Viêm túi lệ (dacryocystitis) là bệnh viêm nhiễm do vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào túi lệ do tắc nghẽn đường dẫn lệ. Bệnh được chia thành viêm túi lệ cấp tính và mãn tính.
Viêm túi lệ cấp tính là tình trạng viêm mủ cấp tính lan từ túi lệ ra các mô xung quanh. Biểu hiện bằng đau dữ dội, sưng, đỏ, và có thể tiến triển thành viêm mô tế bào hốc mắt (nhiễm trùng sâu trong hốc mắt). Viêm túi lệ mãn tính là tình trạng ứ đọng chất thải và chất nhầy do hẹp hoặc tắc túi lệ và ống lệ mũi, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi khuẩn. Triệu chứng chính là chảy nước mắt mãn tính và ghèn mắt.
Viêm túi lệ ở trẻ sơ sinh là tình trạng nhiễm trùng thứ phát trên nền tắc ống lệ mũi bẩm sinh (CNLDO). Bệnh sỏi lệ là tình trạng hình thành sỏi vi khuẩn trong đường dẫn lệ, gây viêm ống lệ và viêm túi lệ tái phát, với vi khuẩn Actinomyces là nguyên nhân phổ biến nhất.
Tỷ lệ mắc tắc ống lệ mũi mắc phải có triệu chứng là 30,47/100.000 người-năm, trong đó nữ (43,06/100.000 người-năm) cao gấp khoảng 2,4 lần nam (18,01/100.000 người-năm)10).
| Thể bệnh | Bệnh sinh | Đối tượng thường gặp | Triệu chứng chính |
|---|---|---|---|
| Viêm túi lệ cấp tính | Viêm mủ cấp tính từ túi lệ lan ra mô xung quanh | Người cao tuổi, tiền sử tắc ống lệ mũi | Đau, sưng, đỏ |
| Viêm túi lệ mãn tính | Hẹp túi lệ và ống lệ mũi → ứ đọng dịch tiết | Phụ nữ lớn tuổi | Chảy nước mắt, ghèn mắt, trào ngược mủ |
| Viêm túi lệ ở trẻ sơ sinh | Tắc ống lệ bẩm sinh + nhiễm trùng thứ phát | Trẻ sơ sinh | Sưng túi lệ, chảy dịch nhầy mủ ở mắt |
| Sỏi lệ | Hình thành sỏi vi khuẩn → tắc ống lệ | Người lớn | Chảy nước mắt, viêm túi lệ tái phát |
Triệu chứng viêm túi lệ cấp tính
Chảy nước mắt và dịch mắt: Xuất hiện từ giai đoạn đầu
Đỏ, sưng và đau rõ rệt ở vùng túi lệ: Sưng ở phía dưới góc trong mắt (khóe mắt) kèm đau dữ dội khi chạm vào
Tiến triển thành viêm mô tế bào hốc mắt: Nếu nhiễm trùng lan đến các mô sâu, có thể gây lồi mắt, rối loạn vận động mắt và giảm thị lực
Triệu chứng của Viêm túi lệ mạn tính
Chảy nước mắt và ghèn mắt: Triệu chứng kéo dài dai dẳng
Sưng nhẹ quanh túi lệ: Sưng dai dẳng nhưng không rõ rệt như giai đoạn cấp
Viêm kết mạc mạn tính kháng trị: Thường kèm theo viêm kết mạc tái phát
Trào ngược mủ từ lỗ lệ: Mủ chảy ra từ lỗ lệ khi ấn vào túi lệ hoặc khi thông nghiệm ống lệ
Trong viêm túi lệ cấp tính, thường xuất hiện sưng đột ngột ở phía dưới góc trong mắt (dưới khóe mắt trong) kèm đau dữ dội. Có thể kèm sốt và mệt mỏi toàn thân.
Trong viêm túi lệ mạn tính, triệu chứng chính là chảy nước mắt (nước mắt không ngừng) và ghèn mắt. Bệnh nhân thường đến khám với lời phàn nàn: “Khi ấn vào mắt thấy ra chất như mủ” hoặc “Mắt đỏ tái đi tái lại không khỏi”.
Trong viêm túi lệ ở trẻ sơ sinh, có biểu hiện sưng vùng túi lệ, ghèn mắt nhầy mủ và chảy nước mắt. Rửa túi lệ hoặc ấn vào túi lệ thấy trào ngược mủ. Các báo cáo cho thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp là tụ cầu vàng và Haemophilus influenzae.
