Phẫu thuật nối túi lệ-mũi (dacryocystorhinostomy: DCR) là phẫu thuật triệt căn cho chảy nước mắt và viêm túi lệ do tắc ống lệ mũi, bằng cách tạo cửa sổ trên xương giữa túi lệ và khoang mũi để tạo đường dẫn lưu nước mắt mới.
Nước mắt tập trung từ điểm lệ trên và dưới qua các tiểu quản vào túi lệ, sau đó được dẫn lưu qua ống lệ mũi vào khoang mũi. Khi đường này bị tắc ở mức ống lệ mũi, nước mắt và chất tiết ứ đọng trong túi lệ, gây chảy nước mắt, ghèn và viêm túi lệ. DCR tạo ra một đường dẫn lưu mới bỏ qua vị trí tắc nghẽn bằng phẫu thuật, mang lại giải pháp triệt căn.
Đối với tắc ống lệ mũi, cũng có phương pháp đặt ống thông lệ, nhưng đây chỉ là thủ thuật làm giãn và duy trì sự thông thoáng tạm thời, tỷ lệ tắc lại sau khi rút ống cao. Ngược lại, DCR tạo ra đường dẫn lưu mới về mặt giải phẫu, do đó triệt căn hơn. Tỷ lệ thành công được báo cáo là 90-99% 2).
DCR có hai phương pháp tiếp cận chính: đường ngoài và đường trong.
Đường ngoài (DCR qua da) là phương pháp cổ điển tiếp cận túi lệ qua đường rạch da ở góc trong của mắt (khóe mắt). Có thể thao tác dưới tầm nhìn trực tiếp và tạo cửa sổ xương lớn, do đó tỷ lệ thành công cao. Tuy nhiên, do cần rạch da nên có thể để lại sẹo da sau phẫu thuật.
Đường trong (DCR nội soi) là phương pháp xâm lấn tối thiểu tiếp cận thành bên của túi lệ từ phía hốc mũi dưới nội soi mũi. Không cần rạch da nên ưu điểm về thẩm mỹ, nhưng cửa sổ xương thường nhỏ hơn và một số báo cáo cho thấy kết quả hơi kém hơn3, 4).
Đây là phẫu thuật mở một cửa sổ trên xương giữa túi lệ và mũi để tạo đường dẫn lưu nước mắt mới. Đây là phương pháp điều trị triệt để cho chảy nước mắt và viêm túi lệ do tắc ống lệ mũi, với tỷ lệ thành công 90-99%. Có hai phương pháp: đường ngoài rạch da và đường trong tiếp cận từ trong mũi. Khác với đặt ống thông lệ đạo, phẫu thuật này tạo ra một đường dẫn lưu giải phẫu mới nên có tính triệt để cao.
Viêm túi lệ là bệnh viêm nhiễm do nhiễm khuẩn trong túi lệ do tắc nghẽn đường dẫn lệ, được chia thành cấp tính và mạn tính.
| Phân loại | Triệu chứng chính | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Viêm túi lệ cấp tính | Đỏ, sưng, đau vùng túi lệ, chảy nước mắt, ghèn mắt | Lên kế hoạch DCR sau khi hết viêm. Chú ý tiến triển thành viêm mô tế bào ổ mắt |
| Viêm túi lệ mạn tính | Chảy nước mắt, ghèn mắt, trào mủ khi ấn túi lệ | Khó khỏi chỉ với kháng sinh. Cần DCR để điều trị triệt để |
Viêm túi lệ cấp tính là tình trạng viêm mủ cấp tính lan từ túi lệ đến các mô xung quanh. Các triệu chứng chính là đỏ, sưng và đau dữ dội ở góc trong của mắt (hơi dưới khóe mắt trong), kèm theo đau dữ dội khi chạm vào. Có thể kèm theo sốt cao và mệt mỏi toàn thân. Trong trường hợp nặng, có thể tiến triển thành viêm mô tế bào hốc mắt (nhiễm trùng sâu trong hốc mắt), gây lồi mắt, rối loạn vận động mắt và giảm thị lực.
Trong giai đoạn cấp tính, sử dụng kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ để giảm viêm, sau đó lên kế hoạch phẫu thuật DCR sau khi viêm đã giảm.
Viêm túi lệ mạn tính là tình trạng tích tụ chất thải và chất nhầy do hẹp hoặc tắc nghẽn túi lệ và ống lệ mũi, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi khuẩn. Các triệu chứng chính là chảy nước mắt dai dẳng và ghèn mắt. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách ấn vào túi lệ hoặc xét nghiệm bơm rửa ống lệ, thấy mủ trào ngược từ điểm lệ.
