda predominan las bacterias aerobias, en la dacriocistitis crónica aumenta la proporción de bacterias anaerobias3,4).
| Organismo | Dacriocistitis aguda | Dacriocistitis crónica |
|---|---|---|
| S. aureus | Más frecuente3) | Detectado |
| S. pneumoniae | Frecuente3) | Raro |
| S. epidermidis | Poco frecuente | Frecuente4) |
| Corynebacterium spp. | Detectado | Frecuente4) |
| Pseudomonas spp. | Raro | Detectado4) |
| Bacterias anaerobias | Poco frecuente | En aumento3,4) |
Anatomía del endoscopio lagrimal
Los actinomicetos son los organismos causantes más comunes de la dacriolitiasis, siendo Actinomyces anaerobio la especie representativa. El diagnóstico se puede realizar identificando organismos filamentosos ramificados Gram positivos en la tinción de Gram.
Diferenciación de tumores—no debe pasarse por alto
Incluso con síntomas similares a la dacriocistitis crónica, es importante descartar tumores del saco lagrimal. Especialmente si la masa aumenta rápidamente de tamaño o no responde a la terapia antibiótica, se debe realizar una biopsia durante la DCR o mediante punción diagnóstica.
Se administran antibióticos sistémicos y tópicos para prevenir la propagación de la inflamación. Si el dolor en el área del saco lagrimal es intenso, se realiza punción y drenaje. Después de que la inflamación ceda, se planifica la cirugía definitiva (DCR).
Terapia antibiótica:
Después de que la inflamación ceda, se planifica la dacriocistorrinostomía (DCR) como tratamiento definitivo de la dacriocistitis. El drenaje solo conduce a la recurrencia, por lo que es necesaria la reconstrucción de la vía lagrimal.
La dacriocistitis crónica es difícil de curar solo con antibióticos. El tratamiento definitivo es la reconstrucción de la vía lagrimal, que requiere intubación del conducto lagrimal o dacriocistorrinostomía (DCR). La tasa de reoclusión de la intubación del conducto lagrimal (colocación ciega del tubo) para la dacriocistitis crónica es alta, del 45–80%.
La DCR alcanza una tasa de éxito del 90–99% 2). La tasa de éxito de la intubación del conducto lagrimal bajo dacrioendoscopia (método DEP/SEP) es del 70–87% al año de retirar el tubo 2). La tasa de supervivencia a los 3.000 días después de la retirada del tubo lagrimal es del 64%, lo que indica un riesgo de recurrencia a largo plazo 2). Los factores asociados con la recurrencia incluyen antecedentes de dacriocistitis, larga duración de la enfermedad, larga distancia de obstrucción y sexo masculino 2).
Tanto la DCR externa como la DCR endonasal muestran altas tasas de éxito 4,5). La DCR externa requiere una incisión en la piel pero permite la visualización directa, y se ha informado que tiene una tasa de éxito ligeramente mayor 5). La DCR endonasal (DCR endoscópica transnasal) tiene la ventaja de no requerir incisión en la piel y mejores resultados cosméticos 4).
| Procedimiento | Tasa de éxito | Resultados a largo plazo | Características |
|---|---|---|---|
| DCR (vía externa) | 90–99%2) | Tasa de reoclusión <10% | Estándar de oro |
| DCR (vía endonasal) | 85–95%4) | Casi equivalente a la vía externa | Sin incisión cutánea, cosmético |
| Colocación de tubo bajo endoscopia lagrimal | 70–87% (1 año)2) | 64% a los 3000 días2) | Mínimamente invasivo, procedimiento ambulatorio |
| Intubación ciega con sonda | 20–55% | Tasa de reoclusión 45–80% | Actualmente no recomendado |
Es difícil curar solo con antibióticos. Para una cura radical, se requiere dacriocistorrinostomía (DCR), con una alta tasa de éxito del 90–99%. La sonda lagrimal sola (intubación ciega) tiene una alta tasa de reoclusión del 45–80% y actualmente no se recomienda. La intubación bajo endoscopia lagrimal es mínimamente invasiva, pero la tasa de éxito al año es del 70–87%, no tan alta como la DCR.