Viêm túi lệ cấp tính: Có ban đỏ rõ rệt, sưng và đau khi ấn ở phía dưới khóe mắt trong. Da căng cứng. Trường hợp nặng có thể tiến triển thành viêm mô tế bào hốc mắt, gây lồi mắt và rối loạn vận động nhãn cầu.
Viêm túi lệ mạn tính: Sờ thấy sưng nhẹ vùng túi lệ. Khi ấn vào túi lệ hoặc thông nghiệm ống lệ, thấy trào ngược mủ từ lỗ lệ. Mủ được gửi đi soi tươi và nuôi cấy vi khuẩn để xác định tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Sỏi lệ: Viêm túi lệ và viêm ống lệ tái phát. Sỏi vi khuẩn được thấy dưới kính hiển vi dưới dạng sợi nấm phân nhánh Gram dương.
Viêm túi lệ cấp thường được phát hiện qua đau dữ dội, sưng và đỏ ở phía dưới góc trong mắt. Viêm túi lệ mạn tính đặc trưng bởi chảy nước mắt và ghèn mắt dai dẳng, và chảy mủ khi ấn vào góc mắt (trào ngược mủ từ lỗ lệ). Ở trẻ sơ sinh, triệu chứng chính là sưng gần góc trong mắt và ghèn mắt nhầy mủ.
Viêm túi lệ thường xảy ra thứ phát ở người cao tuổi bị tắc ống lệ mũi. Ống lệ mũi ở nữ giới có xu hướng hẹp hơn về mặt giải phẫu, do đó bệnh thường gặp ở nữ hơn. Tỷ lệ mắc bệnh có triệu chứng của tắc ống lệ mũi mắc phải là 30,47/100.000 người-năm, ở nữ (43,06/100.000) cao gấp khoảng 2,4 lần nam (18,01/100.000) 10). Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, đạt đỉnh ở độ tuổi 70–79 10). Không có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng tộc (da trắng và không phải da trắng) 10).
Viêm túi lệ sơ sinh được ước tính xảy ra ở khoảng 2–4% các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh (CNLDO) tiến triển thành viêm túi lệ. Tỷ lệ tự khỏi của CNLDO rất cao, đạt 96% ở 12 tháng tuổi 3). Tỷ lệ viêm túi lệ cấp tính trong nang túi lệ bẩm sinh (CDC) được báo cáo là từ 15,2% đến 75% 6).
Kết quả điều trị bằng thăm dò (probing) có xu hướng giảm dần theo tuổi: 80–90% ở 1 tuổi, 73–84% ở 2 tuổi, 65–75% ở 3 tuổi và 63% ở 4–5 tuổi 5).
Sỏi túi lệ được báo cáo xảy ra ở 7,5% các trường hợp tắc ống lệ mũi 2) và là yếu tố nguy cơ gây viêm túi lệ cấp tính.
Quan sát, sờ nắn và ấn túi lệ
Ấn túi lệ (phương pháp Crigler): Ấn vào vùng túi lệ dưới góc trong mắt để kiểm tra sự trào ngược mủ từ lỗ lệ. Nếu có trào ngược, chẩn đoán viêm túi lệ gần như chắc chắn.
Quan sát giai đoạn cấp: Kiểm tra đỏ, sưng, nóng và đau khi ấn ở vùng túi lệ. Nếu có lồi mắt hoặc rối loạn vận động nhãn cầu, nghi ngờ lan rộng thành viêm mô tế bào ổ mắt.
Rửa và kiểm tra ống lệ
Rửa ống lệ (nghiệm pháp thông ống lệ): Tiêm nước muối sinh lý qua lỗ lệ; nếu mủ trào ngược, xác nhận viêm túi lệ. Cũng hữu ích để xác định vị trí tắc.
Nuôi cấy vi khuẩn và soi phết: Sử dụng mủ chảy ra làm mẫu để xác định tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Nội soi ống lệ: Cho phép quan sát trực tiếp lòng ống lệ để đánh giá chi tiết vị trí tắc và đặc điểm niêm mạc 2).
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp CT: Để đánh giá ổ mắt và xoang cạnh mũi, kiểm tra sự lan rộng đến viêm mô tế bào ổ mắt.