Nếu có viêm kết mạc mạn tính kháng trị tái phát, hãy xem xét khả năng viêm túi lệ mạn tính là nguyên nhân tiềm ẩn.
Hầu hết các trường hợp tắc ống lệ mũi là vô căn (liên quan đến tuổi tác), nhưng nhiễm trùng, chấn thương, bệnh xoang, xạ trị và thuốc (bao gồm thuốc nhỏ mắt) có thể là yếu tố khởi phát. Vị trí tắc nghẽn phổ biến nhất là lối vào của ống lệ mũi.
Vi khuẩn gây viêm túi lệ phổ biến nhất là Staphylococcus aureus, tiếp theo là Corynebacterium spp. và Streptococcus pneumoniae 7, 8).
Tắc ống lệ mũi mắc phải thường gặp hơn ở phụ nữ lớn tuổi, và người ta cho rằng sự hẹp về mặt giải phẫu của ống lệ mũi góp phần vào ưu thế nữ giới 2).
Viêm túi lệ mạn tính khó chữa khỏi hoàn toàn chỉ bằng kháng sinh, và loại bỏ tắc nghẽn đường lệ là phương pháp điều trị triệt để. Các biến chứng của viêm túi lệ mạn tính bao gồm loét giác mạc và viêm nội nhãn sau phẫu thuật nội nhãn. Để giảm nguy cơ nhiễm trùng trong phẫu thuật nội nhãn, điều quan trọng là phải chữa khỏi viêm túi lệ trước khi phẫu thuật.
Tỷ lệ thành công của đặt ống thông lệ (đặt ống dưới nội soi đường lệ) là 70-87% sau một năm rút ống, với nguy cơ tái phát lâu dài còn tồn tại 1). Mặt khác, DCR có tỷ lệ chữa khỏi cao và cho kết quả lâu dài tốt hơn so với đặt ống thông lệ, do đó là lựa chọn đầu tiên để điều trị viêm túi lệ mạn tính.
Đánh giá chi tiết tình trạng đường lệ trước phẫu thuật.
Xét nghiệm ép túi lệ (phương pháp Crigler) được thực hiện bằng cách ấn vào túi lệ ở dưới góc trong mắt để kiểm tra trào ngược mủ/nhầy từ điểm lệ. Nếu có trào ngược, gần như chắc chắn là viêm túi lệ.
Xét nghiệm thông rửa lệ đạo được thực hiện bằng cách tiêm nước muối sinh lý từ điểm lệ và đánh giá tình trạng thông rửa cũng như tính chất trào ngược (mủ, nhầy, nước mắt). Nếu không thông và có trào ngược mủ, có thể chẩn đoán viêm túi lệ kèm tắc ống lệ mũi.
Nội soi lệ đạo được thực hiện bằng cách đưa ống nội soi từ điểm lệ để quan sát trực tiếp lòng ống lệ nhỏ, túi lệ và ống lệ mũi. Có thể đánh giá chi tiết tình trạng giãn túi lệ, dấu hiệu viêm và vị trí tắc, hữu ích cho việc hiểu rõ bệnh lý trước phẫu thuật1).
Chụp CT trước phẫu thuật kiểm tra hình dạng hốc mắt, hố túi lệ, khoang mũi và sự hiện diện của viêm xoang. Biết trước độ rộng của hố túi lệ nơi sẽ tạo cửa sổ xương, vị trí vách ngăn mũi, polyp mũi… trước phẫu thuật giúp lập kế hoạch phẫu thuật an toàn.
Chỉ định chính là có triệu chứng chảy nước mắt và tiết dịch mắt kéo dài nhiều năm kèm mong muốn phẫu thuật của bệnh nhân. Trong viêm túi lệ cấp tính, trước tiên rạch và dẫn lưu mủ, dùng kháng sinh tĩnh mạch hoặc uống để giảm viêm, sau đó lập kế hoạch phẫu thuật khi viêm đã giảm. Phẫu thuật khi còn viêm cấp tính không được khuyến cáo do tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng.
Viêm túi lệ mạn tính không nên tiếp tục dùng kháng sinh một cách tùy tiện, mà cần tích cực xem xét phẫu thuật triệt căn DCR.
Phân biệt giữa đặt ống thông và DCR, đặt ống thông lệ đạo (dưới nội soi lệ đạo) có ưu điểm là ít xâm lấn và có thể thực hiện ngoại trú, được lựa chọn dựa trên tình trạng toàn thân và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Tuy nhiên, DCR vượt trội hơn về tính triệt căn.