La DCR externa es un procedimiento estándar clásico con incisión cutánea y anastomosis bajo visión directa, con una tasa de éxito del 90–99%. La DCR endonasal se realiza bajo endoscopia nasal sin incisión cutánea, con beneficios estéticos, pero algunos informes indican una tasa de éxito ligeramente menor 8,9). En los últimos años, hay informes crecientes de que ambas técnicas muestran resultados comparables dependiendo de la habilidad del cirujano.
Se realizan gotas oftálmicas antibióticas y masaje del saco lagrimal. Si la inflamación o la hinchazón circundante es severa, también se pueden administrar antibióticos sistémicos. Si no se logra mejoría, se realiza sondaje de la vía lagrimal para abrir la obstrucción del conducto nasolagrimal y drenar el pus.
Ejemplo de prescripción:
Dado que la tasa de resolución espontánea de la CNLDO en sí es alta, del 96% a los 12 meses de edad 3), se recomienda observación con gotas oftálmicas antibióticas y masaje del saco lagrimal si no hay dacriocistitis aguda 1). Las gotas oftálmicas antibióticas reducen la secreción ocular y las secreciones mucopurulentas, pero no hay evidencia de que aumenten la tasa de curación, y el uso prolongado conlleva riesgo de bacterias resistentes, por lo que deben usarse solo cuando sea necesario 1).
La tasa de éxito del sondaje disminuye con la edad: 80–90% al año, 73–84% a los 2 años, 65–75% a los 3 años y 63% a los 4–5 años 5). La tasa de curación del sondaje bajo endoscopia lagrimal es alta, del 92.3–100% 1). Para la CNLDO unilateral a los 6–9 meses de edad, se recomienda débilmente el sondaje inmediato ambulatorio (nivel de evidencia C) 1).
El dacriocistocele congénito (CDC) complicado con dacriocistitis aguda es una indicación para tratamiento quirúrgico temprano 6).
Dado que la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal se resuelve espontáneamente en el 96% de los casos a los 12 meses de edad3), el manejo básico es la observación con gotas oftálmicas antibióticas y masaje del saco lagrimal a menos que haya dacriocistitis aguda1). Si no hay mejoría, se realiza sondaje. Cuando la dacriocistitis aguda complica un dacriocistocele congénito, está indicada la intervención quirúrgica temprana6).
El tratamiento básico es la eliminación completa del dacriolito de la vía lagrimal. Dado que se acompaña de dolor inflamatorio, se debe realizar una anestesia local adecuada (anestesia intracanalicular y bloqueo del nervio infratroclear).
Los cálculos del saco lagrimal se encuentran en el 7.5% de los casos de obstrucción del conducto nasolagrimal; 21 de 23 casos pudieron extraerse a través del conducto nasolagrimal, pero 2 casos requirieron DCR debido al gran tamaño2). A menudo, un solo procedimiento es insuficiente y pueden ser necesarios múltiples procedimientos.
La dacriocistitis crónica es un factor de riesgo de endoftalmitis postoperatoria después de cirugías intraoculares como la cirugía de cataratas. Antes de la cirugía intraocular, se debe realizar una evaluación de la vía lagrimal; si se confirma dacriocistitis, es importante normalizar la vía lagrimal con DCR u otros procedimientos antes de la cirugía.
Debido a que la dacriocistitis crónica es un riesgo de endoftalmitis postoperatoria, se debe realizar una evaluación de la vía lagrimal antes de cirugías intraoculares como la cirugía de cataratas. Si se confirma dacriocistitis, primero se debe realizar el tratamiento (p. ej., DCR) y luego la cirugía intraocular. Una vez confirmada la normalización de la vía lagrimal, la cirugía se puede realizar con el manejo de riesgo estándar.