Chụp túi lệ: Tiêm chất cản quang qua điểm lệ để xác định vị trí tắc nghẽn
Trong viêm túi lệ cấp tính, vi khuẩn Gram dương là phổ biến nhất, với Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) và Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là các tác nhân điển hình3). Trong viêm túi lệ mạn tính, ngoài vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus epidermidis và Corynebacterium spp., còn phát hiện vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa4). Trong viêm túi lệ cấp tính, vi khuẩn hiếu khí chiếm ưu thế, trong khi ở viêm túi lệ mạn tính, tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí tăng lên3,4).
| Loại vi khuẩn | Viêm túi lệ cấp tính | Viêm túi lệ mạn tính |
|---|---|---|
| S. aureus | Phổ biến nhất3) | Có phát hiện |
| S. pneumoniae | Thường gặp3) | Hiếm |
| S. epidermidis | Ít gặp | Thường gặp4) |
| Corynebacterium spp. | Phát hiện có | Nhiều4) |
| Pseudomonas spp. | Hiếm | Phát hiện có4) |
| Vi khuẩn kỵ khí | Ít | Tăng3,4) |
Giải phẫu nội soi ống lệ
Vi khuẩn gây sỏi lệ phổ biến nhất là xạ khuẩn, với loài đại diện là Actinomyces kỵ khí. Có thể chẩn đoán nếu nhuộm Gram cho thấy sợi nấm phân nhánh Gram dương.
Phân biệt với u — không được bỏ sót
Điều quan trọng là loại trừ u túi lệ ngay cả khi có triệu chứng giống viêm túi lệ mạn tính. Đặc biệt nếu khối phát triển nhanh hoặc không đáp ứng với kháng sinh, cần sinh thiết trong lúc DCR hoặc bằng chọc hút chẩn đoán.
Dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ để ngăn viêm lan rộng. Nếu đau vùng túi lệ dữ dội, tiến hành chọc hút và dẫn lưu mủ. Sau khi hết viêm, lên kế hoạch phẫu thuật triệt căn (DCR).
Điều trị kháng sinh:
Sau khi hết viêm, lên kế hoạch phẫu thuật nối túi lệ-mũi (DCR) như điều trị triệt căn. Chỉ dẫn lưu mủ sẽ tái phát, do đó cần tái tạo đường lệ.
Viêm túi lệ mạn tính khó chữa khỏi chỉ bằng kháng sinh. Điều trị triệt căn là tái tạo đường lệ, cần đặt ống thông lệ hoặc phẫu thuật nối túi lệ-mũi (DCR). Tỷ lệ tắc lại sau đặt ống thông lệ mù cho viêm túi lệ mạn tính cao, 45-80%.
DCR đạt tỷ lệ thành công 90-99% 2). Tỷ lệ thành công của đặt ống thông lệ dưới nội soi (phương pháp DEP/SEP) là 70-87% sau 1 năm rút ống 2). Tỷ lệ sống sót sau 3000 ngày rút ống là 64%, với nguy cơ tái phát dài hạn 2). Các yếu tố liên quan đến tái phát là tiền sử viêm túi lệ, thời gian bệnh kéo dài, khoảng tắc dài và giới tính nam 2).
Cả DCR ngoài và DCR trong đều cho tỷ lệ thành công cao 4,5). DCR ngoài cần rạch da nhưng cho phép quan sát trực tiếp, và có báo cáo xu hướng tỷ lệ thành công cao hơn một chút 5). DCR trong (DCR nội soi qua mũi) có ưu điểm không cần rạch da và thẩm mỹ tốt hơn 4).
| Kỹ thuật phẫu thuật | Tỷ lệ thành công | Kết quả dài hạn | Đặc điểm |
|---|---|---|---|
| DCR (đường ngoài) | 90-99%2) | Tỷ lệ tái tắc dưới 10% | Tiêu chuẩn vàng |
| DCR (đường trong mũi) | 85-95%4) | Gần tương đương đường ngoài | Không cần rạch da, thẩm mỹ |
| Đặt ống nội soi lệ đạo | 70-87% (1 năm)2) | 64% ở 3000 ngày2) | Xâm lấn tối thiểu, thủ thuật ngoại trú |
| Đặt ống mù | 20-55% | Tỷ lệ tái tắc 45-80% | Hiện không được khuyến cáo |
Khó có thể chữa khỏi hoàn toàn chỉ bằng kháng sinh. Để chữa khỏi triệt để, cần phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi (DCR) với tỷ lệ thành công 90-99%. Đặt ống lệ đơn thuần (đặt ống mù) có tỷ lệ tái tắc cao 45-80% và hiện không được khuyến cáo. Đặt ống dưới nội soi lệ đạo là phương pháp xâm lấn tối thiểu nhưng tỷ lệ thành công sau 1 năm là 70-87%, không cao bằng DCR.