Nếu thực hiện phẫu thuật nội nhãn khi có viêm túi lệ mạn tính, có nguy cơ vi khuẩn từ túi lệ xâm nhập vào mắt gây viêm nội nhãn. Nếu bạn có kế hoạch phẫu thuật nội nhãn như phẫu thuật đục thủy tinh thể, khuyến cáo chữa lành viêm túi lệ trước bằng DCR. Sau khi xác nhận lệ đạo đã bình thường hóa, có thể thực hiện phẫu thuật nội nhãn với quản lý rủi ro thông thường.
| Bước | Kỹ thuật | Điểm mấu chốt |
|---|---|---|
| 1. Gây mê | Gây mê toàn thân (có thể gây tê tại chỗ) | Chuẩn bị cho nguy cơ máu chảy xuống thanh quản khi chảy máu |
| 2. Xử lý trong mũi trước phẫu thuật | Hỗn hợp 1:1 Bosmin® và Xylocaine® 2% | Cần thiết để giảm thiểu chảy máu |
| 3. Rạch da | Rạch dọc theo mào lệ trước (dùng dao tròn) | Từ bờ trên gân góc trong đến lỗ vào ống lệ mũi |
| 4. Tạo cửa sổ xương | Cửa sổ xương khoảng 1×1 cm ở hố túi lệ | Đục và búa hoặc khoan điện |
| 5. Khâu vạt niêm mạc | Rạch hình chữ H → khâu hai vạt | Kỹ thuật không tạo vạt cũng không khác biệt nhiều về kết quả |
| 6. Đặt stent | Đặt ống + pod + Beskitin® | Rút: Beskitin 1 tuần, pod 1 tháng, ống 2 tháng |
Gây mê toàn thân là cơ bản. Gây mê toàn thân với đặt nội khí quản được khuyến cáo về mặt an toàn, vì chảy máu nhiều có thể chảy vào thanh quản, hoặc bệnh nhân có thể trở nên kích động do rung động khi tạo cửa sổ xương. Phẫu thuật có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với gây mê toàn thân.
Trộn Bosmin® (adrenaline) và Xylocaine® 2% (lidocaine) theo tỷ lệ 1:1, thấm vào gạc, sau đó đưa và nhét vào niêm mạc mũi tại vị trí tạo cửa sổ xương bằng kẹp tai mũi họng. Chuẩn bị nội soi mũi trước phẫu thuật đầy đủ là cần thiết để giảm thiểu chảy máu từ niêm mạc mũi trong khi phẫu thuật, và là bước quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Vẽ đường rạch da dọc theo mào lệ trước, từ bờ trên của dây chằng góc trong đến lỗ vào ống lệ mũi, sau đó rạch da bằng dao mổ lưỡi cong. Xác định vị trí rạch chính xác rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến việc tiếp cận cửa sổ xương và mức độ lộ rõ của sẹo sau phẫu thuật.
Mở một cửa sổ xương khoảng 1×1 cm ở hố túi lệ (chỗ lõm xương giữa mào lệ trước và sau). Có thể sử dụng đục phẳng hoặc đục tròn kết hợp với búa, hoặc khoan điện. Kích thước cửa sổ xương liên quan trực tiếp đến sự thành công của DCR, do đó nên tạo càng lớn càng tốt.
Rạch hình chữ H được thực hiện trên túi lệ và niêm mạc mũi để tạo các vạt niêm mạc khâu. Về nguyên tắc, khâu hai vạt trước và sau (hai vạt niêm mạc). Tuy nhiên, đã có báo cáo rằng không có sự khác biệt lớn về kết quả phẫu thuật ngay cả ở các phương pháp cắt bỏ niêm mạc mũi và túi lệ càng nhiều càng tốt mà không tạo vạt.
Đặt ống silicon và miếng silicon dùng cho bong võng mạc vào cửa sổ xương. Sử dụng Beshikitin® (vật liệu cầm máu từ kitin) hữu ích để duy trì không gian cửa sổ xương và cầm máu. Đầu cephalic của miếng silicon được khâu vào gân góc trong.