La vía de drenaje lagrimal es: puntos lagrimales superior e inferior → canalículos lagrimales (parte vertical 2 mm + parte horizontal 8 mm) → canalículo común → saco lagrimal (aproximadamente 12 mm de largo) → conducto nasolagrimal (aproximadamente 12 mm de largo) → meato nasal inferior. El saco lagrimal se encuentra en la fosa lagrimal ósea (entre la cresta lagrimal anterior y posterior). En el extremo inferior del conducto nasolagrimal hay una válvula mucosa llamada válvula de Hasner. La apertura incompleta de esta válvula es la causa principal de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCNL)1).
Dacriocistitis aguda: Obstrucción del conducto nasolagrimal → proliferación bacteriana en el saco lagrimal → inflamación purulenta aguda → extensión a tejidos circundantes. Si progresa a celulitis orbitaria, afecta la visión y los movimientos oculares.
Dacriocistitis crónica: Estenosis del sistema lagrimal → acumulación de desechos y secreciones → proliferación de bacterias anaerobias → inflamación crónica. La inflamación crónica persistente provoca engrosamiento y fibrosis de la mucosa del conducto nasolagrimal, creando un círculo vicioso que empeora la obstrucción.
Dacriolitiasis: Actinomyces israelii forma colonias dentro de la luz, creando cálculos. Estos cálculos obstruyen la luz y causan dacriocistitis y canaliculitis. Las bacterias filamentosas ramificadas grampositivas son hallazgos característicos y se pueden identificar mediante tinción de Gram.
Dacriocistitis neonatal: La apertura incompleta de la válvula de Hasner (obstrucción congénita del conducto nasolagrimal) provoca acumulación de secreciones en el saco lagrimal, que luego se infectan secundariamente por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, etc. Los casos con formación temprana de un mucocele del saco lagrimal (dacriocistocele congénito) tienen una tasa particularmente alta de dacriocistitis aguda1,6).
Dacriocistitis aguda: El tratamiento antibiótico adecuado y, si es necesario, la punción y drenaje pueden lograr la resolución de la inflamación, pero el tratamiento definitivo requiere dacriocistorrinostomía (DCR). Dado que la obstrucción del conducto nasolagrimal persiste después de que la inflamación cede, la dacriocistitis aguda puede recurrir si no se trata. Si la inflamación no se controla, puede progresar a absceso perisacular y formación de fístula cutánea.
Dacriocistitis crónica: La tasa de éxito de la DCR es del 90–99%2), y se pueden esperar altas tasas de curación cuando la cirugía se realiza en el momento adecuado. La colocación endoscópica de un tubo transcanalicular es mínimamente invasiva, pero la tasa de supervivencia (permeabilidad) a los 3000 días después de la extracción del tubo es del 64%2), por lo que es importante explicar completamente el riesgo de recurrencia a largo plazo. Los factores de riesgo de recurrencia incluyen antecedentes de dacriocistitis, larga duración de la enfermedad, larga longitud de obstrucción y sexo masculino2). La dacriocistitis crónica es un factor de riesgo de endoftalmitis postoperatoria después de cirugía intraocular, por lo que la evaluación del drenaje lagrimal antes de la cirugía de cataratas es importante.
Dacriocistitis neonatal: La tasa de resolución espontánea de la OCNL es tan alta como del 96% a los 12 meses de edad3). La tasa de curación con sondaje es mayor cuando se realiza a una edad más temprana, y es deseable realizarlo antes del año de edad5). El sondaje endoscópico transcanalicular ha reportado una alta tasa de curación del 92.3–100%1).
Dacriolitiasis: El pronóstico es bueno si se elimina por completo el dacriolito. Sin embargo, a menudo no es posible eliminarlo en un solo procedimiento y pueden ser necesarios múltiples procedimientos.