Đường ngoài là phẫu thuật tiêu chuẩn cổ điển với rạch da và nối thông dưới tầm nhìn trực tiếp, tỷ lệ thành công 90-99%. Đường trong được thực hiện dưới nội soi mũi, không cần rạch da, tốt hơn về mặt thẩm mỹ, nhưng một số báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công thấp hơn một chút 8,9). Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy cả hai phương pháp đều cho kết quả tương đương tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên.
Thực hiện nhỏ mắt kháng sinh và xoa bóp vùng túi lệ. Nếu viêm hoặc sưng tấy xung quanh nặng, cũng dùng kháng sinh toàn thân. Nếu không cải thiện, tiến hành thông lệ đạo bằng que thăm để mở chỗ tắc của ống lệ mũi và dẫn lưu mủ.
Ví dụ đơn thuốc:
Vì tỷ lệ tự lành của CNLDO rất cao, lên tới 96% ở 12 tháng tuổi 3), nếu không có viêm túi lệ cấp, khuyến cáo theo dõi bằng nhỏ mắt kháng sinh và xoa bóp túi lệ 1). Thuốc nhỏ mắt kháng sinh có tác dụng giảm tiết dịch nhầy mủ, nhưng không có bằng chứng làm tăng tỷ lệ lành, và sử dụng lâu dài có nguy cơ kháng khuẩn, do đó chỉ dùng khi cần thiết 1).
Tỷ lệ thành công của thông lệ đạo giảm dần theo tuổi: 80-90% ở 1 tuổi, 73-84% ở 2 tuổi, 65-75% ở 3 tuổi và 63% ở 4-5 tuổi 5). Tỷ lệ lành của thông lệ đạo dưới nội soi lệ đạo là 92,3-100% 1). Đối với CNLDO một bên ở 6-9 tháng tuổi, thông lệ đạo ngay tại phòng khám được khuyến cáo yếu (bằng chứng C) 1).
Trong trường hợp nang túi lệ bẩm sinh (CDC) có biến chứng viêm túi lệ cấp, cần can thiệp phẫu thuật sớm 6).
Vì tắc ống lệ mũi bẩm sinh tự lành ở 96% trường hợp khi 12 tháng tuổi 3), nên cơ bản là theo dõi bằng thuốc nhỏ mắt kháng sinh và xoa bóp túi lệ nếu không có viêm túi lệ cấp tính 1). Nếu không cải thiện, tiến hành thông dò. Nếu có nang ống lệ mũi bẩm sinh kèm viêm túi lệ cấp tính, chỉ định can thiệp phẫu thuật sớm 6).
Cơ bản điều trị là loại bỏ hoàn toàn sỏi nấm khỏi đường lệ. Vì có đau do viêm, cần gây tê tại chỗ đầy đủ (gây tê trong đường lệ và phong bế thần kinh dưới ròng rọc).
Sỏi túi lệ gặp trong 7,5% trường hợp tắc ống lệ mũi, và 21 trong số 23 trường hợp có thể loại bỏ qua ống lệ mũi, nhưng 2 trường hợp kích thước lớn cần DCR 2). Thường không thể loại bỏ hoàn toàn trong một lần, có thể cần nhiều lần.
Viêm túi lệ mạn tính là nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật nội nhãn (phẫu thuật can thiệp vào bên trong mắt) như phẫu thuật đục thủy tinh thể. Trước phẫu thuật nội nhãn, cần đánh giá đường lệ, và nếu xác nhận viêm túi lệ, cần bình thường hóa đường lệ bằng DCR hoặc phương pháp khác trước phẫu thuật.
Vì viêm túi lệ mạn tính là nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật, nên đánh giá đường lệ trước phẫu thuật nội nhãn như phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nếu xác nhận viêm túi lệ, điều trị trước (ví dụ DCR) sau đó thực hiện phẫu thuật nội nhãn. Sau khi xác nhận đường lệ bình thường hóa, có thể phẫu thuật với quản lý nguy cơ thông thường.