| Vật liệu | Thời điểm rút | Ghi chú |
|---|---|---|
| Beshikitin® | 1 tuần sau phẫu thuật | Để duy trì không gian cửa sổ xương và cầm máu |
| Miếng silicon | 1 tháng sau phẫu thuật | Rút qua mũi |
| Ống silicon | 2 tháng sau phẫu thuật | Rút từ giữa các điểm lệ |
Phương pháp ngoài mũi (DCR qua da)
Đường tiếp cận: Rạch da từ góc trong mắt
Kích thước cửa sổ xương: Khoảng 1×1 cm (có thể tạo lớn)
Tỷ lệ tái tắc: Dưới 10%, kết quả ổn định
Thẩm mỹ: Có thể để lại sẹo da
Chỉ định: Tắc ống lệ mũi tiêu chuẩn, các trường hợp có giải phẫu mũi phức tạp
Phương pháp trong mũi (DCR nội soi)
Đường tiếp cận: Dưới nội soi mũi, từ phía mũi
Kích thước cửa sổ xương: Có xu hướng nhỏ hơn một chút so với phương pháp ngoài mũi
Tỷ lệ tái tắc: Một số báo cáo cho thấy kết quả kém hơn một chút 3, 4)
Thẩm mỹ: Không cần rạch da, không sẹo
Chỉ định: Các trường hợp coi trọng thẩm mỹ, các trường hợp khó thực hiện phương pháp ngoài mũi
Phương pháp trong mũi là kỹ thuật tiếp cận thành bên của túi lệ từ phía mũi bằng nội soi mũi. Không cần rạch da, ưu điểm về thẩm mỹ. Thách thức là cửa sổ xương có xu hướng nhỏ hơn so với phương pháp ngoài mũi, và một số báo cáo cho thấy kết quả kém hơn một chút 4), nhưng ngày càng có nhiều báo cáo rằng với sự thành thạo của phẫu thuật viên, có thể đạt được kết quả tương đương với phương pháp ngoài mũi 3). Sự ra đời của dụng cụ điện (DCR nội soi có hỗ trợ điện) đã cải thiện độ chính xác của việc cắt xương dưới nội soi 5).
Đối với viêm túi lệ cấp tính, trước tiên tiến hành rạch và dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) để giảm viêm. Sau khi viêm đã được kiểm soát, lên kế hoạch và thực hiện DCR. Tránh DCR trong giai đoạn viêm cấp vì tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng.
Đường ngoài mũi cho phép tạo cửa sổ xương lớn và cho kết quả ổn định với tỷ lệ tắc lại dưới 10%. Đường trong mũi không để lại sẹo da, ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhưng cửa sổ xương nhỏ hơn một chút và một số báo cáo cho thấy kết quả kém hơn 3, 4). Việc lựa chọn dựa trên xem xét toàn diện cấu trúc mũi, sự hiện diện của viêm xoang, mong muốn thẩm mỹ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Trong những năm gần đây, kết quả của đường trong mũi cũng được cải thiện nhờ tiến bộ kỹ thuật nội soi.
Sau phẫu thuật, kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng sinh và kháng sinh đường uống để phòng ngừa nhiễm trùng. Hướng dẫn bệnh nhân tránh kích ứng niêm mạc mũi. Stent được rút dần tại phòng khám theo lịch trình (Besikitin® 1 tuần, pod silicone 1 tháng, ống silicone 2 tháng).
Sau khi rút ống, tiến hành kiểm tra tưới rửa đường lệ định kỳ để xác nhận tình trạng thông thoáng của cửa sổ xương.
Chảy máu có thể xảy ra trong hoặc sau phẫu thuật. Chảy máu niêm mạc mũi trong mổ có thể được giảm thiểu bằng xử lý mũi trước phẫu thuật (Bosmin® + Xylocaine®). Nếu chảy máu mũi sau phẫu thuật, tiến hành ép cầm máu.
Tắc lại được báo cáo ở đường ngoài mũi với tỷ lệ dưới 10%. Nguyên nhân chính là hình thành mô hạt, co rút sẹo và thu hẹp cửa sổ xương. Trong một số trường hợp, dùng steroid tại chỗ có thể hiệu quả trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật 10).
Sẹo da là biến chứng đặc trưng của đường ngoài mũi, có thể để lại sẹo đường thẳng ở góc trong mắt. Có thể làm sẹo bớt lộ rõ bằng khâu da thích hợp và chăm sóc sau phẫu thuật. Đường trong mũi không gây sẹo da.
Tổn thương ống lệ hiếm khi xảy ra trong quá trình rạch da hoặc thao tác dụng cụ. Nếu ống lệ bị tổn thương, có thể cần phẫu thuật sửa chữa.
Viêm màng não cực kỳ hiếm gặp nếu tổn thương màng cứng não trong quá trình tạo cửa sổ xương.