Đường dẫn lưu nước mắt liên tiếp: điểm lệ trên và dưới → tiểu quản lệ (phần đứng 2mm + phần ngang 8mm) → tiểu quản lệ chung → túi lệ (dài khoảng 12mm) → ống lệ mũi (dài khoảng 12mm) → lỗ mũi dưới. Túi lệ nằm trong hố lệ xương (giữa mào lệ trước và mào lệ sau). Ở đầu dưới của ống lệ mũi có một van niêm mạc gọi là van Hasner. Sự không thông hoàn toàn của van Hasner là nguyên nhân chính gây tắc ống lệ mũi bẩm sinh (CNLDO) 1).
Viêm túi lệ cấp tính: Tiến triển theo trình tự: tắc ống lệ mũi → vi khuẩn phát triển trong túi lệ → viêm mủ cấp tính → lan sang các mô xung quanh. Nếu tiến triển thành viêm mô tế bào hốc mắt, sẽ ảnh hưởng đến thị lực và vận động mắt.
Viêm túi lệ mạn tính: Diễn biến qua các giai đoạn: hẹp đường lệ → ứ đọng chất thải và dịch tiết → vi khuẩn kỵ khí phát triển → viêm mạn tính. Viêm mạn tính kéo dài gây dày và xơ hóa niêm mạc ống lệ mũi, làm tắc nghẽn nặng hơn trong một vòng luẩn quẩn.
Sỏi lệ: Vi khuẩn Actinomyces israelii tạo thành các khuẩn lạc trong lòng ống, hình thành sỏi vi khuẩn. Sỏi làm tắc lòng ống và gây viêm túi lệ, viêm tiểu quản lệ. Đặc điểm là các sợi nấm phân nhánh Gram dương, có thể xác nhận bằng nhuộm Gram.
Viêm túi lệ ở trẻ sơ sinh: Xảy ra do van Hasner không mở hoàn toàn (tắc ống lệ mũi bẩm sinh) dẫn đến ứ đọng dịch tiết trong túi lệ, sau đó nhiễm trùng thứ phát bởi tụ cầu vàng, Haemophilus influenzae, v.v. Ở những trường hợp có hình thành nang lệ bẩm sinh sớm, tỷ lệ viêm túi lệ cấp tính đặc biệt cao 1,6).
Viêm túi lệ cấp tính: Dùng kháng sinh thích hợp và chọc hút dẫn lưu khi cần có thể kiểm soát viêm, nhưng để khỏi hoàn toàn cần phẫu thuật tái tạo đường lệ (DCR). Vì tắc ống lệ mũi vẫn tồn tại sau khi chỉ kiểm soát viêm, viêm túi lệ cấp tính sẽ tái phát nếu không được điều trị. Nếu viêm không được kiểm soát, có thể tiến triển thành áp xe quanh túi lệ và hình thành rò da.
Viêm túi lệ mạn tính: Tỷ lệ thành công của DCR là 90-99% 2), và phẫu thuật đúng thời điểm có thể mang lại tỷ lệ khỏi cao. Đặt ống dưới nội soi đường lệ là ít xâm lấn, nhưng tỷ lệ sống (thông suốt) sau 3000 ngày kể từ khi rút ống là 64% 2), vì vậy cần giải thích đầy đủ nguy cơ tái phát lâu dài. Các yếu tố nguy cơ tái phát bao gồm tiền sử viêm túi lệ, thời gian bệnh kéo dài, chiều dài tắc lớn và giới tính nam 2). Viêm túi lệ mạn tính là yếu tố nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật nội nhãn, do đó đánh giá đường lệ trước phẫu thuật đục thủy tinh thể là rất quan trọng.
Viêm túi lệ ở trẻ sơ sinh: Tỷ lệ tự khỏi của CNLDO cao, đạt 96% ở 12 tháng tuổi 3). Tỷ lệ khỏi khi thông lệ đạo cao hơn nếu thực hiện ở độ tuổi nhỏ hơn, nên thực hiện trước 1 tuổi 5). Thông lệ đạo dưới nội soi đường lệ có tỷ lệ khỏi cao 92,3-100% 1).
Sỏi lệ đạo: Tiên lượng tốt nếu loại bỏ hoàn toàn sỏi nấm. Tuy nhiên, thường không thể loại bỏ hết trong một lần điều trị và có thể cần nhiều lần điều trị.