Biến chứng do viêm túi lệ mạn tính không được điều trị: Nếu phẫu thuật nội nhãn (như phẫu thuật đục thủy tinh thể) được thực hiện trên bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính, nguy cơ viêm nội nhãn và loét giác mạc tăng lên. Chữa lành viêm túi lệ trước đó bằng DCR là chìa khóa để nâng cao an toàn phẫu thuật nội nhãn.
Tỷ lệ tái tắc nghẽn ở đường mổ ngoài thấp, dưới 10%. Nguyên nhân chính gây tái tắc là hình thành mô hạt hoặc co rút sẹo quanh cửa sổ xương. Đặt stent sau phẫu thuật (ống 2 tháng, pod 1 tháng) và theo dõi thích hợp rất quan trọng để ngăn ngừa tái tắc. Nếu tái tắc, cân nhắc phẫu thuật lại (DCR chỉnh sửa) hoặc thủ thuật nội soi đường lệ.
Đường dẫn lưu nước mắt đi qua: điểm lệ trên và dưới → tiểu quản lệ (phần đứng 2 mm, phần ngang 8 mm) → tiểu quản chung → túi lệ (dài khoảng 12 mm) → ống lệ mũi (dài khoảng 12 mm) → lỗ mũi dưới. Túi lệ nằm trong hố túi lệ (giữa mào lệ trước và sau), và trong DCR, xương của hố túi lệ được loại bỏ để tạo đường nối với khoang mũi.
Tắc ống lệ mũi thường nhất do sẹo hóa và hẹp lòng ống do viêm mạn tính niêm mạc. Vị trí tắc thường gặp nhất là lỗ vào ống lệ mũi, và teo niêm mạc cùng xơ hóa liên quan đến tuổi tác được cho là yếu tố khởi phát chính.
Khi tắc xảy ra, nước mắt và chất tiết tích tụ trong túi lệ ở phía gần chỗ tắc. Vi khuẩn như tụ cầu vàng và Corynebacterium phát triển bất thường, gây viêm túi lệ. Nếu viêm mạn tính kéo dài, niêm mạc túi lệ dày lên và xơ hóa tiến triển, làm nặng thêm tình trạng tắc trong một vòng luẩn quẩn.
DCR bắc cầu ống lệ mũi bị tắc và tạo đường dẫn lưu trực tiếp giữa túi lệ và khoang mũi. Đường nối niêm mạc qua cửa sổ xương hình thành đường dẫn lưu mới. Kích thước cửa sổ xương càng lớn thì nguy cơ tái tắc càng thấp, do đó khả năng tạo cửa sổ xương lớn hơn ở đường mổ ngoài liên quan trực tiếp đến tỷ lệ thành công cao.
Bôi tại chỗ mitomycin C (MMC) trong phẫu thuật để ngăn ngừa tái tắc có khả năng làm giảm hình thành sẹo quanh cửa sổ xương bằng cách ức chế tăng sinh nguyên bào sợi. Các tổng quan hệ thống chưa xác định được hiệu quả có ý nghĩa thống kê ở nhóm MMC 10), và việc sử dụng tiêu chuẩn hiện tại còn hạn chế.
Việc đưa vào sử dụng dụng cụ điện (DCR nội soi mũi có trợ lực) và sử dụng microdebrider để xử lý niêm mạc chính xác đã cải thiện kích thước cửa sổ xương trong phương pháp nội mũi, và cải thiện kết quả đã được báo cáo 5). Trong các RCT so sánh trực tiếp kết quả của phương pháp ngoại soi và DCR nội soi, dữ liệu tích lũy cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công ban đầu 6).
Tắc ống lệ mũi do chấn thương và do điều trị có cơ chế bệnh sinh khác với tắc nghẽn do tuổi tác, nguyên nhân chính là tắc nghẽn do gãy xương hoặc sẹo sau phẫu thuật. Trong những trường hợp này, việc cắt bỏ xương rộng hơn và đánh giá tình trạng niêm mạc mũi là rất quan trọng.
CDCR (Phẫu thuật nối kết mạc - túi lệ - mũi) là một lựa chọn cho các trường hợp tắc ống lệ (tắc ống lệ + viêm túi lệ), trong đó ống Jones (ống thủy tinh) được đặt từ cùng đồ kết mạc vào khoang mũi để đảm bảo đường dẫn lưu nước mắt 1).
Di chuyển túi lệ (Phẫu thuật nối kết mạc - túi lệ) là một thủ thuật mới trong đó túi lệ được xoay về phía trước và nối với cùng đồ kết mạc, như được mô tả trong tài liệu tham khảo 9).
